1、渠縣人民醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)資料培訓(xùn)時(shí)間：2011年3月10日培訓(xùn)地點(diǎn)：701會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：輸血知識(shí)參加培訓(xùn)人員：王小渠、余浪、李果成、周琳、蔣海全、余建中、李志 德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、易勇、主講人：唐濤（輸血科副主任）一、中請(qǐng)輸血前填寫臨床輸血申請(qǐng)單應(yīng)由誰(shuí)負(fù)責(zé)簽字核準(zhǔn)？由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字二、決定輸血治療前應(yīng)該注意什么事項(xiàng)？1、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳 播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。 輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng) 報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2 、對(duì)于Rh

2、 （D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。3 、 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。三、如出現(xiàn)異常情況如何及時(shí)處理：1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2、立即通知值班工程師和輸血科（血庫(kù)）值班人員，及時(shí)檢查、治療 和搶救，并查找原因，做好記錄。四、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，如何辦？應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1 ,核對(duì)用血中請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2 .核對(duì)受血者及供血者 AB

3、O血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、RH(D) 血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；3 .立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè) 定血漿游離血紅蛋白含量；4 .立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含 量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā) 現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定：5 .如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6 .盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7 .必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。五、

4、輸血的指征如何掌握：(A)濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力， 血容量基本政?；虻脱萘恳驯患m正 的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1血紅蛋白v 70g/L,應(yīng)考慮輸。2血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、 有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。(B)血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1 . 血小板計(jì)數(shù)100 X 109/L,可以不輸。2 . 血小板計(jì)數(shù)V 50X 109/L,應(yīng)考慮輸。3 .血小板計(jì)數(shù)在50100X 109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷 口滲血決定。4 .如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受

5、上述限制。(C)新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1 . PT或APTT>F常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2 .患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。3 .病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4 .緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFR 58ml/kg)。(D)全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%培訓(xùn)時(shí)間：2011年6月20日培訓(xùn)地點(diǎn)：大外科會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：無(wú)菌操作參加培訓(xùn)人員：余建中、李志德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、 覃群英、外科全體醫(yī)生主講人

6、：李兆敏（大外科主任）無(wú)菌操作（一）操作方法1 .開(kāi)包鋪盤：查看名稱、日期，開(kāi)包取巾，按折巾法鋪盤。2 .夾取物品：打開(kāi)無(wú)菌容器，按需要兩夾取，用畢即蓋嚴(yán)。3 .倒無(wú)菌溶液：核對(duì)檢查，開(kāi)鋁蓋-翻膠塞-消毒7瓶簽向上，沖洗瓶口-倒液一塞回膠塞一消毒一蓋回（如未用完注明開(kāi)瓶時(shí)間）。復(fù)蓋無(wú)菌巾。4 .戴無(wú)菌手套：查看號(hào)碼、日期，取粉撒在手的兩面，對(duì)準(zhǔn)五指戴上，用畢 清水洗凈手套上的血跡、污物，翻轉(zhuǎn)脫下。5,清理物品。（二）注意事項(xiàng)1 .態(tài)度嚴(yán)肅、認(rèn)真。2 .要求準(zhǔn)、穩(wěn)、有序操作。3 .嚴(yán)格無(wú)菌操作。培訓(xùn)時(shí)間：2011年9月18日培訓(xùn)地點(diǎn)：701會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：氣管插管術(shù)參加培訓(xùn)人員：王小渠、余浪、李

7、果成、周琳、蔣海全、余建中、李志德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、內(nèi)科、外科重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員主講人：易勇（麻醉科主任）氣管插管術(shù)（一） 適應(yīng)證1 .全身麻醉。2 .心跳驟停。3 .呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。 （二）禁忌證1 .喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2 .胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備：麻醉喉鏡、帶充氣套鋌的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機(jī)或呼吸器及氧氣。（四）操作方法1 .明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法 患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約 10cm,使經(jīng) 口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。

8、2 .術(shù)者位于患者頭端 （不宜于在床頭操作者， 可位于患者頭部旁側(cè)），用右 手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。 如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用 示指撥開(kāi)下唇，避免喉鏡置入時(shí)下唇被卷入擠傷。3 .置入喉鏡 左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把 鏡片移至正中，見(jiàn)到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見(jiàn)到會(huì)厭。4 .如用直喉鏡片，將其置于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。5 .以1%T卡因或2嗨I多卡因噴霧喉頭表面。6 .右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前

9、端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。7 .壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用 膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。8 .導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器， 套鋌內(nèi)充氣，同時(shí)聽(tīng)兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管 插入氣管內(nèi)。培訓(xùn)時(shí)間：2011年12月20日培訓(xùn)地點(diǎn)：701會(huì)議室 培訓(xùn)內(nèi)容：胸膜腔穿刺術(shù) 參加培訓(xùn)人員：王小渠、陳軍、余浪、李果成、周琳、蔣海全、余建 中、李志德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、內(nèi)科醫(yī)生主講人：董松柏（大內(nèi)科主任）胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。（二）操作方法1 .患者面向椅背騎跨在坐椅上， 前臂交叉置于椅背

10、上，下須置于前臂上。不 能起床者可取450仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2 .穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點(diǎn)。中、小量積液或包裹性 積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點(diǎn)可用麻龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo) 記。3 .常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4 .用2%M多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜壁層。5 .術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針?shù)h阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔，接上50

11、ml注射器轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開(kāi)止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動(dòng)。進(jìn)行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計(jì)量。6 .抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布，稍 用力壓迫片刻，用膠布固定。7（三）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸膜腔感染。2,進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3.抽液過(guò)程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。4,抽液過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn) 象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時(shí)， 應(yīng)立即停止抽液，

12、并進(jìn)行急救術(shù)。5 , 一次抽液不可過(guò)多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及脫落細(xì)胞檢查。治療性抽液首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml,如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可用無(wú)菌生理 鹽水稀釋后再行抽液。6 .避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。培訓(xùn)時(shí)間：2012年3月20日培訓(xùn)地點(diǎn)：701會(huì)議室 培訓(xùn)內(nèi)容：腹膜腔穿刺術(shù) 參加培訓(xùn)人員：王小渠、陳軍、余浪、李果成、周琳、蔣海全、余建 中、李志德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、內(nèi)科醫(yī)生主講人：董松柏（大內(nèi)科主任）腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1 .常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，

13、協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2 .穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1 .患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2 .穿刺點(diǎn)選擇 通常選左下腹臍與潞前上棘連線中、外 1/3交點(diǎn)，此處不 易損傷腹壁動(dòng)脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點(diǎn)，此常用 于診斷性穿刺；包裹性分隔積液，需在 B超指導(dǎo)下定位穿刺。3 .自穿刺點(diǎn)自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，以2嗨I多卡因自皮膚逐層向下浸潤(rùn)麻醉直到腹膜壁層。4 .術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入

14、皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)， 表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗(yàn)。當(dāng)大量腹水作治療性放液時(shí)， 通常用針座接有橡皮 管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5 .放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。 大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（三）注意事項(xiàng)1.腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱。2,放液不宜過(guò)快過(guò)多，一次放液通常不超過(guò)4000m

15、l。3 .若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。4 .術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹 腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊, 再用多頭腹帶包裹腹部。5 .放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6 .作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。 （四）禁忌證1 .肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2 .結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3,非腹水患者，包括巨大卵巢鋌腫，包蟲(chóng)病性鋌性包塊。10培訓(xùn)時(shí)間：2012年6月20日培訓(xùn)地點(diǎn)：內(nèi)科大會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：腰椎穿刺術(shù)參加培訓(xùn)人員：王小渠、陳軍、

16、余浪、李果成、周琳、蔣海全、內(nèi)科醫(yī)生主講人：陳清泉（大內(nèi)科副主任）腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2 .腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3 .腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作方法1 .患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼 腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟 住雙下肢月國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。

17、2 .以潞后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。3 .常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以2嗨1多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。4 .術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩 慢刺入，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為4八 6cm,兒童為24cm）,此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見(jiàn)無(wú)色透明腦脊液流出。5 .當(dāng)見(jiàn)到腦脊液即將流出時(shí)， 接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦 脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為 70180mm!®或4050滴/min ）。若壓力不高，可ii令助手壓迫一側(cè)頸

18、靜脈約 10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若 腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,又迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高， 表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞， 若壓 迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6,撤除測(cè)壓管，收集腦脊液 25ml,送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7 .如作腦膜白血病治療，通常以 4ml生理鹽水稀釋氨甲喋吟（MTX 10mg 加地塞米松5mg緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度， 通常在10min內(nèi)注射完畢。8 .術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9,術(shù)后去枕仰臥46h,可避免術(shù)

19、后低顱壓性頭痛。（三）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)避免引起微血管損傷。2,穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作。3.在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入， 避免引起顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低性頭痛。（四）禁忌證1 .顱內(nèi)壓升高患者。2 .休克、衰竭或?yàn)l危病人。3 .部皮膚（穿刺點(diǎn)附近）有炎癥者。12培訓(xùn)時(shí)間：2012年9月20日培訓(xùn)地點(diǎn)：601會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：骨髓穿刺術(shù)參加培訓(xùn)人員：王小渠、陳軍、余浪、李果成、周琳、蔣海全、余建 中、李志德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、外科全體醫(yī)生主講人：李兆敏（大外科主任）骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1 .

20、血液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2 .寄生蟲(chóng)學(xué)檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3 .細(xì)菌學(xué)檢查：骨髓培養(yǎng)對(duì)傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽(yáng)性結(jié)果。（二）禁忌證有嚴(yán)重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕婦應(yīng)慎重。（三）常用穿刺點(diǎn)1 .潞前上棘穿刺點(diǎn)：位于潞前上棘后約 2厘米處2 .骼后上棘穿刺點(diǎn)：患者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當(dāng)于第5腰椎水平旁開(kāi)3厘米處的圓鈍形突起3 .胸骨穿刺點(diǎn)：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上 切跡，選胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1 .選擇適宜體位；2 .術(shù)前作過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)過(guò)敏

21、時(shí)，常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾， 用普魯卡因（或 2噴1多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉(zhuǎn)垂直 方向逐層麻醉至骨膜；、3 .將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（胸骨穿刺1厘米，骼骨穿刺1.513厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3040度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩 鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時(shí)，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓。若穿 刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止；4 .拔出針芯，接上干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射

22、器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2毫升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽 取1-2毫升；5 .將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué) 檢查；6 .抽吸完畢，左手取無(wú)菌紗布置于針孔處， 右手將穿刺針一起拔出，隨即將 紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項(xiàng)1 .術(shù)前做出凝血時(shí)間檢查； 有出血傾向者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2 .注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；3 .穿刺針頭進(jìn)入骨髓后避免擺動(dòng)過(guò)度，以免折斷；胸骨穿刺時(shí)用力不可過(guò)猛，以防穿透對(duì)側(cè)骨板；4 .作形態(tài)學(xué)檢查時(shí)抽吸液

23、量不應(yīng)過(guò)多，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋，影響增生判斷及細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取1-2毫升；5 .骨髓液抽出后應(yīng)迅速涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。14培訓(xùn)時(shí)間：2012年12月20日培訓(xùn)地點(diǎn)：601會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)參加培訓(xùn)人員：余建中、李志德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、 外科全體醫(yī)生主講人：李兆敏（大外科主任）關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1 .診斷穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進(jìn)行化驗(yàn)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種試驗(yàn)；2 .治療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時(shí)注入治療藥物以治療關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；3 .特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝 X片。（二）

24、禁忌癥1 .病情危重，嚴(yán)重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水等；2 .關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；3 .血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（三）操作方法1 .肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)進(jìn)針，針的方向向后，同時(shí)向上并向外， 也可緊依肩峰與肩胛間所成的角的外側(cè)進(jìn)針，向內(nèi)并稍向上進(jìn)入。2 .肘關(guān)節(jié)穿刺：屈肘90度，緊貼撓骨頭近側(cè)，于其后外方前下方進(jìn)針。關(guān) 節(jié)鋌內(nèi)如有積液膨起時(shí)，則宜經(jīng)三頭肌腱兩側(cè)凸起處進(jìn)針。3 .腕關(guān)節(jié)穿刺：可經(jīng)尺骨莖突或撓骨莖突側(cè)面下方，垂下向內(nèi)進(jìn)針。因撓動(dòng)脈行經(jīng)撓骨莖突遠(yuǎn)方，故最好在尺側(cè)穿刺。4 .雕關(guān)節(jié)穿刺：在骼前上棘下恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2厘米。股動(dòng)脈外側(cè)垂直刺入；也可取下

25、肢內(nèi)收位，從股骨大粗隆上緣平行， 經(jīng)股骨頸向 內(nèi)上方刺入。155 .膝關(guān)節(jié)穿刺：以馥骨上緣的水平線與馥骨外緣的垂直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)， 經(jīng)此點(diǎn)向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)馥韌帶的任何一側(cè)。緊貼馥骨下方向后進(jìn)針， 或可在馥骨上緣上方約 3橫指處，股四頭肌外緣，向內(nèi)下方刺入馥上鋌。6 .踝關(guān)節(jié)穿刺：緊貼內(nèi)踝或外踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之 間進(jìn)入關(guān)節(jié)鋌。（四）注意事項(xiàng)1 .嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止關(guān)節(jié)腔感染。2 .邊抽吸邊進(jìn)針，注意有無(wú)新鮮血液，如有說(shuō)明刺入血管，應(yīng)將穿刺針退出 少許，改變方向繼續(xù)進(jìn)針。當(dāng)抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡 關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，但不可刺入過(guò)深，以免損傷關(guān)

26、節(jié)軟骨。3 .對(duì)抽出的液體除做鏡下檢查、 細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗(yàn)外， 還要做認(rèn)真 的肉眼觀察，初步判斷其性狀，給予及時(shí)治療。4 .關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯積液者，穿刺后應(yīng)加壓包扎，適當(dāng)固定。根據(jù)積液的多少 確定再穿刺的時(shí)間，一般每周兩次即可。16培訓(xùn)時(shí)間：2013年3月14日培訓(xùn)地點(diǎn)：701會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：心肺復(fù)蘇術(shù)：參加培訓(xùn)人員：王小渠、余浪、李果成、周琳、蔣海全、余建中、李志 德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、易勇、主講人：劉學(xué)江（骨科主任）心肺復(fù)蘇術(shù)（一）適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動(dòng)及心搏極弱）或呼吸 驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證1 .胸壁開(kāi)放性損傷

27、。2 .肋骨骨折。3 .胸廓畸形或心臟壓塞。4 .凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者， 可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。 如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復(fù)蘇（CPR是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下 ：1 .判斷環(huán)境是否安全。2 .證實(shí) 迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無(wú)損傷，是否有反應(yīng)。確定病 人意識(shí)喪失后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。3 .體位 仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上。如果患者面朝下時(shí)，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)， 即頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè) 軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。4 .暢通呼吸道 清除患者口中的異物和嘔吐物

28、，有假牙托者應(yīng)取出。采用仰17頭舉須法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下須骨處， 向上抬須，使牙關(guān)緊閉，下須向上抬動(dòng)。托頜法：把手放置患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部 支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用 拇指把口唇分開(kāi)。5 .人工呼吸 一般可采用口對(duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸(嬰幼兒)。 方法：在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；術(shù)者深吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù) 2秒鐘以上，確保呼吸時(shí)胸

29、廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸 部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時(shí)使病人的口張開(kāi)，捏 鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有 氣流從病人口內(nèi)排出；吹氣頻率：1012次/分，但應(yīng)與心臟按壓成 15: 2比例。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓 ：吹氣量：一般正常人的潮氣量 10ml/kg ,約 700- 1000ml o6 .胸外心臟按壓 在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。(1)按壓部位胸骨下1/2處(2)按壓方法近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后， 搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手

30、平行重疊， 使手指脫離胸壁；搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，雕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm (513歲3cm,嬰幼兒2cm)；按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷 ；下壓與向上放松時(shí)間相等。 按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力；18按壓頻率：100次/分。小兒90100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與 呼吸比均為15: 2,但氣管插管成功者仍可用 5: 1。（3）按壓有效的主要指標(biāo)：按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓 >8.0

31、kPa （60mmHjg；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴(kuò)大的瞳孔再度縮小；出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過(guò)10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。7.重新評(píng)價(jià)：行4個(gè)按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無(wú)循環(huán)體征, 繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（四）注意事項(xiàng)1 .四早生存鏈（早啟動(dòng)急救系統(tǒng)，早 CPR早除顫，早高級(jí)生命支持）2 .在CPRa彳f 1分鐘，重新評(píng)價(jià)時(shí)，盡早判斷有無(wú)除顫指征，明白“四早” 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是造除顫3 .盡早開(kāi)通靜脈通

32、道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥物。19培訓(xùn)時(shí)間：2013年6月12日培訓(xùn)地點(diǎn)：701會(huì)議室培訓(xùn)內(nèi)容：呼吸機(jī)使用參加培訓(xùn)人員：王小渠、余浪、李果成、周琳、蔣海全、余建中、李志 德、王一成、劉學(xué)江、廖興明、朱莉、覃群英、易勇、主講人：王小渠（心內(nèi)科主任）呼吸機(jī)使用（一）呼吸機(jī)的指征1 .由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。2 .肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來(lái)供氧無(wú)法達(dá)到足夠的吸入氧濃 度。3 .在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需 進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。4 .某些情況下，可暫時(shí)人為過(guò)度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中 毒時(shí)增加呼吸代償。5 .在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無(wú)法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可 應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證1 .大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2 .伴肺大泡的呼吸衰竭。3 .張力性