1、科室：康復科年度：目錄一、康復科質(zhì)量與安全管理工作制度二、康復科質(zhì)量與安全管理組織三、康復科質(zhì)量與安全管理小組職責四、康復科質(zhì)量與安全管理指標五、康復科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃六、康復科質(zhì)量與安全管理半年工作總結(jié)七、康復科質(zhì)量與安全管理年度工作總結(jié)一、康復科質(zhì)量與安全管理工作制度（一）科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室質(zhì)量與安全管理的各項工作，下設多個質(zhì)量管理質(zhì)控員。（二）負責制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。（三）負責組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度、崗位責任、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全

2、員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。（四）按質(zhì)量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。（五）每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全討論會，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控,對醫(yī)療護理質(zhì)量進行動態(tài)評判，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄，作為科室質(zhì)量持續(xù)改進依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負責。（六）定期（每半年）對相關(guān)質(zhì)量與安全指標進行匯總分析，做出總結(jié)（七）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、實施方案，對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。二、康復科質(zhì)量與安全管理組織組長：科主任下設專項管理質(zhì)控員：醫(yī)療指標

3、管理質(zhì)控員不良事件質(zhì)控員設備管理、消防安全質(zhì)控員法律法規(guī)及業(yè)務學習質(zhì)控員操作規(guī)范質(zhì)控員疑難或誤診病例討論質(zhì)控員疑難、重點病例隨訪質(zhì)控員醫(yī)院感染管理質(zhì)控員應急管理質(zhì)控員人力資源管理質(zhì)控員財務管理質(zhì)控員醫(yī)德醫(yī)風質(zhì)控員三、康復科質(zhì)量與安全管理小組職責（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責1、在醫(yī)院各級質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門指導下，全面負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量實時監(jiān)測。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標、小組年度工作計劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3、每月至少組織一

4、次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進。4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量管理。5、認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6、貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行

5、質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會，匯總各項質(zhì)控員工作，運用質(zhì)量管理工具（PDCA1環(huán)）進行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。并記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本中。8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責1、科主任是科室質(zhì)控小組組長，是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實施。2、定期組織自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進行

6、整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。3、負責本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級質(zhì)量與安全管理培訓與考核，并做好記錄。（三）質(zhì)控員職責1、醫(yī)療指標管理質(zhì)控員：協(xié)助組長統(tǒng)計、收集并記錄全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標，并與上月或去年同月的指標比對，進行分析總結(jié)，提出改進措施。2、不良事件/醫(yī)療隱患管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負責不良事件/醫(yī)療隱患（含對患者檢查告知情況）上報與分析，并協(xié)助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個月記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本中，負責定期對本科室醫(yī)護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓，負責協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工

7、作。3、設備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下，認真做好本科室的設備管理和科室消防、安全管理及考核工作。（1）設備管理：專管員要負責醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測及上報，所有器械不良事件都要按要求記錄并保存。有相同的器械不良事件重復發(fā)生時要重點關(guān)注，并記錄醫(yī)學裝備部的反饋信息。建立本科室設備臺帳，并將設備操作手冊隨設備存放。專管員對設備日常檢測，檢測設備附屬配件是否完好、齊全，備用的設備定期開機自檢，需要充電的設備及時充電。做好相關(guān)記錄。專管員要負責設備檔案科室留存部分的收集和保管，同時要保管醫(yī)學裝備部下發(fā)的文件、通知等資料。專管員按照要求記錄設備使用情況。專管員要監(jiān)管科室設人員的設備使用情況，督促

8、其嚴格按要求操作設備。專管員要負責督促設備使用后的清潔、消毒等工作。設備有故障時，專管員要及時報修。要實時保證該類設備的運行完好性。該類設備處于備用狀態(tài)時要每天開機檢測，做好記錄。專管員要負責設備的用電安全。（2）科室消防、安全管理：對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設施，掌握本科室消防安全管理應急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災應急疏散演練。4、法律法規(guī)及業(yè)務學習質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴、規(guī)章制度、法律法規(guī)、新技術(shù)系項目及專業(yè)培訓等培訓工作，制定年度培訓計劃并組織實施，評價學習效果，在科室質(zhì)控例會上進行匯報，提出改進措施，監(jiān)督改進措施落實。5、操作規(guī)

9、范質(zhì)控員：協(xié)助組長定期檢查工作人員對高、中、低頻治療儀、熏蒸機、蠟療機、生物反饋治療儀、懸吊系統(tǒng)等各種設備是否安全操作，檢查工作人員對各儀器各部位操作規(guī)范是否符合操作指南要求，制定年度計劃并組織實施，評價效果，在科室質(zhì)控例會上進行匯報，提出改進措施，監(jiān)督改進措施落實。6、疑難或誤診病例討論質(zhì)控員：重點疑難或誤診病例討論活動，做好記錄，同時監(jiān)管討論記錄情況，對科室人員及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進行匯報。7、疑難、重點病例隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長開展隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進行匯報。8、醫(yī)院感染管理質(zhì)

10、控員：協(xié)助科主任、感控護士負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。根據(jù)本病區(qū)主要感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，督導本科室醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)院感染預防與控制措施。配合醫(yī)院感染部門進行本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測，如現(xiàn)患率調(diào)查，耐藥菌監(jiān)測、醫(yī)院感染病例監(jiān)測等，并定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，督導本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物。督導本科室人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度。督導科室人員按照標準預防原則做好職業(yè)防護，正確使用防護用品。正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器傷。按照醫(yī)療廢物管理

11、條例相關(guān)要求，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集及管理。保證一次性使用的醫(yī)療器械、器具及物品不重復使用。督導本科室多重耐藥菌感染預防與控制措施，減少及預防多重耐藥菌感染及擴散?？剖裔t(yī)護人員對多重耐藥菌知曉率要達到100%。掌握醫(yī)院感染病例診斷標準，督導主治醫(yī)師及時報告醫(yī)院感染病例，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科查找感染原因，及時采取相應的預防與控制措施，避免醫(yī)院感染病例聚集或爆發(fā)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，與24小時內(nèi)及時填表報醫(yī)院感染管理科，并及時留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，積極查找感染源、感染途徑，治療病人，控制蔓延。參加預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或爆發(fā)及時報告感染管理科并采取相應的預防與控制

12、措施。協(xié)助科主任、感控護士對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施、評價改進效果，做好相應記錄。9、應急管理質(zhì)控員：協(xié)助組長做好本科室應急管理工作，配合應急辦完成下達的工作任務，及時報告不良事件、醫(yī)療隱患、突發(fā)應急事件并進行分析、總結(jié)，提出改進措施，定期培訓科室成員學習應急預案，要求全體醫(yī)務人員明確相關(guān)報告及處置流程，每季度組織科室進行應急演練，不斷完善應急預案。10、人力資源管理質(zhì)控員：考勤管理。每月（27日前）科室上報出勤表有專人負責，及時準確。勞動紀律方面。自查有無遲到早退、酒后上崗、脫崗、用崗、吃零食、干私活、帶小孩、在電腦上進行一切與工作無關(guān)的操作、在

13、手機上刷微信、聊天、聽歌、玩游戲等，工作期間會客等。胸卡佩戴情況。自查是否按規(guī)定佩戴胸卡。崗位職責。本科室人員崗位知曉率90%。11財務管理質(zhì)控員：12、醫(yī)德醫(yī)風質(zhì)控員：督查科室成員儀表整齊，文明用語；檢查接受“吃請”、收受“紅包、回扣”、有價證券、貴重禮品等。嚴禁為商業(yè)目的統(tǒng)方。檢查本科室有無將患者介紹到其他單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產(chǎn)品等收取提成?；蛳虿∪思捌浼覍偻其N藥品、醫(yī)療器械、保健用品以及其它商品。每季度向住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，綜合滿意度為90%。協(xié)助組長做好投訴管理?？剖沂盏藉\旗、感謝信、表揚、批評及好人好事等及時上報綜合辦。督導科室成員不得在辦公區(qū)內(nèi)吸煙。（四）科室質(zhì)量與安全

14、管理小組會議1由組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質(zhì)控科簽字核實，質(zhì)控科每季度至少參加一次會議。2會議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診人次、門診及住院康復治療次數(shù)、康復治療好轉(zhuǎn)率、主要診斷正確率、康復功能評定率、儀器設備規(guī)范操作合格率、設備運行完好率、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、技術(shù)差錯率等。（3）由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理、重點病例隨訪、疑難

15、病例分析討論、科室重點出院隨訪病例情況、科室設備及消防安全管理、各類法律法規(guī)（含規(guī)章制度、操作規(guī)范、應急預案、三基三嚴、業(yè)務學習、新技術(shù)新項目等）學習培訓情況、核心制度落實情況等；（4）對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓計劃；（6）擬定次月工作重點。3會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應提前報告，經(jīng)會議主持人批準，方可請假。4由組長指定專人負責會議記錄，由各質(zhì)控員認真組織實施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進措施。四、康復科質(zhì)量與安全管理指標1、診斷正確率90%康復評定率95%康復治療好轉(zhuǎn)率90%2、加強疑難、重點病例討論等核心制度的落實和管理。3、科室加強法律法規(guī)、規(guī)章制度、三基三嚴及業(yè)務培訓。4、儀器規(guī)范操作合格率95%治療文書書寫合格率95%患者各種知情告知率95%5、科室積極做好疑難重點病例隨訪工作。6、加強醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0，手衛(wèi)生知曉及依從性達100%。7、法定傳染病報告率100%。8、