1、保險公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請書作者: 日期:附表保險公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請書公司名稱填報日期中國保險監(jiān)督管理委員會制填報說明一、保險公司可按申請書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印， 也可用鋼筆填寫,字跡要清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。二、“其他申請材料”須連同本申請書一并遞交。二、此表一式二份。保險公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表公司名稱（印章）:、公司基E本情況開業(yè)時間組織形式注冊資本或出資額注冊地址法定代表人總經(jīng)理或負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話E-MAIL通訊地址及郵編現(xiàn) 有 分 支 機(jī) 構(gòu) 情 況負(fù)責(zé)人（簽字）:二、擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)情況擬定名稱擬設(shè)立地點(diǎn)三、其他需要提交的申請材料1、業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍2、三年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和市場分析3、籌建

2、負(fù)責(zé)人情況介紹4、計算機(jī)設(shè)備方案及擬定的辦公地點(diǎn)5、中國保監(jiān)會要求提交的其他材料說明:1、請?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章；？2、其他申請材料須連同本表一并遞交。保險公司分支機(jī)構(gòu)開業(yè)申請書公司名稱填報日期中國保險監(jiān)督管理委員會制填報說明一、保險公司可按申請書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫,字跡要清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。二、“其他申請材料”須連同本申請書一并遞交。二、此表一式二份。保險公司分支機(jī)構(gòu)開業(yè)申請表公司名稱（印章）：、申請開業(yè)分支機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人聯(lián)系E - M AI電話L分支機(jī)構(gòu)籌建情況說明、其他需要提交的申請材料1、業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍2、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況介紹（個人簡歷、學(xué)

3、歷學(xué)位證明、身份證或護(hù)照復(fù)印件 ）3、辦公場所及有關(guān)證明4、計算機(jī)設(shè)備配置情況5、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置6、從業(yè)人員情況7、中國保監(jiān)會要求提交的其他材料說明: 1、請?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章;2、其他申請材料須連同本表一并遞交。保險公司分支機(jī)構(gòu)撤銷申請書公司名稱填報日期中國保險監(jiān)督管理委員會制填報說明一、保險公司可按申請書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清楚,所填內(nèi)容必須真實(shí)。二、“其他申請材料”須連同本申請書一并遞交。二、此表一式二份。保險公司分支機(jī)構(gòu)撤銷申請表公司名稱（印章）:、申請撤銷分支機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱注冊地址聯(lián)系人聯(lián)系電話E-M A IL說明:1、變更原因說明二、需

4、要提交的申請材料2、變更后善后事宜的處理情況3、總公司意見書4、中國保監(jiān)會要求提交的其他材料1、請?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章;2、其他申請材料須連同本表一并遞交。江西省保險公司營銷服務(wù)部設(shè)立申報表申報公司營銷服務(wù)部名稱地址營銷服務(wù)部營業(yè)范圍（在內(nèi)打V）口對營銷員開展培訓(xùn)及日常管理；收取營銷員代收的保險費(fèi)、投保單等單證；口分發(fā)保險公司簽發(fā)的保險單、保險收據(jù)等相關(guān)單證 ；口經(jīng)公司核保，可以打印保單；口 經(jīng)公司授權(quán)，可以從事險種的查勘理賠擬任負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年學(xué)歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年大專申報公司意見（公司蓋章）年 月曰備注1申報公司指保險公司或者其分支機(jī)構(gòu)；2、本表一式三份，

5、審核后兩份退保險公司，一份保監(jiān)辦存檔。受理日期年 月受理人審核意見（審核機(jī)關(guān)蓋章） 年 月日江西省保險公司營銷服務(wù)部變更事項(xiàng)申報申報機(jī)構(gòu)（蓋章）:申請更改內(nèi)容申請更改內(nèi)容事項(xiàng)（全填）（未更改事項(xiàng)不填）營銷服務(wù)部名稱地址對營銷員開展培訓(xùn)及日常管理;對營銷員開展培訓(xùn)及日常管理收取營銷員代收的保險費(fèi)、投保單等單證;收取營銷員代收的保險費(fèi)、投保單等單證;分發(fā)保險公司簽發(fā)的保險單、保險收據(jù)等分發(fā)保險公司簽發(fā)的保險單、保險收據(jù)等營銷服務(wù)部相關(guān)單證;相關(guān)單證;營業(yè)范圍接受客戶的咨詢和投訴；接受客戶的咨詢和投訴；（在內(nèi)打經(jīng)公司核保，可以打印保單;經(jīng)公司核保，可以打印保單;V)經(jīng)公司授權(quán)，可以從事人壽保險、健康

6、險、經(jīng)公司授權(quán)，可以從事險種的查勘理賠。意外險險種的查勘理賠。負(fù)責(zé)人姓性出生年姓性出生年名別月名別月從事經(jīng)濟(jì)或金融工作從事經(jīng)濟(jì)或金融工作撤銷理由歷年限歷年限省級分公司意見:保監(jiān)辦意見：本表于日受理,經(jīng)審核:審核意見（公司蓋章）（保監(jiān)辦蓋章）營銷服務(wù)部申報一覽表序號營銷服務(wù)部名稱地址負(fù)責(zé)人申報事項(xiàng)（在相應(yīng)事項(xiàng)欄內(nèi)打2）備注設(shè)立變更名稱變更地址變更負(fù)責(zé)人變更營業(yè)范圍23申報機(jī)構(gòu)名稱：申報日期:年月日4 21 31415江西省保險公司高級管理人員任職資格申請表擬任人姓名 公司名稱 填報 日期中國保險監(jiān)督管理委員會制姓名性別民族出生年月政治面貌國籍護(hù)照號碼身份證號學(xué)歷專業(yè)學(xué)位

7、畢業(yè)院校畢業(yè)時間參加工作時間技術(shù)職稱授予部門評審時間聯(lián)系電話家庭住址是否有國外居留權(quán)現(xiàn)任工作單位現(xiàn)任職務(wù)核準(zhǔn)文號現(xiàn)分管部門客戶服務(wù)部擬調(diào)工作單位擬任職務(wù)起止年月院校專業(yè)畢（結(jié)/肆）業(yè)脫產(chǎn)/在職學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月舉辦單位培訓(xùn)內(nèi)容證書名稱培 訓(xùn) 經(jīng) 歷工 作 經(jīng) 歷起止年月工作單位及部門職務(wù)獎 懲 情 況家庭 成員及 主要稱謂姓名政治面貌工作單位及崗位備注社會關(guān)系熟悉何種專業(yè)技術(shù)特長申請機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽字單位公章中國保I監(jiān)rirt會或派出機(jī)構(gòu)意見0保險代理機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊資本（或出資額）住所高級管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情

8、況名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東姓名出資額出資比例股東簽字基本情況委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相 應(yīng)法律責(zé)任。股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料:(1 )全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明；(2 )可行性報告；(3 )公司章程或合伙協(xié)議；(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件，非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財務(wù)印章的最近三年財務(wù)表報；(5)具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件;(7)內(nèi)部管理制度；(8

9、 )擬任高級管理人員任職資格材料；(9)住所證明；(10)計算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印，簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，報申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險代理機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱本機(jī)構(gòu)基本情況工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（或負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本（或出資額）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需要增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受 過保險監(jiān)管部門以及工商、 稅務(wù)等部門的行政處罰，是否 正在接受檢查。是否真實(shí)性聲鄭重申明，呈交的所有材

10、料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng)法明律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章：注:本表需附以下材料：一、（1）董事會或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議；（2 ）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu)；（3）會計師事務(wù)所出具的保險中介機(jī)構(gòu)上一會計年度的審計報告；（4）本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件；（5 ）擬任主要負(fù)責(zé)人的簡歷及相關(guān)證明材料；（6）營業(yè)場所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件；（7 ）需要增加資本金的，須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；（8 ）法人機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（9 ）已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊時間及最近設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（1 0 ）

11、如受過行政處罰，需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印，簽名（蓋章）處須本人簽名（或單位蓋章）。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表本表一式兩份 ，報申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險代理機(jī)構(gòu)申請?jiān)O(shè)立委托書受托人姓名聯(lián)系電話性別傳真身份證件身份證件名稱號碼E-mail工作單位基本情況通訊住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請?jiān)O(shè)立保險代理機(jī)構(gòu)相關(guān)事宜：1、報送設(shè)立申請材料；2、領(lǐng)取受理通知書;3、領(lǐng) 取行政許可決定書；4、辦理保險監(jiān)管部門要求的相關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注:1、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自

12、然人股東簽名處要求本人簽名。2、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼；3、受托人變更需及時到保 險監(jiān)管部門變更委托書；4、本表報申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險代理機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本（或出資額）變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變變更前情況變更后情況注：1、保險代理機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)：變更注冊資本或出資額，變更組織形式，分立或合并 ；2、提交的其他材料以保險中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打?。?、須加蓋印章方為有效;5、聯(lián)系電話處需同時

13、填寫固定電話和移動電話號碼；6、本表本表一式兩份，報機(jī)構(gòu)住所所在地 保監(jiān)局。保險公估機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊資本（或出資額）住所高級管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東基本情況姓名出資額出資比例股東簽字委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相 應(yīng)法律責(zé)任。股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明；(2 )可行性報告;(3)公司章程或合伙協(xié)議；(4 )自然人股東、發(fā)起人或

14、合伙人的身份證明復(fù)印件，非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財務(wù)印章的最近三年財務(wù)表報；（5）具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件佝企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件;（7）內(nèi)部管理制度;（8）擬任高級管理人員任職資格材料；（9）住所證明;（10）計算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印，簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險公估機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理聯(lián)系電話（或負(fù)責(zé)人）員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支

15、機(jī)構(gòu)注冊資本數(shù)量（或出資額）名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話本機(jī)構(gòu)基本情況擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況'rz-是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受 過保險監(jiān)管部門以及工商、 稅務(wù)等部門的行政處罰，是否 正在接受檢查。是否真實(shí)性聲明鄭重申明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng) 法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章：注:本表需附以下材料：一、（1 ）董事會或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議；（2 ）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu)；（3）會計師事務(wù)所出具的保險中介機(jī)構(gòu)上一會計年度的審計報告；（4） 本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件；（5）擬任主要負(fù)責(zé)人 的簡歷及相關(guān)證明材料；（6）營業(yè)場

16、所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件；（7 ）需要增加資本金的，須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；（8 ）法人機(jī)構(gòu)營 業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（9）已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊時間及最近設(shè)立的分 支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（10 ）如受過行政處罰，需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表 填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印，簽名（蓋章）處須本人簽名（或單位蓋章）。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險公估機(jī)構(gòu)申請?jiān)O(shè)立委托書法人股東簽章自然人股東簽名注：1、本表一式兩份，申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。2、法人股

17、東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。3、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。4、受托人變更需及時到保險監(jiān)管部門變更委托書。保險公估機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本（或出資額）變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變 更 內(nèi) 容 說 明變更前情況變更后情況注:1、保險公估機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)：變更注冊資本或出資額，變更組織形式，分立或合并；2、提交的其他材料以保險中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn);3、填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打?。?、須加蓋印章6、

18、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保方為有效；5、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼;監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊資本（或出資額）住所高級管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例法人代表簽字姓名出資額出資比例股東簽字自然人股東基本情況委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相 應(yīng)法律責(zé)任。股東及委托代理人簽名：注:一、本表需附以下材料：（1）全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明；（2）可行性報告；（3）公司章程或合伙協(xié)議

19、；（4 ）自然人股東、發(fā)起人或合伙人 的身份證明復(fù)印件，非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財務(wù)印章的最近三年財務(wù)表報；（5）具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；（6 ） 企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；（7）內(nèi)部管理制度;（8）擬任高級管理人員任職資格材料；（9） 住所證明；（1 0 ）計算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印，簽名處須本人 簽名。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，申報機(jī) 構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表

20、人聯(lián)系電話總經(jīng)理（或負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本（或出資額）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受 過保險監(jiān)管部門以及工商、 稅務(wù)等部門的行政處罰，是 否正在接受檢查。是否真實(shí)性聲鄭重申明,呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)明法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章：注:本表需附以下材料：一、（1）董事會或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議；（2）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu)；（3）會計師事務(wù)所出具的保險中介機(jī)構(gòu)上一會計年度的審計報告；（4）本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件；（5）擬任主要負(fù)責(zé)人 的簡

21、歷及相關(guān)證明材料；（6）營業(yè)場所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件；（7）需要增加資本金的，須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；（8 ）法人機(jī)構(gòu)營業(yè) 執(zhí)照復(fù)印件；（9）已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊時間及最近設(shè)立的分支機(jī)構(gòu) 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（10）如受過行政處罰，需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容 須用計算機(jī)格式打印，簽名（蓋章）處須本人簽名（或單位蓋章）。三、聯(lián)系電話處需同時填寫 固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)申請?jiān)O(shè)立委托書姓名聯(lián)系電話性別傳直/、身份證件名稱身份證件號碼受托人E-mail基本

22、情況工作單位家庭住址郵政編碼受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請?jiān)O(shè)立保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)受托人職責(zé)相關(guān)事宜：1、報送設(shè)立申請材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取 行政許可決定書；4、辦理保險監(jiān)管部門要求的相關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名3、聯(lián)系電話注：1、本表一式兩份，申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。2、法人股東簽章處 要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。4、受托人變更需及時到保險監(jiān)管部門變更委托 書。保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人

23、數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本（或出資額）變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變更前情況變更后情況注：1、保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)：變更注冊資本或出資額，變更股東或合伙人，變更股權(quán)結(jié)構(gòu)或出資比例，變更組織形式，分立或合并；2、提交的其他材料以保險中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打?。?、須加蓋印章方為有效；5、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話 號碼；6、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險中介機(jī)構(gòu)高級管理人員任職資格申請表名稱（印章）:中國保險監(jiān)督管理委員會姓名性別民族昭八、片出生年月政治面貌國籍身份證 件名稱身份證 件號碼護(hù)照號碼是否有國 外居留

24、權(quán)學(xué)歷學(xué)位技術(shù)職稱授予部門持有保險中介從業(yè)基 本資格證書名稱證書編號辦公電話移動電話傳真E-M AIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)脫產(chǎn)/在職培 訓(xùn) 經(jīng) 歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書起止年月工作單位、部門職務(wù)工作經(jīng)歷工 作 業(yè) 績 及 獎 懲 情 況保險中介機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)如實(shí)申報如下事項(xiàng)， 在“是”或“否”后填“2”如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項(xiàng)作出說明。、不得擔(dān)任保險中介機(jī)構(gòu)高級管理人員的各種情形:（一）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)罪或破壞社會經(jīng)濟(jì)秩 序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)

25、利，執(zhí)行期 滿未逾五年;是（） 否（ ）（二）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算的公司、企業(yè) 的高級管理人員，且負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的 ，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清 算完結(jié)之日起未逾三年；是（） 否（）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的公司、企業(yè)的法定代表人，且負(fù)有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年;是（ ） 否（ ）（四）個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（）否（）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級是（ ）否（）（六）被保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布禁止進(jìn)入保險業(yè)；是（） 否（）（七）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查否（ ）（八）作為擬任的總經(jīng)

26、理、副總經(jīng)理或主要負(fù)責(zé)人在保險公司、其他保險中介機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職;是（）否（ ）、其他應(yīng)向保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報的各種情形:（一）曾受過其他刑事處罰;形（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查（三）曾因從業(yè)違法違規(guī)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施其他行政處罰是（ ）否（）（四）曾受到原工作單位的紀(jì)律處分，或因個人經(jīng)濟(jì)問題、品行問題被原工作單位辭退、開除或解除職務(wù);是（）否（）（五）曾受到自律組織的懲戒;是（） 否（）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;是（） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;是（）否（）（八）曾存在惡

27、意不履行數(shù)額較大的債務(wù)等不誠信行為;（九）未妥善解決因離開原工作單位產(chǎn)生的各種問題是（） 否（）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報的情是（） 否（ ）4（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示申（二）董事會或全體合伙人的決議或其他聘任文件;（三）擬任高級管理人員身份證明、學(xué)歷證書、資格證書復(fù)印件（四）除董事長外的擬任高級管理人員從原單位辭職的證明作為保險中介機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有高級管理人員任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。聲明人簽名:注：1、填寫內(nèi)容須用計算機(jī)依格式打??；2、培訓(xùn)經(jīng)歷是指三個月以上的各類培訓(xùn)；3、須加蓋印章方為有效。保險代理從業(yè)人員基本資格考試報名表編號：姓名性別出生年月民族身份證件號學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校報名方式個人集體（注明擬屬保險公司）通訊地址電話郵編有（一）被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪的除關(guān)外）有（），無（）事（二）因欺