1、摘要在環(huán)境保護稅開征背景下， 本文就環(huán)境保護費改稅對企業(yè)的 技術(shù)創(chuàng)新投入問題進行了分析， 從環(huán)境保護費改稅的現(xiàn)狀， 以及環(huán)境 保護費改稅對于企業(yè)和環(huán)境保護等方面的影響進行討論， 進而促進企 業(yè)進行創(chuàng)新技術(shù)投資，減少污染，以達到環(huán)境保護的目的。關(guān)鍵詞費改稅 ;排污費;環(huán)境保護稅 ;企業(yè)創(chuàng)新隨著經(jīng)濟高速發(fā)展， 國民生活水平不斷提高，人們對良好環(huán)境質(zhì)量訴求日益增長。但是在現(xiàn)如今客觀現(xiàn)實中， 我國生態(tài)環(huán)境日漸惡化， 環(huán)境保護與 經(jīng)濟社會發(fā)展不協(xié)調(diào)，我國于 2018年 1月 1日采取廢除排污費的手 段，實施我國第一部推進生態(tài)文明建設(shè)的單行稅法 環(huán)境保護稅法， 促使高污染、 高耗能企業(yè)主動轉(zhuǎn)變產(chǎn)能方式以及

2、升級綠色技術(shù)， 從而 為其調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、改變發(fā)展方式打下良好基礎(chǔ)。1 環(huán)境保護費改稅現(xiàn)狀 11 環(huán)境保護稅法。 環(huán)境保護稅，在廣義上講，是指有利于控制污染、保護環(huán)境的一 類稅收的總稱； 從狹義上講， 是指對環(huán)境污染型產(chǎn)品和直接導致環(huán)境 損害的行為征收的一種稅 1 。發(fā)達國家在 20 世紀 60年代末 70 年代初，紛紛進行環(huán)保稅立法， 正式開征環(huán)境保護稅， 形成了相對比較成熟的環(huán)境經(jīng)濟政策體系 1 。2016年 12月，中華人民共和國環(huán)境保護稅法以下簡稱環(huán) 境保護稅法 出臺，標志著我國在推進綠色發(fā)展和生態(tài)文明建設(shè)方面 取得了實質(zhì)性突破 1 。環(huán)境保護稅法 規(guī)定直接向環(huán)境排放應稅污染物的企事業(yè)單

3、位 和其他經(jīng)營者作為納稅人， 對環(huán)保稅法所附環(huán)保稅稅目稅額表和應稅污染物和當量值表中規(guī)定的污染物進行征稅，根據(jù)現(xiàn)行排污費計費辦法和收費標準，遵從從價為主，從量為輔的原則，設(shè)置環(huán) 保稅的計稅依據(jù)以及稅額標準。12 環(huán)境保護費改稅的差異。環(huán)境保護稅的開征， 雖然依照稅負平移的原則， 實現(xiàn)排污費制度向環(huán)境保護稅制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)移，但是兩者之間還存在一些差別 2 。第一，環(huán)境保護稅在排污費原有的稅收減免基礎(chǔ)上又增加了一檔 企業(yè)減排的稅收減免檔次。根據(jù)環(huán)境保護稅法 規(guī)定納稅人排放應稅大氣污染物或者水污 染物的濃度值低于國家和地方規(guī)定的污染物排放標準 30 的，減按 75 征收環(huán)保稅。納稅人排放應稅大氣污染物或

4、者水污染物的濃度值低于國家和地方規(guī)定的污染物排放標準 50 的，減按 50 征收環(huán)保稅。該規(guī)定有利于企業(yè)享受更多優(yōu)惠， 從而鼓勵企業(yè)降低污染物排放， 保護環(huán)境。第二，環(huán)境保護稅有利于提高納稅人遵從度， 增強企業(yè)降低污染、 減少排放的意識。環(huán)保稅是以企業(yè)為納稅人，由環(huán)保稅制度完全替代排污費制度， 但是在征收過程中，遵循整體稅負不增加的原則。又因為稅負平移標準高于排污費標準， 開征環(huán)境保護稅將在一定 程度上給企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營帶來一定壓力， 在公平的競爭市場中， 使得 企業(yè)加速轉(zhuǎn)型升級。第三，環(huán)境保護稅有利于構(gòu)建綠色稅制體系， 使稅收調(diào)控作用發(fā) 揮更為顯著， 進而形成有效的稅收約束機制， 以提高社會公

5、眾的環(huán)境 保護意識，促進生態(tài)文明和綠色的發(fā)展。雖然我國排污費已經(jīng)開征 40 余年，但是由于排污費制度存在執(zhí) 法剛性不足， 地方政府干預等問題， 使得這種非稅收入在環(huán)境治理方 面還有所欠缺。以立法的形式以及憑借法的強制性等特質(zhì)所征收的稅收在一定 程度上彌補了排污費制度的缺陷，進而推進了環(huán)境保護發(fā)展。第四，環(huán)境保護稅體現(xiàn)了國家對環(huán)保型企業(yè)的傾向性。政策性法規(guī)對行業(yè)的影響并不是實行就能立刻看到效果， 而是在 一定的時間內(nèi)使得企業(yè)的成本投入以及流向等方面受到影響， 從而對 行業(yè)產(chǎn)生持續(xù)且長遠的影響。企業(yè)應必須具備發(fā)展意識，積極應對問題，加大科技創(chuàng)新力度， 通過使用具有環(huán)保特質(zhì)的材料提高資源的使用效率，

6、 真正意義上去保 護環(huán)境。13 環(huán)境治理現(xiàn)狀。排污費制度已經(jīng)實行 30 多年，但從我國整體來看，雖然國家每 年都投入了大量資金去治理，但是環(huán)境污染問題還是很嚴重。由此看來，排污費制度在治理現(xiàn)行環(huán)境污染狀況下還存在很多問 題，從而為環(huán)境保護稅的開征奠定了基礎(chǔ)。由數(shù)據(jù)表 1 可以看出，工業(yè)污染治理所占工業(yè)生產(chǎn)總值比值幾乎 趨近于平緩， 但工業(yè)污染治理所占環(huán)境污染治理比值卻年年增加， 在2016年其占比竟高達 80 以上，表明工業(yè)污染已經(jīng)成為環(huán)境治理重要 著力點。再根據(jù)國家稅務總局 15 日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，今年第二季度環(huán)境 保護稅納稅人申報入庫 522億元，較第一季度增長 76 億元，環(huán)比增 長 1

7、73 。上半年，環(huán)保稅納稅人申報入庫 968 億元，與去年同期同口徑排 污費相比，增收 175 億元，增長 2213 。對于污染治理投入少、治理不規(guī)范的企業(yè)。 這類企業(yè)由于治理不規(guī)范， 通常污染物排放量較大， 排放濃度高 4 。如果不加強污染治理投入、減少排放量、降低排放濃度，這類企 業(yè)很難享受到減排優(yōu)惠，且稅收的法律剛性使其難以逃避足額繳稅 4 。長遠角度來看，企業(yè)成本會逐年加大，收入減少。 長此以往，這樣的發(fā)展趨勢會在一定程度上阻礙企業(yè)長遠發(fā)展。 由上述總結(jié)，企業(yè)要想少繳稅，就要進行技術(shù)創(chuàng)新，進而減少污 染，降低生產(chǎn)成本，實現(xiàn)利益最大化，進而起到保護環(huán)境的目的。2 環(huán)境保護稅對企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新

8、的影響機理由于稅收存在稅收效應 和替代效應。根據(jù)其中替代效應可知政府對企業(yè)的征稅行為使得企業(yè)生產(chǎn)經(jīng) 營活動的機會成本發(fā)生變化， 從而企業(yè)會放棄某些經(jīng)濟活動而轉(zhuǎn)向其 他經(jīng)濟活動。環(huán)境保護稅政策的實行對企業(yè)產(chǎn)生的作用是通過對環(huán)境保護稅 所規(guī)定收取的污染型產(chǎn)品征稅從而使得企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營成本產(chǎn)生變化， 進而影響到企業(yè)的利潤總額， 促使企業(yè)調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)， 讓征稅產(chǎn)品轉(zhuǎn) 向低稅或無稅產(chǎn)品， 也即令環(huán)境友好型產(chǎn)品的產(chǎn)出量占比總產(chǎn)出量相 較于污染型產(chǎn)品的產(chǎn)出量占比總產(chǎn)出量要高。本文假設(shè)某企業(yè)的所有生產(chǎn)要素固定， 企業(yè)只生產(chǎn)非污染品以及 污染品這兩類產(chǎn)品。1 代表的是企業(yè)在還沒有征稅的生產(chǎn)均衡點。由圖 1 可以看

9、出，在均衡點上生產(chǎn)可能曲線和無差異曲線 1 相切， 均衡產(chǎn)量則是 2 所代表產(chǎn)量與 2* 所代表產(chǎn)量的總收益量，表現(xiàn)出此 時該企業(yè)所具備的最大獲利能力。當政府開始對 1 征收環(huán)境保護稅之后， 生產(chǎn)均衡點移動到新的均 衡點 2 位置，此時最優(yōu)化產(chǎn)量組合數(shù) 1 所代表產(chǎn)量和 1*所代表產(chǎn)量， 可以從圖中清晰的看出 2*產(chǎn)量有效提升， 2 產(chǎn)量也有所下降， 體現(xiàn)出 政府征收環(huán)境保護稅之后， 企業(yè)開始將生產(chǎn)要素轉(zhuǎn)向 2 產(chǎn)品，也即說 非污染品 2 明顯代替了一定量的 1 產(chǎn)品。通過上述分析得出， 環(huán)境保護稅的開征明顯地促使污染企業(yè)加大 創(chuàng)新力度，減輕環(huán)境污染，推動企業(yè)研究、開發(fā)和投入使用環(huán)保技術(shù)， 進

10、而促進調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。如果企業(yè)再生產(chǎn)污染型產(chǎn)品， 那么投入成本會變大， 使得獲利變 少，企業(yè)為了使獲利能力最大化，就應該減少此類產(chǎn)品的產(chǎn)量，或者 是應用新技術(shù)降低污染，實現(xiàn)清潔生產(chǎn)。從行業(yè)角度分析， 環(huán)境保護稅的開征， 使得一般企業(yè)的投入成本 的增加幅度遠低于高污染型的企業(yè)， 使得高污染型企業(yè)的綜合獲利能 力減弱，進而引發(fā)高污染型企業(yè)的競爭力在市場份額中急劇下降以至 于逐漸被淘汰的問題。而且環(huán)境稅開征之后， 政府對于環(huán)保型生產(chǎn)企業(yè)的傾向性更明顯， 積極為這類企業(yè)提供稅收減免等優(yōu)惠政策， 這種激勵機制會增強其競 爭力以及實現(xiàn)綜合獲利能力的最大化， 從而促進調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)， 推進 環(huán)境友好型行業(yè)的發(fā)展

11、。3 環(huán)境保護稅對企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的影響效果高鳳勤認為，稅收是國 家進行宏觀調(diào)控的主要工具之一，是市場經(jīng)濟運行的主要參數(shù) 5 。稅收的變動影響著各個經(jīng)濟利益主體的行為選擇 5 。 企業(yè)是市場經(jīng)濟資源配置的主體， 政府對企業(yè)課稅減少了企業(yè)的 既得利益，改變了企業(yè)的生產(chǎn)、投資、籌資等各個方面，影響了企業(yè) 利益相關(guān)者的行為選擇 5 。隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展， 對企業(yè)課稅帶來的經(jīng)濟影響和社會影響日 益深遠和復雜， 深入研究企業(yè)稅收的資源配置與制度安排效應， 為政 府提供企業(yè)稅制優(yōu)化的微觀基礎(chǔ)， 成為當前探討企業(yè)稅制改革的重要 命題 5 。對于傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)， 征收環(huán)境保護稅使得其負外部影響得以改善， 可 以有效的改

12、善環(huán)境質(zhì)量。當然在環(huán)境保護稅征收的這個過程中， 也可能給傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的競爭 力等問題帶來不利影響。環(huán)境保護稅征收的稅收收入與企業(yè)在經(jīng)營過程造成的污染相掛污染程度越高，征收的環(huán)境保護稅便越多 6 。對企業(yè)的污染行為征稅之后， 會使得高污染， 高能耗企業(yè)投入成 本變高，降低了投資者的收益能力， 投資和消費的相對價格發(fā)生變化， 消費相對于投資變得廉價， 投資者會選擇用消費去替代投資， 從而降 低了總投資量。因為環(huán)境保護稅法比排污費多了一檔稅收減免優(yōu)惠檔次， 企業(yè)若 采取積極措施去應對，在發(fā)展上調(diào)整戰(zhàn)略，從長遠角度來看，會在一 定程度促進這類企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新， 反之，可能會面臨淘汰或者轉(zhuǎn)型等問 題?；谏鲜龇?/p>

13、析， 環(huán)境保護稅開征之后， 使得多排污染物的企業(yè)多 繳納，少排污染物的企業(yè)少繳納稅款， 在一定時間內(nèi)可能會在一定程 度上沖擊某些產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。但是長遠來看，環(huán)境保護稅的開征會促使投資者去投資低稅領(lǐng)域 或者免稅行業(yè)，從而在一定程度上促進了環(huán)保型產(chǎn)業(yè)以及高新技術(shù)產(chǎn) 業(yè)的發(fā)展，同時響應了國家政策號召。盡管環(huán)境保護稅的實行對總投資量的影響還是未知的， 但可以肯 定的是，開征環(huán)境保護稅， 定然會使投資傾向于環(huán)保型行業(yè)領(lǐng)域，促 使我國升級優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。4 結(jié)語環(huán)境保護費改稅為環(huán)境保護提供了更為充足的資金支持， 減輕了政府環(huán)境污染治理的壓力， 同時給企業(yè)帶來了轉(zhuǎn)型的壓力， 使 得傳統(tǒng)的高能耗、高污染企業(yè)面臨被

14、淘汰或者進行轉(zhuǎn)型的局勢費改稅讓原本的被動型環(huán)保轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有铜h(huán)保， 是一個雙贏的局 面。同時環(huán)保稅開征在立法層面、 監(jiān)管、執(zhí)行等方面都還存在很多問 題，仍然值得進行研究。參考文獻 1 黃玉林 , 張亮,周志波 , 等我國環(huán)境保護稅的實施演 化、困境與完善 西部論壇 ,2018,2822 徐安琪我國環(huán)境稅政策實施 效應的研究 安徽財經(jīng)大學 ,20173 昆明市環(huán)保局二季度環(huán)保稅收 入比一季度增長 172018-08-162710135,2018-11-074 龍鳳, 楊琦 佳 , 葛察忠 , 等環(huán)境保護稅對企業(yè)經(jīng)濟負擔的影響分析 環(huán)境保護,20181 5 高鳳勤企業(yè)稅收效應研究 西南財經(jīng)大學 ,2

15、0076 李 璐我國環(huán)境保護稅的征收對企業(yè)的影響 納稅,201814 作者謝曉夢劉 媛單位安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pne

16、umonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、 風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科

17、都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的

18、肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診

19、斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染

20、曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺

21、炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺

22、炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性

23、菌 CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕

24、，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼

25、吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸

26、道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對

27、進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染

28、。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)， 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（