1、胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。2012年2月美國(guó)重癥年會(huì)“感染中毒性休克指南”小解讀整理于2012年會(huì)上李教授的幻燈【背景】SSC 治療指南，在2004 年制定了第一版，Survivi ng Sep sis Camp aign Guideli nes formanagement of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873。2008 年制定了第二版，Survivi ng Sep sis Camp aig n : Intern ati onal guideli nes for man ageme nt of seve

2、re sep sis and septic shock.CCM,2008,36(1):296-327.I nten sive Care Med,2008,34(1):17-60 。(Up tate of26個(gè)國(guó)際2011 年。而2012年2月6日，在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)上述指南予以了再次更新The Survivi ng Sep sis Camp aig n Guideli nes .Pre Phil Delli nger.).其主要制定前提如下： 學(xué)術(shù)組織(原先是16個(gè))，65名國(guó)際專(zhuān)家，與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至對(duì)不能完全一致的內(nèi)容，開(kāi)發(fā)和采用正式的解決程序?！咀C據(jù)評(píng)估健

3、議分級(jí)】2004指南2008指南2012年指南證據(jù)質(zhì)量i、n、川、w、vA、B、C、DA RCT ;B 降級(jí)RCT，加級(jí)的觀察性研究； C完成良好的觀察性研究；D病例總結(jié)或?qū)ｕ挂庖?jiàn)。建議 力度A、B、C、D、E1 (strong)、2 (weak)兩級(jí)建議，Stro ng（Grade1）,Recomme nd,表 示選擇是肯定的，盡管價(jià)值不冋多數(shù)患者 應(yīng)采用。Weak（Grade2）:Suggest，表示選擇 不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和 價(jià)值，依據(jù)：證據(jù)的質(zhì)量，某干預(yù)的益處 -風(fēng)險(xiǎn)-費(fèi)用權(quán)衡。【Initial Resuscitation】（初始復(fù)蘇）1. 推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克

4、進(jìn)行程序化復(fù)蘇 （即開(kāi)始EGDT）, Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織 低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度4mmol/L ）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。Grade2. 提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（2C）,即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。3. 提議6h復(fù)蘇時(shí)，若 ScvO2 < 70%（或SCVO2V 65%），分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)， 并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到 Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺 （最大劑量20ug/kg.min ） （ Grade 2C）【感染相關(guān)建議】1. 感染預(yù)防

5、提議采用或探討 SDD或SOD以減少VAP ;這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和 區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場(chǎng)所仍有效（1B ）。SOD（選擇性口咽去污）：Selective Oropharyngeal Decontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌 素。SDD （選擇性消化道去污）：Selective Digestive Decontamination.頭孢噻肟靜滴 4天+ 口咽/Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360（1）:20-

6、31.2. 感染診斷 建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（ 45min）;其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為v 48h的近期放 置）（ Grade 1C） .提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用 G 實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)（ 2B）；GM 實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗 體檢測(cè)（ 2C）。3. 抗生素治療建議盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B）,嚴(yán)重Sep sis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（ 2C）。4. 感染源控制建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹

7、膜腔感染并腹膜炎、膽 管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后1C）。12 小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（液體治療】1. 23.4.建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）;建議在Sep sis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（ 2C）;建議不用 MW200 和/或取代基 0.4 的羥乙基淀粉酶（ 1B）。建議對(duì)Sep sis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml 開(kāi)始（最初 4-6 小時(shí)至少 30ml/kg ）；部分患者可能需要更大更快的輸液（ Grade 1B）。Grade 1C）。5. 建議只要血流

8、動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善 的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（ PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（縮血管藥物的應(yīng)用】建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代） （2B）。提議可增加血管加壓素 0.03U/min，與NE同時(shí) 或后續(xù)替代（ 2A ）。提議在高度選擇的病例， （ 心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和 / 或慢心率 ），以多巴胺做 NE 的替代（ 2C）。正性肌力藥】建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺。 提示存在心肌功能障礙： 心臟充盈壓身高并低心輸出量，

9、或已達(dá)到充分血容量和足夠 MAP 時(shí)仍有低灌注征象（ Grade 1C）。皮質(zhì)醇激素】建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C） .提議不采用 ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（ Grade 2B ）。提議感染性休克患者用 HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC,而不是用 HC+氟氫松（Grade 1B）?！局亟M活化蛋白C】沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得,【血液制品的輸注】一旦消除組織低灌注，且無(wú)削弱組織灌注的狀況，如心肌缺

10、血（或其他相關(guān)心臟?。?、嚴(yán)重缺氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞HB 7.0g/L （1B ）。【Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣】建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求，兼顧平臺(tái)壓前提下，可有例外，（6ml/kg與12ml/kg時(shí)為1A ）。建議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B）。被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為w30cmH2O（在正常肺外順應(yīng)性時(shí)）。提議對(duì)更嚴(yán)重 ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的 PEEP （2C）;提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固 性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）;提議對(duì)嚴(yán)重 ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2v

11、 100,采用俯臥位通氣（2C）。【鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥】1C)。(2C)。建議對(duì)Sepsi而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯 風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（ 提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)【血糖控制】180mg/L建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平 開(kāi)始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖W180mg/L，而非w 110mg/L（1A）?！灸I臟替代治療】提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI （表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代

12、、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）【應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防】建議對(duì)嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B ）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）?！酒渌麅?nèi)容】營(yíng)養(yǎng)支持（有專(zhuān)門(mén)的指南）；處理目標(biāo)和預(yù)后溝通；兒科考慮?！維SC bun die的更新】原先的 bun die， 6小時(shí)復(fù)蘇的Bun dle（5條），24小時(shí)復(fù)蘇的Bun dle（4條）。更新的SSCBu ndles, Sep sis 初始復(fù)蘇（In itiai Resuscitati on bun die）:確認(rèn)嚴(yán)重的 sepsis 和感染性休 克即啟動(dòng)，3h內(nèi)完成：測(cè)量血乳酸，應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本，盡量提前廣譜抗生素 給藥時(shí)間，在低血壓和