1、 第十四章第十四章呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理 第一節(jié)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病患者需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)呼吸系統(tǒng)疾病患者需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是常見(jiàn)病、多發(fā)病是常見(jiàn)病、多發(fā)病與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切系密切患病率和病死率高，且逐年升高患病率和病死率高，且逐年升高肺功能進(jìn)行性減退肺功能進(jìn)行性減退嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量死亡率居所有死因的第四位死亡率居所有死因的第四位一、呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重危害慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種可）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺預(yù)

2、防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重?？赡軐?dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD） COPD是世界范圍內(nèi)的健康問(wèn)題高流行性高患病率高死亡率高費(fèi)用慢性阻塞性肺病-2近年來(lái)我國(guó)北部和中部

3、地區(qū)農(nóng)村102230成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17%城市7.98%，農(nóng)村16.7%上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%慢性阻塞性肺病-3在美國(guó)，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163%在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因的第四四位；2000年全球死于COPD患者達(dá)270萬(wàn)世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五五位支氣管哮喘我國(guó)，支氣管哮喘患病率為1%4%，估計(jì)全國(guó)患者為1000萬(wàn)2000萬(wàn)美國(guó)，支氣管哮喘患者1400萬(wàn)1500萬(wàn)，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān)世界范圍內(nèi)，支氣管

4、哮喘患病率510呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等 美國(guó)，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎 肺結(jié)核我國(guó)是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國(guó)家之一我國(guó)2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為367/10萬(wàn)人口，其中“菌陽(yáng)”患病率為160/10萬(wàn)人口每年約有13萬(wàn)患者死亡結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%什么是什么是SARSSARS就是傳染性非典型肺炎，全稱就是傳染性非典型肺炎，全稱嚴(yán)重嚴(yán)重急性呼吸綜合癥急性呼吸綜合癥主要癥狀主要癥狀:發(fā)熱、干咳、胸悶發(fā)熱、干咳、胸

5、悶.嚴(yán)重者出現(xiàn)嚴(yán)重者出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭SARS是一種新的是一種新的呼吸道傳染病呼吸道傳染病傳染性極強(qiáng)傳染性極強(qiáng)典型肺炎和非典型性肺炎典型肺炎和非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎 （Atypical pneumonias）由支原體、衣原體、軍團(tuán)由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒以菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引及其他一些不明微生物引起的肺炎起的肺炎典型肺炎典型肺炎:是指由肺是指由肺炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的大葉性肺炎或支氣起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。管肺炎。SARS的傳播方式的傳播方式1.人與人的近距離接觸2.近距離的空氣飛沫

6、傳播3.接觸病人的呼吸道分泌物和密切接觸等SARS可以透過(guò)空氣被更廣泛的傳播特點(diǎn)特點(diǎn)（1）明顯的傳染性）明顯的傳染性（2）起病急，經(jīng)過(guò)）起病急，經(jīng)過(guò)14天左右發(fā)展到高峰期天左右發(fā)展到高峰期，以后逐漸緩解。，以后逐漸緩解。（3）抗菌藥物無(wú)效）抗菌藥物無(wú)效（4）早期肺部的體征不明顯）早期肺部的體征不明顯臨床癥狀臨床癥狀（1）首發(fā)癥狀是發(fā)燒）首發(fā)癥狀是發(fā)燒（2）常伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)）常伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。酸痛、頭痛、乏力。（3）呼吸系統(tǒng)癥狀）呼吸系統(tǒng)癥狀（4）部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔）部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。吐等消化道癥狀。呼吸道疾病的傳染性某些呼吸疾

7、病有傳染性 如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多數(shù)大多數(shù)呼吸疾病為非非傳染性二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征人群分布地區(qū)分布季節(jié)分布1. 人群分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人 我國(guó)五大城市抽樣調(diào)查，1314歲的學(xué)生哮喘患病率為35慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見(jiàn)于中老年氣胸發(fā)病呈2040歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個(gè)高峰（肺氣腫肺大皰）2. 地區(qū)分布肺結(jié)核在發(fā)展中國(guó)家的患病率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海）肺癌的患病率城市高于農(nóng)村COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市3. 季節(jié)分布慢性支氣管炎、COPD和慢性肺

8、源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時(shí)常急性發(fā)作吸入型哮喘，春秋季好發(fā)； 感染型哮喘，冬季好發(fā)三、呼吸疾病三、呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù) 美、英、加拿大醫(yī)療門(mén)診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中最常見(jiàn)的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-1對(duì)呼吸疾病的診治(Treatment)對(duì)呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對(duì)呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等 提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensiv

9、e)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-3 提供預(yù)測(cè)性服務(wù) 預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行一、常見(jiàn)呼吸疾病的危險(xiǎn)因素1. 吸煙2. 大氣污染 家庭環(huán)境 烹調(diào)油煙、被動(dòng)吸煙、燃料 燃燒 大氣環(huán)境 汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等3. 病原微生物4. 過(guò)敏因素5. 遺傳6. 藥物7. 基礎(chǔ)疾病8. 其他二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé)防中的職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向以預(yù)防為導(dǎo)向呼吸疾病的一級(jí)預(yù)防呼吸疾病的一級(jí)預(yù)防定義 致病因子存在，尚未造成病理?yè)p 害又稱 病因預(yù)防健康教育 宣傳戒煙疫苗注射 預(yù)防呼吸道感染的呼吸疾病的二級(jí)

10、預(yù)防呼吸疾病的二級(jí)預(yù)防定義 致病因子已對(duì)機(jī)體造成病理?yè)p害， 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾?。?慢性阻塞性肺病 隱匿性支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌呼吸疾病的三級(jí)預(yù)防呼吸疾病的三級(jí)預(yù)防定義 診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防綜合治療對(duì)象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā) 性肺間質(zhì)纖維化問(wèn)題6一、常見(jiàn)呼吸疾病癥狀和體征一、常見(jiàn)呼吸疾病癥狀和體征的評(píng)價(jià)與診斷的評(píng)價(jià)與診斷咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血1. 1. 慢性咳嗽慢性咳嗽定義 咳嗽持續(xù)8周以上病因 感染、過(guò)敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等體征意義：咽

11、充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音咳嗽的分類咳嗽的分類v 按時(shí)間分類：急性按時(shí)間分類：急性388周周2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛病史詢問(wèn)胸痛胸痛疼痛的性質(zhì)疼痛的部位，是否向他處放射疼痛的過(guò)程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā)疼痛加重的因素：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣、體位等2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛病史詢問(wèn)：疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛體檢 細(xì)致、全面血壓、呼吸、心率、脈搏 局部觸診皮膚檢查腹部檢查2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛胸痛的常見(jiàn)原因： 胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺

12、栓塞肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層分離主動(dòng)脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等 3 .呼吸困難一種呼吸費(fèi)力或呼吸不適的感覺(jué)感覺(jué)情感認(rèn)知 多個(gè)系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難3. 呼吸困難呼吸困難的常見(jiàn)疾?。?哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥3 .呼吸困難體檢 細(xì)致、全面呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度氣管有無(wú)偏移，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱有無(wú)呼吸音的減弱、消失及啰音血壓和心臟檢查肢體水腫 呼吸困難程度-美國(guó)醫(yī)學(xué)研究改革委員會(huì)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究改革委員會(huì)級(jí)別程度臨床特征0無(wú)除了激烈

13、運(yùn)動(dòng)，日常活動(dòng)無(wú)呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時(shí)必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難4. 4. 咯血咯血定義 喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出病因 炎癥、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲(chóng)病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等4. 4. 咯血咯血病史詢問(wèn)咯血的病程咯血量發(fā)病年齡伴隨癥狀 tips 24小時(shí)咯血50ml急診或住院4. 4. 咯血咯血體檢 細(xì)致、全面肺部檢查心臟檢查淺表淋巴結(jié)全身皮膚粘膜注意血壓、脈

14、搏、呼吸和心率咯血咯血n咯血的定義喉及喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者包括大量咯血、血痰或痰中帶血咯血咯血和嘔血的區(qū)別病因咯血嘔血肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出咯出嘔出嘔出，可為噴射狀咯出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘液、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)、若咽下血液量較多時(shí)可有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血咯血的量n少量咯血n痰中帶血、500ml/天，或100500ml/次咯血的量與受損血管的

15、性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)與病情嚴(yán)重程度不完全一致咯血咯血的顏色和性狀n鮮紅色鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫和出血性疾病n鐵銹色血痰鐵銹色血痰典型的肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血n磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎n暗紅色暗紅色 二尖瓣狹窄n漿液性粉紅色泡沫痰漿液性粉紅色泡沫痰 左心衰n粘稠暗紅色血痰粘稠暗紅色血痰 肺栓塞咯血咯血并發(fā)癥n窒息n肺不張n繼發(fā)感染n失血性休克二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮健康的“守門(mén)人”呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（1）特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（2）對(duì)治療無(wú)效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾

16、病有關(guān)的咳嗽患者原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（3）不明原因的呼吸困難 除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對(duì)抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)三、隨訪和復(fù)查三、隨訪和復(fù)查去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查評(píng)價(jià)治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對(duì)治療的依從性一、生活方面的指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)保證機(jī)體每日熱量需要，避免攝入過(guò)量碳水化合物多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過(guò)敏食物2、戒煙指導(dǎo)吸煙對(duì)機(jī)體損害的個(gè)體差異吸煙的危害需長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)吸煙對(duì)機(jī)體的損害是不可逆的被動(dòng)吸煙的危害可能更大方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等3、心理指導(dǎo)慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、焦慮、恐懼心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺(jué)得自己和常人一樣，只是一個(gè)有病的人，能積極投入到社會(huì)生活中去4、旅行指導(dǎo)有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥二、患者教育藥物的選擇認(rèn)識(shí)所患的疾病了解相應(yīng)的治療措施了解所用藥物的主要毒副作用了解隨訪的內(nèi)容學(xué)會(huì)緊急狀況