1、1復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑2016年版）、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一）適用對(duì)象。第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A15.028,A15.029） 。二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2008），中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版），臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。5.既往抗結(jié)核治療時(shí)間大

2、于1個(gè)月。2三）治療方案的選擇。臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè) ，耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2010年版）。1.藥物治療方案：1） 推 薦 治 療 方 案 ：2SHRZE/6HRE2H3 3R3 3Z3 3E3 3S3 3/6H3 3R3 3E3 3或3HRZE/6HRE(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇，S:方案治療6月。2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥 類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。4）療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情

3、嚴(yán)重或存在影響預(yù)后中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版），使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE3的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥 物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.028，A15.029復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4、六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸；44）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：1）聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；2）耐藥結(jié)核病檢查；3）支氣管鏡檢查 （懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者） 尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸┨挡榘┘?xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌

5、胚抗原等）疑合并腫瘤患者） 。七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。八）變異及原因分析。51.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他 路徑。3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。醫(yī)師簽名6二、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象:患者姓名:住院日期:第一診斷 為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10ICD-10 : A16.2A16.2）_ 性別：_ 年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：_ 年 月 日 出院日期:_ 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:28-3528-35住

6、院期間住院第 1-31-3 天主要診療工作詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查完善必要檢查，完成病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)病情對(duì)癥、 上級(jí)醫(yī)師查房，初步評(píng)估病情支持治療 制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情 同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完 善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二- -三級(jí)護(hù)理二- -三級(jí)護(hù)理普食普食抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重血常規(guī)、尿常規(guī)既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn) 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳對(duì)癥治療醫(yī)染性疾病篩查、血沉、C C 反應(yīng)蛋白抗結(jié)核治療 1414 天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎囑痰抗酸桿菌涂片鏡檢， 痰分枝桿菌培養(yǎng)和 菌種鑒定 （培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）功能（含膽紅素）胸片檢查（必要時(shí)）心電圖、胸片聽(tīng)力、視力、視野檢查（有條件時(shí)）既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問(wèn) 及體格檢查）告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 指導(dǎo)留痰靜脈取血 入院健康宣教 心理護(hù)理通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食 完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)檢查檢驗(yàn)前的宣教做好住院期間的健康宣教 正