1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10: G45.0）,頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10: G45.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生由版社）1 .起病突然，迅速由現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征。2 .神經系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內恢復，但可反復發(fā)作。3 .神經影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生由版社）1 .進行系統(tǒng)的病因學檢查，制定治療

2、策略。2 .抗血小板聚集治療。3 .頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4 .病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5 .明確有血管狹窄并達到手術標準者予手術治療。(四)標準住院日為 5-7天。(五)進入路徑標準。1,第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征(ICD-10: G45.0),頸動脈綜合征(大腦半球)(ICD-10:G45.1)疾病編碼。6 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。(六)住院后的檢查項目。1 .必需檢查的項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、抗O7

3、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT,頸動脈血管超聲。2 .根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型 半胱氨酸、抗凝血酶 m? TCD , CTA、MRA或DSA ,灌注 CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1 .抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華 法令；單獨口服華法令；單獨用低分子肝素。2 .抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯叱格雷等。3 .必要時可予他汀類降血脂藥。（八）由院標準。1 .患者病情穩(wěn)定。2 .沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1 .輔助檢查異

4、常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加2 .住院期間病情加重，由現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治， 導致住院治療時間延長和住院費用增加。3 .既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導 致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院 費用。4 .短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復發(fā)作并且有手術指 征者轉外科或介入科進一步治療，轉入相應治療路徑。5 .若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10 : G61.0 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南

5、-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生由版社）1 .病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無感染史。2 .臨床表現(xiàn)：四肢對稱性遲緩性癱瘓， 末梢性感覺障礙, 伴或不伴顱神經受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經功能障 礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3 .腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細胞分離。4 .肌電圖提示神經傳導速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生由版社）1 .大劑量免疫球蛋白靜脈注射。2 .血漿置換。3 .皮質類固醇激素。4 .抗菌藥物。5 .輔助呼吸。6 .對癥治療及預防并發(fā)癥。7 .康復治療。（四）標準住院日為 2-4周。（五）進

6、入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 : G61.0吉蘭-巴雷綜合征 疾病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經傳導速度+F波、H反射；（5）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細菌、腦脊液免 疫球蛋白檢查、穿刺細胞學病理檢查。2 .有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。（七）

7、選擇用藥。1 .免疫球蛋白靜脈滴注。2 .血漿置換。3 .大劑量甲基潑尼松沖擊。4 .對癥治療和防治并發(fā)癥的相關藥物。（八）由院標準。1 .神經功能缺損表現(xiàn)有所好轉或基本恢復。2 .治療2周病情平穩(wěn)。3 .并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1 .住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進 行抗感染治療，導致住院時間延長、費用增加。2 .患者可能由現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導 致住院時間延長、費用增加。多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)性硬化復發(fā)期（ICD-10 : G35 01 ）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不

8、包括在內）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）（中華醫(yī)學會神經病學分會， 中華神經科雜志，2006,39（12）:862-864 ）1 .急性或亞急性起病的神經系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有 緩解和復發(fā)。2 .頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質脫髓鞘病灶，增強后 可有不同程度強化，并符合多發(fā)性硬化的影像學診斷標準； 誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（ OB）或24小 時IgG合成率異常。3 .綜合以上特點，并符合 McDonald 標準（ 2005年）。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共

9、識（草案）（中華醫(yī)學會神經病學分會， 中華神經科雜志，2006,39（12）:862-864 ）1 .多發(fā)性硬化診斷明確。2 .臨床上有急性發(fā)作和緩解復發(fā)的確切證據(jù)。3 .神經功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標準住院日為 2-4周。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 : G35 01多發(fā)性硬化疾 病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）住院期間的檢查項目。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、抗O7抗核抗體、ENA、 類風濕因子、甲狀腺功能、感

10、染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓 MRI+強化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、 24小時 igG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感 誘發(fā)電位）；（6） EDSS 評分。2 .根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血淋巴細胞亞群分 析，腎上腺皮質功能和嗜銘細胞瘤指標檢測，水通道蛋白抗 體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1 .首選甲基強的松龍沖擊治療。2 .必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3 .有條件者可聯(lián)用干擾素。4 .對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關藥物。（八）康復治療日為入院后第 2天。1 .康復治療師對患者肢體功能

11、進行評價，確定治療方案。2 .每天治療1次直至由院。（九）由院標準。1 .病人病情改善。2 .MRI復查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3 .沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1 .對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要 氣管切開并應用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院 費用。2 .激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的 機會，導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。3 .住院后伴發(fā)非神經系統(tǒng)疾病或為系統(tǒng)性自身免疫病 時，需要進一步明確診斷，導致住院時間延長。癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為癲癇（ICD-10 : G40）:部

12、分性癲癇發(fā)作, 全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經內科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生生版社）1 .臨床上至少發(fā)作一次以上。2 .存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動脈硬化 等因素。3 .伴隨社會和心理等方面問題。4 .腦電圖和或影像學改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經內科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生生版社）1 .藥物治療。2 .藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經外科 會診進行相應治療。（四）臨床路徑標準住院日為 7-14天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10 : G40癲癇疾病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在

13、住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院后所必需的檢查項目：1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2 .肝腎功能、電解質、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；3 .腦電圖，心電圖；4 .頭顱MRI (包括Flair相)或 CT;5 .有條件者可行相關血藥濃度測定。(七)藥物選擇。1 .常用口服抗癲癇藥物：(1) 一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；(2)二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托叱酯、拉莫三嗪、 左乙拉西坦等。2 .口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應依發(fā)作類型及以 前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3 .

14、藥物選擇時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副 作用、特殊治療人群(如育齡婦女、兒童、老人等)、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等。(1)局灶性發(fā)作：卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸鈉、 托叱酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。(2)全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、 苯巴比妥、托叱酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。(3)肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。(4)腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當減少抗癲癇 藥物用量。(5)過敏體質患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。(6)育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平(或奧卡西平)、拉莫三嗪，孕前 3個月和孕初3個月每日加用葉 酸 5mgo(7)老年患者：

15、酌情減少抗癲癇藥物用量。(8)兒童患者：按公斤體重計算抗癲癇藥物用量。(八)由院標準。1 .診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2 .有手術指征者轉入神經外科接受手術治療。(九)變異及原因分析。1 .癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經住院檢查和觀察確 認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者由院。2 .患者在住院期間由現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉入癲癇持續(xù)狀 態(tài)臨床路徑。重癥肌無力臨床路徑(2009年版)一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為重癥肌無力(ICD-10 : G70.0 )（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生由版社）1 .臨床表現(xiàn)主要為受累

16、骨骼肌肉的波動性無力，即活動 后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。2 .輔助檢查：新斯的明試驗陽性；肌電圖低頻重復電刺 激衰減10%以上，高頻無遞增；血清AChR抗體陽性或陰性。3 .臨床分型（Osserman ）: I眼肌型，IIA輕度全身型， IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮 型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生由版社）1 .膽堿酯酶抑制劑。2 .腎上腺皮質激素：各型重癥肌無力均適用。3 .其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4 .大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無

17、力輔助治療。5 .血漿置換：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性 重癥肌無力輔助治療。6 .胸腺切除術：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性 首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯 的全身型。（四）臨床路徑標準住院日為 2-4周。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10 : G70.0重癥肌無力疾病編 碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT （平掃+增強）、心電圖；（4）肌電圖+神經傳導速度+重頻電刺激（低頻、高頻）（2 .有條件者行 AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1 .膽堿酯酶