1、 周晗 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科心臟起搏器新進展心臟起搏器新進展胸科醫(yī)院心內(nèi)科胸科醫(yī)院心內(nèi)科 自1958年第一臺永久全埋藏式起搏器植入人體后，50年來起搏器技術不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應用范圍及適應證也在不斷地拓寬?，F(xiàn)代起搏器已成為心臟病學診斷與治療越來越重要的技術。起搏器的歷史起搏器的歷史首例起搏器設計工程師首例起搏器設計工程師 Rune Rune ElmqvistElmqvist起搏器的歷史起搏器的歷史起搏器的歷史起搏器的歷史首例起搏器植入醫(yī)生首例起搏器植入醫(yī)生 Ake Senning1986年年 Monaco Cardiostim 會議上三人共同受獎會議上三人共同受獎

2、 起搏器的歷史起搏器的歷史植入人體的首例起搏器植入人體的首例起搏器起搏器的歷史起搏器的歷史起搏器的歷史起搏器的歷史19321932年年 Hyman Hyman 發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,72,72公斤公斤19521952年年 ZollZoll 脈寬脈寬2ms 75-1502ms 75-150伏伏 搶救搶救2 2例例IIIIII度度AVB+ASAVB+AS癥癥19571957年年 WeirichWeirich 直接刺激心肌搶救直接刺激心肌搶救IIIIII度度AVBAVB19581958年年Furman Furman 心內(nèi)膜起搏心內(nèi)膜起搏起搏器的歷史起搏器的歷史 60 60年代中葉年代

3、中葉開發(fā)和應用起搏器按需功能開發(fā)和應用起搏器按需功能(VVI, (VVI, VVT)VVT) 70 70年代中葉年代中葉開發(fā)和應用起搏器的可程控功能開發(fā)和應用起搏器的可程控功能(Programmability)(Programmability) 1978 1978年年 第一臺雙心腔起搏器應用在臨床第一臺雙心腔起搏器應用在臨床 80 80年代中葉年代中葉頻率適應性起搏器應用在臨床頻率適應性起搏器應用在臨床 90 90年代末年代末雙心房雙心房( (室室) )起搏器應用在臨床起搏器應用在臨床起搏器的歷史起搏器的歷史1932年年1958年年1961年年1960年年1960S1980S起搏器的歷史起搏器

4、的歷史分 代類 型時 間功 能缺 點第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏競爭性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器綜合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI綜合征DDD - PMTDDDR綜合征第四代 自動化1992年感知生理功能自動化起搏價格較貴 起搏器功能的進展起搏器功能的進展1、房室同步起搏房室同步起搏2、變時性起搏變時性起搏3 3、心室同步起搏、心室同步起搏房室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展VVI DDD從生理性從生理性起搏獲得起搏獲得血液動力血液動力學益處學益處80S-90S初初 90S中中 90S后后 現(xiàn)在現(xiàn)在房室同步性房

5、室同步性生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展第一階段第一階段DDD起搏器優(yōu)于起搏器優(yōu)于VVI的的原因原因l 左房輔助泵作用達到最佳狀左房輔助泵作用達到最佳狀 態(tài)，改善左室前負荷態(tài)，改善左室前負荷l正常人，心房的輔助泵的作用正常人，心房的輔助泵的作用15154545，心衰病人的左室，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要用則更加重要生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展收縮期收縮期舒張期舒張期心房輔助泵心房輔助泵1、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步起搏變時性起搏變時性起搏生理起搏概念的延展生理起搏概念

6、的延展DDD DDDR傳統(tǒng)的生理起搏概念傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序房室順序頻率應答頻率應答1 1、房室同步起搏、房室同步起搏2 2、變時性起搏、變時性起搏3 3、心室同步起搏、心室同步起搏變時性起搏變時性起搏生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展DDD DDDR從生理性從生理性起搏獲得起搏獲得血液動力血液動力學益處學益處80S-90S初初 90S中中 90S后后 現(xiàn)在現(xiàn)在房室同步性房室同步性變時性變時性生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展第二階段第二階段1986死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無差異死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無差異MOST試驗試驗: 2010例患者植入例患者植入 DDDR或或V

7、VIR起起搏器搏器6 年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果起搏技術遇到的新挑戰(zhàn)起搏技術遇到的新挑戰(zhàn)生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化MOST 試驗:DDDR模式下當右室心尖起搏時，心衰住院風險性是右室心尖起搏時的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0生理

8、起搏概念的延展生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST MOST 試驗試驗: :當當VP40%VP40%時時, , 右心室心尖起搏比例每增加右心室心尖起搏比例每增加10%,10%,心衰風險增加心衰風險增加54%54%Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展Swee

9、ney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRisk of AF relative toDDDR patient with Cum%VP=0MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的風險越大起搏模式的生理化起搏模式的生理化既然上述研究中證實，右室心尖起搏比例的增加會帶來房顫心衰危險性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同樣意味減少房顫及心衰危險？SAVE SAVE PACePACe 研究研究 這時起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模、前瞻性、對照性臨床試驗明確證實：減少不必要的右室起搏可以減少持續(xù)性房顫的

10、發(fā)生率病人病人: 72: 7212 12 歲歲; EF = 58; EF = 5810%10%隨訪時間隨訪時間: 1.7: 1.71.0 1.0 年年 ( (研究委員會提早中斷了研究研究委員會提早中斷了研究) )起搏百分比起搏百分比( (中位數(shù)中位數(shù)): ): 傳統(tǒng)傳統(tǒng)DDDRDDDR組組 vsvs有減少心室起搏功能的有減少心室起搏功能的DDDRDDDR組組心房心房: 71% vs.70% (p=0.96): 71% vs.70% (p=0.96)心室心室: 99% vs.9.1% (: 99% vs.9.1% (心室起搏減少了心室起搏減少了90%,90%,0.001)120ms，PR間期間期

11、150ms LVEF60mm 理想的藥物治療理想的藥物治療 -受體阻滯劑（至少受體阻滯劑（至少3個月）個月） 利尿劑、利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通（安體舒通（1個月）；個月）； +/-地高辛地高辛COMPANIONCOMPANION試驗試驗死亡住院死亡住院死亡心血死亡心血管事件住院管事件住院死亡心衰死亡心衰事件住院事件住院死亡死亡心臟起搏新進展心臟起搏新進展l無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏l生物學起搏生物學起搏無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏 目前起搏器電極導線置入過程和術后有一定的合并癥電極電極斷裂斷裂l 為解決這一問題的無導線超聲心臟起搏已為解決這一問題的

12、無導線超聲心臟起搏已完成動物實驗并進入臨床中完成動物實驗并進入臨床中l(wèi)方法方法：l電極置入：特殊起搏電極電極置入：特殊起搏電極n無導線無導線n能刺激心肌能刺激心肌n超聲接受及轉(zhuǎn)換電能器超聲接受及轉(zhuǎn)換電能器l超聲波發(fā)射器超聲波發(fā)射器l原理原理：l發(fā)放超聲波被電極接收器接收，發(fā)放超聲波被電極接收器接收，l并轉(zhuǎn)換為電能，起搏心臟并轉(zhuǎn)換為電能，起搏心臟無導線超聲心臟起搏特殊電極特殊電極l 動物實驗結(jié)果（動物實驗結(jié)果（20062006）l 可行性可行性n心房、心室的心房、心室的3030個部位起個部位起搏有效搏有效n轉(zhuǎn)換后脈沖電壓等于高于轉(zhuǎn)換后脈沖電壓等于高于普通電壓普通電壓l 安全性安全性n熱損傷較低熱

13、損傷較低n超聲波穿過的組織損傷小超聲波穿過的組織損傷小n超聲波發(fā)射與有效刺激有超聲波發(fā)射與有效刺激有延遲延遲超聲超聲發(fā)射發(fā)射電脈沖電脈沖形成形成傳導傳導延遲延遲無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏l 臨床試驗結(jié)果臨床試驗結(jié)果： 20072007年年JACCJACC香港圣瑪麗醫(yī)院報告：香港圣瑪麗醫(yī)院報告：n 24 24例，例，77/8077/80個部位持續(xù)性奪獲，個部位持續(xù)性奪獲，n 起搏閾值：起搏閾值：1.011.010.64V 0.64V n 病人無不適病人無不適竇律竇律右室右室左室左室雙室雙室無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏l 評價評價l 無導線超聲心臟起搏使無導線超聲心臟起搏使 人看

14、到了起搏新能源及人看到了起搏新能源及無導線起搏的希望與曙無導線起搏的希望與曙光光l 臨床應用還需進一步研臨床應用還需進一步研究究n電極的長期固定電極的長期固定n微型超深波發(fā)射儀及微型超深波發(fā)射儀及置入置入無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏心臟生物學起搏心臟生物學起搏 定義：定義：l應用生物學方法（基因治療或干應用生物學方法（基因治療或干細胞技術）構(gòu)建心臟新的起搏點，細胞技術）構(gòu)建心臟新的起搏點，替代受損的心臟傳導系統(tǒng)，為緩慢替代受損的心臟傳導系統(tǒng)，為緩慢性心律失常的治療提供新的手段。性心律失常的治療提供新的手段。 l20032003年年RosenRosen教授最早提出這一概教授最早提出這一概念念微電極陣列記錄到發(fā)自胚胎干細胞的沖動起搏大鼠心室細胞心臟生物學起搏心臟生物學起搏基因治療基因治療干細胞治療干細胞治療心臟生物起搏的兩種策略心臟生物起搏的兩種策略基因基因+ +干細胞干細胞心臟生物學起搏心臟生物學起搏l 胚胎干細胞體外分化為心肌細胞后移植l 起搏通道基因修飾間充質(zhì)干細胞后移植方法方法縫隙連接縫隙