1、液基薄層細胞聯(lián)合陰道鏡篩查宮頸病變的臨床研究作者：袁慧 作者單位：廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510410 【摘要】 目的： 研究液基薄層細胞學(xué)（TCT）聯(lián)合陰道鏡對宮頸病變篩查的臨床應(yīng)用價值. 方法： 選擇婦科門診臨床可疑患者476例進行宮頸病變篩查，其中255例患者行TCT聯(lián)合陰道鏡檢查并鏡下指導(dǎo)活檢（實驗組），221例直接陰道鏡檢查并鏡下指導(dǎo)活檢（對照組），最終均以組織學(xué)診斷為金標準，比較兩組組織學(xué)診斷陽性符合率. 結(jié)果： 實驗組組織學(xué)診斷陽性符合率為74.12（189/255），對照組為52.49（116/221），兩組診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01

2、）. 結(jié)論: TCT聯(lián)合陰道鏡活檢可提高宮頸上皮內(nèi)瘤變陽性診斷率，是篩查和診斷宮頸病變的可靠手段. 【關(guān)鍵詞】 液基薄層細胞學(xué)技術(shù) 陰道鏡檢查 宮頸病變0引言宮頸細胞學(xué)檢查是臨床常用的篩查宮頸癌和宮頸癌前病變的方法1-3. 傳統(tǒng)的巴氏五級診斷方法由于不能完全反映宮頸病變的狀態(tài)，并且不能與組織學(xué)診斷相對應(yīng)，已難以滿足臨床工作的需求. 宮頸液基薄層細胞（thinprepcytologic test，TCT）聯(lián)合陰道鏡檢查及鏡下活組織病理診斷，大大提高了宮頸病變篩查的陽性診斷率. 我們采用TCT配合陰道鏡及宮頸活檢聯(lián)合檢查，提高了宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率，使患者得到了早期診斷和治療，有效地阻斷病情的發(fā)

3、展.1對象和方法1.1對象選擇200603/200708在我院婦科門診就診的476例女性，均有不同程度的白帶增多、宮頸糜爛或性交出血等臨床表現(xiàn)，患者年齡1865歲，性伴侶數(shù)平均2人，開始性生活年齡1627歲. 將476例女性分為實驗組255例（TCT檢查聯(lián)合陰道鏡活檢）和對照組221例（直接陰道鏡檢查活檢）. TCT標本采集及制作：由醫(yī)生以窺陰器暴露宮頸，擦凈宮頸的分泌物，用特制的宮頸刷收集宮頸口及頸管的脫落上皮細胞，并將毛刷頭部放入盛有細胞保存液的小瓶內(nèi)，采用Thinprip 2000系統(tǒng)程序化處理，制成直徑為2 cm的薄層細胞涂片，經(jīng)950 mL/L酒精固定，巴氏染色.1.2方法1.2.1

4、細胞學(xué)診斷采用2001年修訂的TBS分級系統(tǒng)1，包括正常范圍（within normal limits，WNL），未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squmamous cells of undermined signification，ASCUS)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（1owgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL），鱗狀細胞癌（squamous cells carcinoma, SCC)，腺癌（adenocareino

5、ma，AC）. LSIL即CINI，HSIL包括CIN和CINIII. 細胞學(xué)陽性診斷是指ASCUS及以上的病變.1.2.2陰道鏡檢查并取活檢組織學(xué)診斷于鏡下先觀察上皮、血管，然后涂50 mL/L的醋酸液3 min后觀察上皮、血管，在陰道鏡圖像異常區(qū)及碘試驗陰性區(qū)多點取活檢，如為正常轉(zhuǎn)化區(qū)，則在轉(zhuǎn)化區(qū)3，6，9，12點取活檢送病理檢查. 組織學(xué)診斷：正?；蜓装Y；宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），按輕、中、重分為CIN I，CIN ，CIN 或原位癌（carcinomar in sita，CIS），并根據(jù)TBS方案，統(tǒng)一細胞學(xué)和組織學(xué)

6、診斷術(shù)語，LSIL包括CIN I和HPV感染，HSIL包括CIN，CIN 或CIS；浸潤癌.1.2.3結(jié)果判斷以宮頸組織學(xué)診斷為金標準. 細胞學(xué)結(jié)果與之相對照，分級準確性按照細胞學(xué)與組織學(xué)可以相差一級的國際原則. 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.2結(jié)果 2.1液基細胞學(xué)篩查實驗組255例均為TCT陽性涂片者，其中ASCUS 165例，LSIL 74例、HSIL 12例、SCC 4例，其年齡分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05，表1）. 表1實驗組TCT陽性涂片者年齡分布n(略)2.2陰道鏡檢查實驗組255例TCT陽性中，245例陰道鏡異常圖

7、像，10例未見陰道鏡異常圖像，對照組221例均有陰道鏡異常圖像. 異常圖像表現(xiàn)為多樣化，以醋酸白色上皮的出現(xiàn)率最高，單獨醋酸白色上皮有330例，白色上皮可與點狀血管成鑲嵌同時出現(xiàn)、醋酸白色上皮伴模糊鑲嵌65例，伴點狀血管63例，出現(xiàn)異型血管，腦回狀改變8例.2.3陰道鏡下活檢組織學(xué)診斷實驗組CIN I 118例，CIN 50例，CIN 16例，SCC 4例，AC 1例，組織學(xué)診斷陽性189例，診斷符合率74.12%（189/255）；對照組CIN I 95例，CIN 16例，CIN 4例，SCC 1例，組織學(xué)診斷陽性116例，診斷符合率52.49%（116/221），實驗組診斷符合率高于對照組

8、（P<0.01，表2，3）. 表2液基細胞學(xué)檢查與組織學(xué)結(jié)果 (略)表3兩組組織學(xué)診斷結(jié)果比較(略)3討論3.1液基薄層細胞學(xué)技術(shù)對宮頸病變篩查的臨床意義巴氏染色和分類法應(yīng)用半個多世紀以來，為早期診斷宮頸癌及降低宮頸癌的病死率起到重要的作用. 但由于傳統(tǒng)巴氏人工涂片會出現(xiàn)1550的假陰性率3，該技術(shù)的臨床應(yīng)用受到嚴重限制，取而代之的是宮頸液基薄層細胞學(xué)技術(shù)（TCT）及TBS分級系統(tǒng). TCT特殊的制片方法彌補了傳統(tǒng)巴氏涂片的技術(shù)局限性，既能夠充分保留所采集的標本，也使上皮細胞與黏液、血液等雜質(zhì)分離，制成的薄層涂片細胞成分齊全、結(jié)構(gòu)清晰，背景干凈，不正常的上皮細胞易于被辨認. 研究表明TC

9、T能明顯提高宮頸異常細胞的檢出率，可減少假陰性率的604. 本研究TCT與活檢結(jié)果總符合率達74.12，病變程度越高，TBS細胞病理學(xué)與組織病理學(xué)診斷也越具有較好的一致性，TCT的敏感性也越高，具有篩查宮頸癌前病變的臨床意義.3.2陰道鏡檢查對診斷宮頸病變的價值常規(guī)的宮頸四點活檢有一定的盲目性，準確率僅有50%，容易造成漏診誤診5. 國內(nèi)外許多學(xué)者報告僅根據(jù)細胞學(xué)檢查結(jié)果來判斷是否有癌變或CIN的存在是不可靠的，由于CIN病變的早期和局限性使細胞學(xué)診斷有一定困難，因此，行陰道鏡下定位活檢，進一步干預(yù)是非常必要的. 我們研究表明，陰道鏡是宮頸細胞學(xué)篩查的進一步診斷的重要手段，異常陰道鏡圖像表明多

10、樣化，提示宮頸細胞學(xué)檢查的分級越高、陰道鏡圖像復(fù)雜而多樣化，陰道鏡下活檢的陽性率越高. 只有掌握正確的宮頸細胞學(xué)診斷法及正確認識各種異常陰道鏡圖像，才能準確地選擇活檢部位，提高活檢的陽性率和診斷的準確率.3.3液基薄層細胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué)檢查對宮頸病變篩查的必要性及價值早期診斷是早期治療的關(guān)鍵. 應(yīng)用“三階梯技術(shù)”（threesteptechingue），即現(xiàn)代宮頸細胞學(xué)篩查出可疑病例在陰道鏡下準確定位取活體組織病理組織學(xué)作出正確診斷，規(guī)范化診治、管理女性下生殖道的癌前病變是目前國際上公認的準則6. 經(jīng)過大量的對比性研究，人們認識到細胞學(xué)與陰道鏡是互補的兩種檢查方法5-6. TCT檢查陽性并

11、不能確定宮頸具體的病變部位，缺乏組織結(jié)構(gòu)；陰道鏡只能觀察宮頸表面，對宮頸管內(nèi)的病灶則無法了解. 因此，對于細胞學(xué)異常而陰道鏡檢查無異常，不能看到鱗柱狀上皮交界，應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)或?qū)m頸管取樣，必要時行宮頸錐切術(shù). 我們研究顯示，TCT檢查聯(lián)合陰道鏡檢查對宮頸病變的診斷符合率達74.12（189/255），較單一陰道鏡檢查活檢的52.49（116/221）明顯升高（P<0.01），表明兩者聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單一陰道鏡檢查. 因此，宮頸液基薄層細胞學(xué)與陰道鏡及鏡下指導(dǎo)宮頸活檢組織學(xué)檢查可互相補充，即“三階梯技術(shù)”能明顯提高子宮頸癌及癌前病變的檢出率，降低漏診率，使患者得到早期診斷和治療，

12、從而有效減少宮頸癌的發(fā)生，達到更有效防治宮頸癌的目的.宮頸癌篩查人群的范圍要擴大，應(yīng)針對有性行為的青年女性和絕經(jīng)后的老年女性，這是宮頸癌前病變防治中的一個不容忽視的環(huán)節(jié). 同時，著重加強對生育年齡的女性宮頸疾病的篩查仍是宮頸癌防治的重點. 對青少年女性進行性知識教育，提高自我保健意識，使其自覺參加普查也是預(yù)防和控制宮頸癌的有效手段. 根據(jù)最終檢查結(jié)果酌情選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測（定期篩查、高危HPV定量檢測）和/或治療（宮頸冷凍、激光、電烙電凝、宮頸錐切等）可有效預(yù)防和干預(yù)病變的進一步發(fā)展，有效降低臨床宮頸癌的發(fā)病率.晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最

13、權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺；提供免費醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺，讓晉升網(wǎng)通過“專業(yè)”走入每一個醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標。【參考文獻】 1Solomon D, Davey D, Kurman R, et a1. The 2001 Bethesda System，terminology for reporting results of cerical cytologyJ.JAMA, 2002, 287(16):2114-2ll9.2宋學(xué)紅, 王秋曦, 宋玉芬. 影視陰道鏡在子宮頸病變診斷中的應(yīng)用J.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5)