1、神經(jīng)內科教學查房病例 教學層次：規(guī)培生 專業(yè)：神經(jīng)內科上課人數(shù)：6-10 地點：神經(jīng)內科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內科|查房時間: 7.201主查人：汪進丁 職稱：副主任醫(yī)師查房題目：腦神經(jīng)炎 2參加人員:缺席人員:查房日的:向神經(jīng)炎診斷及治療查房重點:向神經(jīng)炎診斷及治療查房過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等）1.實習醫(yī)師匯報病史記錄： 病例介紹：1.患者，男，56歲，司機，因“突發(fā)口角歪斜 1天”于2016年7月18日入院； 2.患者自訴緣于 2016年7月18日突然出現(xiàn)口角向右歪斜，左側額紋減少，眼瞼閉合 欠佳，無耳鳴，無聽力下降，無味覺改變，無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙， 無偏癱

2、，無復視，無頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀。無胸悶心慌，無胸痛及呼吸困難。為求 治療遂來我院，門診擬“面神經(jīng)炎”收入我科住院?；颊咦园l(fā)病以來精神可，食納可， 大小便正常，體重無明顯改變。3 .既往體健。否認高血壓、糖尿病病史；4 .查體：體溫：36.5 C,脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmH g神 志清楚，言語清晰。左側額紋變淺，左眼閉合欠佳，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,對光反射存在，眼球運動正常，無眼震，無復視，示齒口角右斜，左側鼻唇溝變淺， 味覺無明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯 干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖

3、骨中線內側0.5cm,未觸及震顫，心界不大，心率84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音及病理性雜音。腹平坦，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)有明顯叩擊痛，移 動性濁音陰性。四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+）,病理反射未引出，跟膝脛試驗（-）,指鼻試驗陰性，左側顏面部痛觸覺稍減退。入院診斷：面神經(jīng)炎5 .主治教學查房醫(yī)師查房內容：（1）查問補充病史、重點體檢:2 .患者，中年男性，因“突發(fā)口角歪斜 1天”入院。3 .起病急、病程短，無耳后疼痛、泡疹等；4 .追問補充病史，昨日開車并在車內開空調1天，發(fā)病有誘因。5 .查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，言語清晰。左側額

4、紋變淺，左眼閉合欠佳，雙 側瞳孔正常，示齒口角右斜，左側鼻唇溝變淺，味覺無明顯改變，咽反射存在，伸舌 居中，頸無抵抗。蹙眉、皺眉、閉眼，鼓鰥、露齒、吹口哨等動作左側不能。6 .輔檢：CT示未見明顯異常。血生化：葡萄糖 :7.53 mmol/L、甘油三脂299 mmol/L、 總膽固醇:5.29 mmol/L 、低密度脂蛋白膽固醇 :3.73 mmol/L ;凝血及血常規(guī)未見明顯 異常。糖化血紅蛋白 7.8%, 2小時餐后葡萄糖:14.75 mmol/L;瞬目反射：左側面神經(jīng) 周圍性損害。6.診斷增加：糖尿病、高脂血癥提問內容及相應實習醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問題的記錄：一、面神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為

5、病側面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴大、鼻唇溝平坦、口角下垂。在微笑或露齒動作時，口角下墜及面部歪斜更為明顯。病側不能作皺額、蹙眉、閉目、 鼓氣和嗽嘴等動作。鼓腮和吹口哨時，因患側口唇不能閉合而漏氣。進食時，食物殘 渣常滯留于病側的齒頰間隙內，并常有口水自該側淌下。由于淚點隨下瞼外翻，使淚 液不能按正常引流而外溢。面神經(jīng)去引起的面癱絕大多數(shù)為一側性，且右側多見，多數(shù)患者往往于清晨洗臉、漱口時突然發(fā)現(xiàn)一側面頰動作不靈、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味覺障礙，聽覺過敏等。外傷引起的周圍性面神經(jīng)炎可分為早發(fā)性（損傷后立即出現(xiàn)面癱）和遲發(fā)性（傷后57天出現(xiàn)面癱）兩種。依據(jù)傷后面癱發(fā)生的遲早、程度

6、，電興奮和肌電圖檢查，可評估 面神經(jīng)損傷的程度以判斷預后。二、檢查5.靜止檢查(1)莖乳突檢查莖乳突是否疼痛或一側潁部、面部是否疼痛。(2)額部 檢查額部皮膚皺紋是否相同、變淺或消失，眉目外側是否對稱、下垂。(3)眼 檢查眼裂的大小，兩側是否對稱、變小或變大，上眼瞼是否下垂，下眼瞼是 否外翻，眼瞼是否抽搐、腫脹，眼結膜是否充血，是否有流淚、干澀、酸、脹的癥狀。(4)耳 檢查是否有耳鳴、耳悶、聽力下降或過敏。(5)面頰 檢查鼻唇溝是否變淺、消失或加深。面頰部是否對稱、 平坦、增厚或抽搐。面部是否感覺發(fā)緊、僵硬、麻木或萎縮。(6) 口 檢查口角是否對稱、下垂、上提或抽搐；口唇是否腫脹，人中是否偏斜

7、。(7)舌檢查味覺是否受累。7.運動檢查(1)抬眉運動 檢查額枕肌運動功能。重度患者額部平坦， 皺紋一般消失或明顯變淺，眉目外側明顯下垂。(2)皺眉 檢查皺眉肌是否能運動，兩側眉運動幅度是否一致。(3)閉眼 閉眼時應注意患側的口角有無提口角運動，患側能否閉嚴，及閉合的程度。(4)聳鼻 觀察壓鼻肌是否有皺紋，兩側上唇運動幅度是否相同。(5)示齒 注意觀察兩側口角運動幅度，口裂是否變形，上下牙齒暴露的數(shù)目及高度。(6)努嘴 注意觀察口角兩側至人中的距離是否相同，努嘴的形狀是否對稱。(7)鼓腮主要檢查口輪匝肌的運動功能。三、面神經(jīng)炎的合并癥及并發(fā)癥6 .合并癥：糖尿病、高血壓、免疫功能低下7 .并發(fā)

8、癥：一般預后良好，通常于起病 12周后開始恢復，23月內痊愈。約85%病例可完全恢 復,不留后遺癥。但 6個月以上未見恢復者則預后較差，有的可遺有面肌痙攣或面肌 抽描前者表現(xiàn)為病側鼻唇溝的加深，口角被拉向病側，眼裂變小，易將健側誤為病 側；后者病側面肌不自主抽動，緊張時癥狀更明顯，嚴重時可影響正常工作。少數(shù)病 側還可出現(xiàn)鱷淚征，即進食時病側眼流淚，可能為面神經(jīng)修復過程中神經(jīng)纖維再生時， 誤入鄰近功能不同的神經(jīng)鞘通路中所致。肌電圖檢查及面神經(jīng)傳導功能測定對判斷面神經(jīng)受損的程度及其可能恢復的程度，有相當價值，可在起病兩周后進行檢查。四、診斷、鑒別診斷1、貝爾麻痹（BELL）臨床表現(xiàn)多有受涼或吹風史

9、，突發(fā)單側面癱，程度可有不同，雙側受累者罕見。耳周可有疼痛，乳突部可有壓痛，并伴患側舌前2/3味覺減退，鏡骨肌反射消失，大部分患者于發(fā)病 1周內停止發(fā)展，710日后開始恢復， 少數(shù)患者恢復較晚， 此類患者 常不能達到完全功能恢復，且常伴有聯(lián)動，或面肌抽搐。急性期治療主要采用改善微循環(huán)及皮質激素類藥物，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥。潑尼松用量開始每日30-50mg ,1周后每3日遞減5mg。完全性面癱超過 2個月，肌電圖無早期恢復征象，神經(jīng)興奮性試驗雙側相差超過3.5mA,或神經(jīng)電圖示 90%纖維變性為手術減壓指征。2、耳部帶狀皰疹 （Ramsay-Hunt綜合征）本病認為是由于水痘一一帶狀皰疹病毒感染所致

10、的腦神經(jīng)炎，可侵犯多個神經(jīng)節(jié)，包括面神經(jīng)膝神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、位聽神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)節(jié)，神 經(jīng)本身也可受累。臨床常表現(xiàn)多神經(jīng)受累，可先有病毒感染先驅癥狀，患側耳痛，耳 廓、外耳道及鼓膜表面出現(xiàn)皰疹，面癱常較重，并可有耳鳴、聽力減退及眩暈，聽力 檢查呈感音神經(jīng)性聾，并可有自發(fā)跟震、惡心、嘔吐等前庭刺激癥狀，面神經(jīng)損害定 位檢查，多示有淚腺分泌障礙。3、急慢性中耳炎急性中耳炎繼發(fā)面癱多見于兒童，病變位置常位于卵圓窗上方面神經(jīng)骨管裂隙處 或在匙狀突。慢性中耳炎伴膽脂瘤可腐蝕面神經(jīng)骨管而致面癱，常見部位為鼓室段和 膝狀部，也可見于乳突段。面神經(jīng)損害定位檢查，可出現(xiàn)淚液減少或消失的現(xiàn)象（面

11、神經(jīng)損害在膝狀神經(jīng)節(jié)或節(jié)上段時），及味覺障礙（病變發(fā)生在面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)至分出鼓索神經(jīng)之間的一段 ）。4、創(chuàng)傷性面神經(jīng)麻痹耳部手術損傷：可見于各型中耳乳突手術，由于手術技術及顯微外科的進展，發(fā) 生率已明顯下降，關鍵問題在于手術者必須熟悉面神經(jīng)在顆骨內的走行徑路及外科標 志。手術并發(fā)面神經(jīng)麻痹可能因術中直接損傷致成，損傷程度、部位及預后也因之各 異，最常見損傷部位在面神經(jīng)鼓室段，其次為錐段，再次為垂直段。頸骨骨折所致面 神經(jīng)損傷：并發(fā)于縱行骨折者發(fā)生率為10%15%,可為即刻或延遲發(fā)生，損傷可發(fā)生于迷路段、膝神經(jīng)節(jié)近端、鼓室段，或乳突段，常為暫時性不全麻痹，少數(shù)可發(fā)生神 經(jīng)被切斷。橫行骨折面癱

12、發(fā)生率為30%35%,多為即刻完全性面神經(jīng)被撕裂或切斷,多發(fā)生于迷路段或鼓室段。五、面神經(jīng)炎的治療8,非手術治療原則：促進局部炎癥、水腫及早消退，并促進神經(jīng)功能的恢復。(1)對于面神經(jīng)炎引起的周圍性面神經(jīng)麻痹,如為病毒感染可用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質激素、B族維生素等藥物。(2)保護暴露的角膜及預防結膜炎，可用眼罩，滴眼藥水、眼藥膏等；(3)按摩，患者自己對鏡子用手按摩面癱面肌，每日數(shù)次，每次 510分鐘。(4)物理療法，常用的有超短波、低中頻電療、激光、藥物導入等。(5)針灸治療。9,手術治療在保守治療3個月后面神經(jīng)麻痹仍未恢復,測定面神經(jīng)傳導速度及面肌肌電圖檢查均無反應即電位活動者，可采用外科手術治療。10.合并癥的治療。六、面神經(jīng)炎的病因引起面神經(jīng)炎的病因有多種，臨床上根據(jù)損害發(fā)生部位可分為中樞性面神經(jīng)炎和周圍 性面神經(jīng)炎兩種。中樞性面神經(jīng)炎病變位于