1、建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表工程名稱：X X X X X（工程名稱應(yīng)與建設(shè)工程規(guī)劃許可和施工許可證所用名稱保持一致）申請單位；X X X X X X X（蓋章）申請日期；XXXXX廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé) 人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法建設(shè)工程質(zhì) 量管理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù) 責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚， 文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄

2、目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位 的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5.表格中的表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的內(nèi)畫丁。6.提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn) A4 型紙打印、復(fù)印或按照 A4 型紙的 規(guī)格裝訂，“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期。7 申報(bào)建設(shè)工程局部驗(yàn)收的，應(yīng)在其他需要說明的情況中說明 有關(guān)情況。聯(lián)系XXXXXXXXXX有限公聯(lián)系工程聯(lián)系XXX大XXXXXXX工程使用性商XX市XX路XXD新 擴(kuò) 改建（裝 建筑保改變用途X消審建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見書XXX%審查日2012第XXXX施工許可證編檢測報(bào)告編資質(zhì)單位聯(lián)系單位名聯(lián)系電設(shè)計(jì)綜合XX

3、XX建筑設(shè)計(jì)研究有限責(zé)任公XXXXXXXXX（可增總承X XXXXXXXXXXXX建筑工程有限公一施工監(jiān)理檢測位，）m建筑面積（占地面積建筑高數(shù)層耐火等結(jié)構(gòu)類型單體建筑名稱.級地下地上度m)(I ) (m地上地下X X X大 廈鋼筋一級51混凝土4023688086設(shè)置位總?cè)蓦m（ )m置內(nèi)）設(shè)置型浮頂（外儲氣體） 球形罐（液體式 罐口下半地 上地存儲形固定頂罐 可燃?xì)怏w儲罐（干式 地儲存物質(zhì)名稱臥式罐濕式）其他下式堆儲量儲存物質(zhì)名稱場建 筑保溫BA材料類別口B，保溫層數(shù)0裝修工程使用性質(zhì)裝修部位頂棚墻面 地面裝修面積原有用途隔斷固定家具裝修層數(shù)裝飾織物其他一、經(jīng) 審查合 格的消 防設(shè)計(jì)文件實(shí)

4、施情況. （m使用性質(zhì)原有用途竣工驗(yàn)收況情設(shè)計(jì)單位:XXXXXXXX（蓋章）施工質(zhì) 滿足 消防設(shè) 計(jì)和國家工程設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：XXX二、 消防施工 情況按照經(jīng) 審查合格的 消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施，符合 國家工程建 設(shè)消防技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)分包單位（如有）：XX X X X X（蓋章）施工總 承包單 位：XXXXXX（蓋 章）項(xiàng)目經(jīng)理簽 名：XXX項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人簽名：X X X三、 工程監(jiān)理 情況該工程安裝 使用的消防 產(chǎn)品和有防 火性能要求的建筑構(gòu)件. 裝、隱蔽工程 均按照經(jīng)審 查合格的消防設(shè)計(jì)文件 的要求進(jìn)行建筑材料、消防施工安施工。 四、 建 筑消防設(shè)施 檢測情況經(jīng) 對建筑類別、 總平面布局 和平面布置. 防火防煙分 隔，安全疏散， 消防水 源，水滅火系 統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng) 報(bào)警系統(tǒng)防 煙排煙系統(tǒng). 建筑滅火器（防爆設(shè)施）等單項(xiàng)進(jìn)行 外監(jiān)理單位：XXXXXXXX（蓋章）項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：XXX觀質(zhì)檢查、現(xiàn)場測核查.消防設(shè)施功能測試和 消防產(chǎn)品現(xiàn) 場判定，我單 位認(rèn)為該工 程基本符合 國家有關(guān)消 防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢測單位：XX X X X XXX（蓋章）五、竣工驗(yàn)收情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名:X XX我單位于XX年XX月XX日組織 設(shè)計(jì)、施工、 監(jiān)理、檢測等單位有關(guān)工 程技術(shù)人員 對該工程進(jìn)