1、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、 輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康 狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前 用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表 淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行 粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨 酶和總膽紅素）、腎

2、功能（血清肌酊和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1 .對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管 理。2 .對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3 .進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和 自救等健康指導(dǎo)。4 .告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。三、服務(wù)流程預(yù)約：轄區(qū)郵5 歲及以上 常住居民四、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi) 容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信

3、息 變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健 康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康 管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)五、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X 100%。（二）健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)X100%。六、附件老年人生活自理能力評估表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中 5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分

4、匯總后，03分者為可自理;48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將獨立完成一需要協(xié)助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動要協(xié)助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪獨立完成一需要協(xié)助，在完全需要幫子、鞋子等活動適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)助評分00完成部分穿衣35(4)如廁：小便、大便等活動及自控評分/、需協(xié)助，可自控0

5、偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具1經(jīng)常失禁，在 很多提示和協(xié) 助下尚能如廁 或使用便具5完全失禁， 完全需要幫 助10(5)活動：站立、室內(nèi) 行走、上下樓梯、戶外 活動評分獨立完成所有活動0借助較小的 外力或輔助裝置能完成 站立、行走、 上下樓梯等1借助較大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下樓梯5臥床不起，活動完全需要幫助10總評分老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。(一)中醫(yī)體質(zhì)辨識。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前 33項問題 采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)

6、辨識，并將辨識結(jié)果告知服務(wù)對象。(二)中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、 運動保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)三、服務(wù)流程前約轄 區(qū)內(nèi)85 歲及以 上常住 居民=相據(jù)老年 大中醫(yī)藥 健康管理 服務(wù)記錄 表前33 項問題采 集信息， 并進(jìn)行評 分*,根據(jù)體質(zhì)判苣標(biāo)修迸希體質(zhì)辨語進(jìn)行有針對川 性的中醫(yī)藥,， 保健指導(dǎo)： .情志倜攝取 ,飲食調(diào)養(yǎng)“ 起居調(diào)攝 .運動保健一 .穴位保健J平才咻質(zhì)+J四、服務(wù)要求（一）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢病管理 及日常診療時間。（二）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中

7、心（站）應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化 手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。（三）開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過老年人中醫(yī)藥知 識和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng) 為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓(xùn)能夠提供 上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。（四）服務(wù)機構(gòu)要加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握 轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。（五）服務(wù)機構(gòu)要加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服 務(wù)。（六）每次服務(wù)后要及時、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率

8、=接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X 100%。（二）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率=抽查填寫完整的中醫(yī)藥 健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表X 100%。六、附件1.老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表2.體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表附件2老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名：編號：口-rn口口口口請根據(jù)年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本不/從 來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時問）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時問）總是（非常/每天）（1）您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345（2）您容易疲之嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點

9、家 務(wù)勞動就感到累）12345（3）您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345（4）您說話聲音低弱無力嗎（指說話沒有力氣）12345（5）您感至U悶悶不樂、情緒低沉嗎（指心情不愉快，情緒低落）12345（6）您容易精神緊張、焦慮不安嗎（指遇事是否心情緊張）12345（7）您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345（8）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎12345（9）您感到身體超重不輕松嗎（感覺身體沉重） .、2BMI指數(shù)=體重（kg） /身局（m）1(BMI <24)2 (24SBMK 25)3(25亳MI <26)4(26<BMI <28)5(BMI 總8)（10）

10、您眼睛干澀嗎12345（11）您手腳發(fā)涼嗎（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā) 冷）12345（12）您胃脫部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、廁B 或膝關(guān)節(jié)等、有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受耳、了寒冷嗎？(指比別人容易害怕冬天或是 夏天的冷空調(diào)、電扇等)12345(14)您容易患感冒嗎(指每年感冒的次數(shù))1一年 2次2一年感冒2-4 次3一年感冒5-6 次4一年8次以 上5幾乎每月都 感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變 化時)嗎1從來沒有

11、2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上 述原因都過 敏(18)您的皮膚容易起尊麻疹嗎(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、卬出血嗎(指皮 膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)Q塊紫一塊的情況)12345(20)您的皮抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎(指被指甲或鈍物劃過后皮膚 的反應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎(指臉上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎12345(25)您有皮膚濕疹、瘡痔嗎？12345(26)您感到口

12、干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎(指口苦或口臭)12345（28）您腹部肥大嗎（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm,相當(dāng)于 2.4 X）2（腹圍 80-85cm, 2.4-2.55 尺）3（腹圍 86-90cm, 2.56-2.7 尺）4（腹圍 91-105cm, 2.71-3.15 尺）5（腹圍>105cm或3.15尺）（29）您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼的東西嗎？ （指/、喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345（30）您后大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎（大便容易粘在馬桶或便 坑壁上）12345（31）您容易大便干燥嗎1

13、2345（32）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎（如果自我感覺不清楚可 由調(diào)查員觀察后填寫）12345（33）您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特祟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì) 辨識1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分一2 .是3 .傾1可是1 .得分_2 .是3 .基本是中醫(yī) 藥保 健指 導(dǎo)1 .情志倜攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居

14、調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志倜攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志倜攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志倜攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志倜攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志調(diào)攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志調(diào)攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志調(diào)攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運

15、動保健5 .穴位保健6 .其他：一1 .情志調(diào)攝2 .飲食調(diào)養(yǎng)3 .起居調(diào)攝4 .運動保健5 .穴位保健6 .其他：填表日期年 月日醫(yī)生簽名填表說明:1采集信息時要能夠反映老年人平時的感受，避免采集老年人的即時感受。2采集信息時要避免主觀引導(dǎo)老年人的選擇。3記錄表所列問題不能空項，須全部詢問填寫。4 .詢問結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“ M”并將計算得分填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。5 體質(zhì)辨識：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表（見附件2） 進(jìn)行辨識結(jié)果判定，偏頗體質(zhì)為“是 ”、 “傾向是 ”， 平和體質(zhì)為“是 ”、墓本是”，并在相應(yīng)選項上劃y6 .中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：請在所提供指導(dǎo)對應(yīng)的選項上劃可多選。其他指導(dǎo)請注明。附件2體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對應(yīng)條目條件判定結(jié)果氣虛質(zhì)(2) (3) (4) (14) 陽虛質(zhì)(11) (12) (13) (29) 陰虛質(zhì)(10) (21) (26) (31) 痰濕質(zhì)(9) (16) (28) (32) 濕熱質(zhì)(23) (25) (27) (30) 血瘀質(zhì)(19)