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護理人員職業(yè)暴露登記表姓名 性別 年齡/職齡 部/職別基本情況暴露方式發(fā)生時間、地點：（一）接觸暴露（二）針刺或銳器割傷乙肝疫苗種史 有口 無口1、皮膚（1）無破損口（2）后破損口1、何種器械空心針口實心針口刀片口其他HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg()2、黏膜（1）眼口 （2） 口腔？（3）鼻腔口一年內(nèi)職業(yè)暴露史 有口無口3、暴露時間min2、損傷程度（1）表皮擦傷、針刺 口（2）傷品較深、有血跡 口既往暴露是否按常規(guī)處理是口否口4、接觸面積2cm暴露者防護情況口戴護目鏡口戴口罩口戴防護手套其他5、污染物來源（1）血液口（2）何種體液（3）其他3、污染物來源（1）血液口（2）何種體液（3） 其他暴露后緊急處理：口肥皂液口清水沖洗 口擠出傷處血液口消毒藥物口局部包扎沖洗時間暴露后預防性治療方案評估與隨訪1、是否需要預防性治療是口 否口評估（由感染管理科填寫）：暴露源嚴重程度物及用量患者姓名性別項目結果住院號年齡3、開始用約時間即刻確診時間4、停止用約時間6周臨床診斷：口乙型肝炎口丙型肝炎口 HIV感染 口梅毒其他5、毒副作用12周6、中斷用約：無口有口時間：6個月暴露者簽名暴露見證人簽名填報人簽

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