1、醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改醫(yī)院感染管理整改報告xx年9月29日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進行評審驗收中，存在 的問題（反饋會上通報）：1、科室設置：院感科未獨立設置，無專職人員進行醫(yī)院感染管理；2、醫(yī)護人員培訓：院感培訓不全面，專職人員及醫(yī)護人員院感培訓 欠缺；3、院感制度：醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實際，無實際管理效果;4、防護措施制定不全面，缺乏相關演練，微生物檢測標本送檢意識差；5、未設置傳染病預檢分診點；6、醫(yī)院無獨立設置的營養(yǎng)科?，F(xiàn)場檢查中：1、手衛(wèi)生設施配備不全面，無干手用品，無干手設施。2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握

2、得不夠。3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責不清，工作落實不到位。整改措施：1、按照二級醫(yī)院評審標準，獨立設置醫(yī)院感染管理科，配備專職人 員進行醫(yī)院感染管理工作。2、加強醫(yī)護人員院感知識培訓，專職人員每年參加省、市級院感繼續(xù)教育培訓班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新 趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。3、落實醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況修定醫(yī)院感染管 理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續(xù)改進，全面 搞好醫(yī)院感染管理工作。4、結(jié)合糖尿病?？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并 組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗科簽訂微生物監(jiān)測協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表，手

3、衛(wèi)生等監(jiān)測，提高臨床感染病例微生物送檢率。5、在門診大廳設置傳染病預檢分診處，配備專職人員作好預檢分診、 登記工作。6、引進人才，設置營養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。7、完善手衛(wèi)生設施，增加干手設備，加強培訓提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性、正確率。第二篇、醫(yī)院感染管理考核內(nèi)容及處罰標準醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改xx年院感管理考核內(nèi)容及處罰標準（試行）時間：科室：督查人：xx年院感管理考核內(nèi)容及處罰標準（試行）科室：督查人：第三篇、醫(yī)院感染管理考評表醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改xx人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準注：一票否決：1 .違反操作規(guī)程、預防控制指南及相關法律法規(guī)引起醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)療糾紛，給醫(yī)

4、院造成嚴重不良影響（如媒體曝光、上級通報等） 。2.違反傳染病防治法，國家法定傳染病瞞報、遲報、漏報、錯報， 造成重大疫情擴散和社會影響。第四篇、xx年7月份醫(yī)院感染管理質(zhì) 量考核匯總醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改第五篇、醫(yī)院感染考核內(nèi)容醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改醫(yī)院感染知曉率考核標準xx.5各科室：為進一步落實醫(yī)院感染知曉率，迎接三級醫(yī)院評審，特將檢查中問及 的知識要點進行整理，作為第二季度院感質(zhì)量檢查的重點，同時也是 對培訓效果的追蹤檢查，請各科室下載后組織醫(yī)護人員學習。一、制度職責（根據(jù)本人崗位掌握）1、醫(yī)院感染管理小組組長職責：1法醫(yī)院感染管理科指導下，負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2）督查

5、本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度的落實 情況。3）負責督促主管醫(yī)生及時填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表、醫(yī)院感染病例登記本。4）指導本科室合理應用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果指導用藥，防止濫用抗菌素。5）可疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，主動查找原因并及時向感染管理 科匯報。6）負責本科室預防和控制醫(yī)院感染的宣教培訓工作。7）負責本科室環(huán)境微生物監(jiān)測報告的收集留檔工作。8）建立醫(yī)院感染管理記錄本，及時記錄本科室感染控制方面的問題、整改措施以及會議內(nèi)容，針對感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效 控制措施等。9）配合感染管理科做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。2、監(jiān)控醫(yī)師職責：1X科主任的領導下

6、，負責本病區(qū)感染管理工作。2）整理及保管本科室院感管理相關制度（醫(yī)院下發(fā)、本科制度）3）負責本病區(qū)醫(yī)院感染病例的上報和登記。4股醒科主任定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組工作會議。具體負責本科室醫(yī)院感染相關事宜的記錄（如：會議記錄、院感監(jiān)測反饋數(shù)據(jù)的分析、抗菌藥物各項指標完成情況、自查及職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施、整改效果、院感知識技能培訓考核情況等）5）負責對本科室員工感控知識及技能的培訓與考核，并做記錄。3、監(jiān)控護士職責：1X護士長的領導下，負責本病區(qū)感染管理工作。2）督查本病房人員清潔消毒隔離措施、無菌操作的落實情況。3）監(jiān)督本科室醫(yī)療廢物分類存放和處理登記情況。4）負責本科室使用中消

7、毒劑濃度監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、紫外線累計 照射時間登記及強度監(jiān)測、無菌物品使用登記監(jiān)測等工作。5）落實傳染性疾病患者的隔離措施。4、醫(yī)務人員職責：1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3）掌握醫(yī)院感染診斷標準，尤其本科室相關感染診斷標準。4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī) 定報告。5慘加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，預防銳 器刺傷。6）發(fā)現(xiàn)感染征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人。7）保護病人，避免與感

8、染的環(huán)境、人員密切接觸。8）向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。9）對使用中的消毒藥械，定期進行監(jiān)測，確保其消毒效果。醫(yī)院感染 管理考核結(jié)果及整改10）醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改11）執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，規(guī)范醫(yī)療廢物管理。嚴格執(zhí)行標 準預防并指導病人、探視者采用有效的預防感染傳播的防護措施。5、院級制度：了解醫(yī)院感染管理制度與技術指南相關內(nèi)容。6、科級制度:知曉本科室醫(yī)院感染管理制度相關內(nèi)容。二、手衛(wèi)生知識1、洗手或衛(wèi)生手消毒（使用速干手消毒劑）的指征1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液

9、、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；4）進行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前；5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；6）處理藥物或配餐前。3、洗手后再進行衛(wèi)生手消毒的指證（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。三、職業(yè)防護知識1、防護用品的種類口罩（醫(yī)用防護口罩、外科口罩、普通一次性口罩、紗布口罩） 、帽子、手套、工作服、防水圍裙、隔離衣、防護服、工作鞋、鞋套、防護眼鏡、防護面罩。2、利器傷的處理1）發(fā)生利器傷，立即盡可能擠出傷口處血液（從近心端向遠心端擠血， 不要擠壓傷口

10、處），流動水充分沖洗后用2%碘酊或0.5%碘伏或“安 爾碘”原液消毒傷口。2才艮告本科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員及科室負責人。3）及時填寫職業(yè)暴露登記表上交公共衛(wèi)生科（原保健科），后續(xù)處理由公共衛(wèi)生科按相關規(guī)定實施。公共衛(wèi)生科負責資料留檔備案并跟蹤。4）如暴露源為艾滋病病人，工作日應立即上報到公共衛(wèi)生科（電話 61036）及醫(yī)院感染管理科（61033）。節(jié)假日上報院總值班（61068） c 3、體液、血液噴濺處置流程：發(fā)生噴濺進行清洗、消毒污染的皮膚 反復用生理鹽水沖洗污染的粘膜。 若是噴濺部位是眼睛，用洗眼器進 行反復沖洗進行病原學檢查（查血）注射高效免疫球蛋白或疫苗。四、醫(yī)院感染暴發(fā)知識1、醫(yī)

11、院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2、xx年第一季度臨床及重點科室前 5位醫(yī)院感染病原微生物是：1）全院臨床科室：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅 綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。2）中心ICU:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。3）新生兒：鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、凝固酶陰葡萄球菌。4）呼吸內(nèi)科：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌。5）燒傷科：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、變形醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改桿菌屬。

12、3、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程：發(fā)生暴發(fā)醫(yī)務部護理部院感科分管院長啟動應急預案五、消毒與滅菌知識1、消毒是指清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。2、滅菌是指殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。3、醫(yī)院內(nèi)物品的分類為科學地對醫(yī)院內(nèi)物品進行消毒滅菌處理， 根據(jù)物品被污染后使用所 致感染的危險性大小，將醫(yī)院內(nèi)物品分為三類：1）高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官，或與破損的皮膚、粘 膜相接觸的物品。此類用品必須滅菌處理。2）中度危險性物品：與完整粘膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器 官的物品。此類產(chǎn)品必須高水平消毒或滅菌處理。3）低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與

13、粘膜接觸的物品。此類物品需中、低水平消毒處理。3、常用消毒劑種類及使用濃度1）普通患者環(huán)境物表消毒使用 500mg/L含氯消毒液。配制方法：84 液：水一 1:100,84 片：水一500mg/片：1000ml2）傳染病隔離患者環(huán)境物表消毒使用 xxmg/L含氯消毒液。配制方法：84液：水一 1:2584片：水一500mg/片：250ml六、多重耐藥菌的防控知識1、我院監(jiān)測的多重耐藥菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌VRE-耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜（3 -內(nèi)酰胺酶（ESBLS細菌醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改泛耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌2、多重耐藥菌感染

14、/定植患者具體隔離要求（1）隔離的種類：在標準預防的基礎上，實施接觸隔離?首選單間隔離?無單間隔離條件時，同種菌感染可多人同室隔離?無上述條件時，可區(qū)域性隔離（靠角落安放，鄰床空置）?最低限度要求做到床旁隔離，并且盡可能與感染風險?。ㄈ纾簾o留 置各種管道、無開放傷口、無免疫功能低下、無肺部感染、預計住院 時間短等）的患者相鄰安置。3、多重耐藥菌預防控制措施1）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生2）嚴格實施隔離措施3）切實遵守無菌技術操作規(guī)程4）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理5）加強抗菌藥物的合理應用6）加強有關多重耐藥菌感染，預防控制措施等方面的知識培訓。七、醫(yī)療廢物處置流程：分類收集封口稱重貼標識專人運送暫存處 （

15、雙 簽字）棗莊處置中心。第六篇、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄第七篇、醫(yī)院感染管理考核醫(yī)院感染管理考核結(jié)果及整改醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度為更好的控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)務人員預防與控制醫(yī)院感染工作的積 極性，實現(xiàn)醫(yī)院感染工作過程監(jiān)控，提升我院感染預防與控制工作的 質(zhì)量，經(jīng)感染管理委員會研究決定，特制定本考核制度。一、考核對象主要為各臨床科室監(jiān)控小組， 尤以監(jiān)控醫(yī)師與護士為側(cè) 重。二、考核細化，每季度匯總向各科反饋結(jié)果，年終進行全年考核匯總。三、功能科室考核與設備科、藥劑科的索證檢查結(jié)果將以書面形式通報相關科室并呈送相關領導。四、堅持質(zhì)量持續(xù)改進