1、淺談CT在常見肺部占位性病變診斷中的應(yīng)用一、摘要隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上肺部占位病變的檢出率不斷提高，一部分病例常常診斷不明或誤診，病變正確的診斷對于患者甚至于對一個家庭有著十分重要的價值，如何快速簡單的判定其性質(zhì)的成為當今影像技術(shù)的熱點。本文著重對肺部常見占位性病變的CT表現(xiàn)進行概述、歸納。二、關(guān)鍵詞肺部占位性病變；肺癌；肺平滑肌瘤；肺錯構(gòu)瘤；肺轉(zhuǎn)移瘤；肺結(jié)核球；肺炎性假瘤；球形肺炎；肺膿腫；肺硬化性血管瘤三、正文（1）肺部占位性病變鑒別診斷的必要性。肺癌在最近這幾十年中逐漸成為發(fā)病率最高的腫瘤，世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)表明，在2008年全世界被診斷為肺癌的人數(shù)為1.61億人，占癌癥總

2、發(fā)病人數(shù)的13%居第一位，而其中55%在發(fā)展中國家。我國近年來城鄉(xiāng)前10位惡性腫瘤構(gòu)成來看，肺癌已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%,且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。肺癌的早期診斷對其預(yù)后有重要的意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部占位病變的檢出率不斷提高。人們對健康的不斷重視，發(fā)現(xiàn)病變后的生理、心理壓力愈發(fā)顯現(xiàn)，病變正確的診斷對于患者甚至于對一個家庭有著十分重要的價值，如何快速簡單的判定其性質(zhì)的成為當今影像技術(shù)的熱點。（2）常見各種影像學(xué)檢查在肺部占位病變的檢出中的局限。A.超聲肺部超聲檢查的基本原理是，如果胸膜與肺之間的氣體和液體的比例不同，則超聲會產(chǎn)生

3、不同的征象，而不同的超聲征象可以幫助我們做出不同的診斷。在傳統(tǒng)理論上，由于超聲波不能穿透空氣，而肺部是主要的含氣器官，因此肺部超聲檢查不被用于普通患者。然而重癥患者常合并肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、肺實變等，這些病變在超聲下存在特殊征象，臨床醫(yī)師可根據(jù)這些征象對患者做出及時、準確的診斷。然而，對于肺部非廣泛性病變及病變位置較深、病變較小都無法顯示，具有很大的局限性。B.核磁共振（MRI）肺實質(zhì)成像對MRI來說長期以來是個巨大的挑戰(zhàn)，主要原因是：肺實質(zhì)內(nèi)質(zhì)子密度很低，缺少產(chǎn)生MRI信號的物質(zhì)基礎(chǔ)；肺內(nèi)氣體-組織界面很大，磁敏感率不均勻，致使局部的磁場梯度增加，

4、造成界面的自旋失相位，使T2值進一步變短；呼吸運動及心臟搏動使磁場不均勻，造成信號丟失，并產(chǎn)生運動偽影；肺內(nèi)血管和血流豐富，1ml血對應(yīng)的毛血管床面積為1m2,其血流量相當于心輸出量（5L/min）,血流也會造成信號丟失；肺內(nèi)分子本身彌散系數(shù)（ADC）較大，會使信號有所降低，所有以上因素都影響著肺部MRI的成像l=t質(zhì)量。C.普放自X線在醫(yī)學(xué)中運用以后，其在肺部疾病診斷中的地位不容忽視。透視作為體檢中常見的一種檢查，對肺部疾病普查有重要作用，動態(tài)觀察及簡單快捷便宜是其突出優(yōu)勢，但密度及空間分辨率均很低；平片較透視有較高的密度及空間分辨率，但密度分辨率遠遠不及CT。（3）常見肺部占位病變在CT中

5、的表現(xiàn)及鑒別診斷。A.肺癌按解剖學(xué)部位分類，可將肺癌分為中央型肺癌與周圍型肺癌。發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌稱為中央型肺癌，約占肺癌的3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。發(fā)生于段支氣管以下的癌稱為周圍型肺癌，約占肺癌的1/4，以腺癌較為多見。A.1中央型肺癌發(fā)生于段支氣管開口以上的中央型肺癌的CT表現(xiàn)主要有2個方面：直接征象：支氣管狹窄與阻塞，以及肺門腫塊。間接征象：癌腫遠端的阻塞性炎癥與阻塞性肺不張。CT檢查對于發(fā)現(xiàn)支氣管改變更為直觀。有助于以阻塞性炎癥及肺不張為主要表現(xiàn)的早期病變的定性診斷，也可對腫瘤沿支氣管侵犯范圍做出比較準確的定量診斷，如癌腫近端至氣管隆突的距離，氣管及

6、對側(cè)主支氣管有無受累等，對于癌腫的術(shù)前分期及治療方案的制定極為有利。正常人雙側(cè)肺的臟層胸膜的反折處包裹著支氣管和血管的蒂，與縱隔相連續(xù)。這個蒂中包含支氣管、肺動脈、肺靜脈、淋巴管、支氣管動脈、支氣管靜脈和神經(jīng)。肺門結(jié)構(gòu)的特點是，在這一狹窄的空間中存有緊密接觸的各種解剖構(gòu)造。這就給CT診斷帶來一定的困難，同時肺門部肺癌，也極容易造成與之相鄰的血管和淋巴結(jié)的浸潤。（1）間接征象中心型肺癌的早期表現(xiàn)是其間接征象即局限性阻塞性肺氣腫及阻塞性肺炎與肺不張，癌組織向管腔內(nèi)生長為主時，更易于早期出現(xiàn)。因此，了解間接征象對于中心型肺癌的早期診斷甚為重要。中央型肺癌發(fā)生在段及段以上的大氣管，發(fā)生氣道阻塞性改變，

7、主要表現(xiàn)為支氣管壁的不規(guī)則增厚、管腔的狹窄等?；颊叽蟛糠挚砂l(fā)生阻塞性肺炎，腫瘤在氣道內(nèi)生長，阻塞遠端分泌物排出不暢繼發(fā)感染，導(dǎo)致相應(yīng)部位的阻塞性炎癥改變，CT檢查表現(xiàn)為局部斑片狀或符合肺葉肺段的實性改變，部分患者可形成肺膿腫，門部可見腫物，支氣管遠端可見黏液嵌塞，形成支氣管鑄型；患者亦可發(fā)生阻塞性肺不張，氣道完全梗阻引起肺葉或全肺不張，肺體積縮小，葉間裂出現(xiàn)移位征，相應(yīng)的支氣管根部有腫物向外突出?？傊珻T較常規(guī)X線更為敏感而準確，尤其是薄層掃描或HRCT。最早表現(xiàn)為局限性阻塞性肺氣腫或阻塞性肺炎，加重后為肺不張，甚至可有支氣管擴張和膿腫形成，而阻塞本身也可使局部分泌物潴留形成支氣管鑄型（黏液

8、栓）。（2）直接征象多見支氣管狹窄與阻塞以及肺門腫塊。管內(nèi)型及管壁型生長的癌腫易于早期造成支氣管壁增厚，表現(xiàn)為管壁增厚及粗細不均，呈串珠狀。管腔狹窄主要見于主支氣管及葉支氣管等管徑較大的支氣管。狹窄的形狀可以不規(guī)則：呈偏心性，癌腫自一側(cè)壁向管腔內(nèi)突出，也可以規(guī)則。癌組織圍繞支氣管環(huán)形浸潤時可表現(xiàn)為管壁環(huán)形增厚及致管腔狹窄。支氣管阻塞多伴有軟組織腫塊及肺不張。腔內(nèi)型生長的癌腫易于造成支氣管阻塞，在同一病例的不同層面，可見近端支氣管狹窄。遠瑞阻塞時支氣管影消失，代之以軟組織影。CT檢查可見患者受累的支氣管截斷，呈杯口狀、鼠尾狀，管腔內(nèi)可見腫物，即肺門腫塊，腫瘤組織穿透支氣管壁在血管支氣管鞘內(nèi)及淋巴

9、結(jié)內(nèi)浸潤，并侵入肺組織，形成肺門腫塊；可見肺門淋巴結(jié)與之融合，形成結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺。A.2周圍型肺癌（1）細小毛刺征CT表現(xiàn)為細、短線條影,直而硬。病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞向鄰近支氣管、血管鞘或局部淋巴管浸潤,或腫瘤的促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。周圍型肺癌中“毛刺征”的檢出率為90.3%，高分辨力CT可達100%。肺炎性腫塊少數(shù)可見“毛刺征”,但較粗、長、扭曲。（2）深分葉征指腫塊邊緣凹凸不平,呈分葉狀,是周圍型肺癌的重要征象之一。其病理是由于腫瘤多灶發(fā)病及相互融合或瘤體各部分生長不均勻形成;腫塊邊緣局限性凹陷為血管及增生的纖維組織等肺支架結(jié)構(gòu)阻擋形成。肺炎性腫塊很少見,且呈淺分葉。

10、（3）棘突征CT表現(xiàn)為腫塊邊緣呈小結(jié)節(jié)狀突起。鏡下見突起由腫瘤及間質(zhì)構(gòu)成,代表腫瘤細胞在血管周圍的結(jié)締組織內(nèi)浸潤或沿淋巴管蔓延。數(shù)目較多時對周圍型肺癌的診斷價值較大。（4）胸膜凹陷征呈線條狀影,自腫塊牽拉胸膜,胸膜凹入形成喇叭口狀。是腫瘤的成纖維反應(yīng)使鄰近胸膜皺縮向腫瘤凹陷而形成。主要原因是瘤內(nèi)纖維化。周圍型肺癌的出現(xiàn)率為57.7%,良性病變僅為4.2%。（5）空泡征指病灶內(nèi)25mm的點狀透亮影，單個或幾個。病理基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)部充氣擴大的肺泡組織、細支氣管及腫瘤壞死組織。發(fā)現(xiàn)“空泡征”對診斷早期周圍型小肺癌有重要價值。B.肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤無特征性CT表現(xiàn),發(fā)生于肺實質(zhì)的平滑肌瘤多呈圓形或類圓

11、形,呈軟組織塊影,腫塊密度大多均勻一致。大多邊緣較光滑,個別可呈淺小分葉,偶見短小毛刺。與大血管和氣管鄰近的腫瘤，可導(dǎo)致血管和氣管移位。CT平掃（CT值2153HU）檢查結(jié)果近似于脂肪瘤密度偏高。增強掃描腫塊不規(guī)則強化CT值2963HU）。平滑肌瘤位于支氣管內(nèi)時“三阻征”表現(xiàn)明顯,高分辨CT（HRCT）掃描可見邊緣稍模糊的塊狀影,具有典型的“杯口征”。平滑肌瘤發(fā)生于肺血管內(nèi)型者,多位于肺實質(zhì)與支氣管間,常與兩者相連,因腫瘤阻塞支氣管,導(dǎo)致肺不張,可合并阻塞性肺炎。此型的淺小分葉率（4/5）較高,少數(shù)可見短小毛刺,但不典型。HRCT對本病的早期診斷及病情發(fā)展的監(jiān)測有重要意義。C肺錯構(gòu)瘤肺錯構(gòu)瘤是

12、肺內(nèi)常見的腫瘤之一,在所有肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)中發(fā)生率占第3位,部分錯構(gòu)瘤在CT上能被檢測到含有脂肪而具有特征性,部分在平掃上與其他孤立結(jié)節(jié)鑒別困難。本病多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人，以40歲以上多見，男多于女。臨床上一般無明確癥狀，大多數(shù)在體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)，如病灶在支氣管腔內(nèi)，則可出現(xiàn)長期反復(fù)的咳嗽、咯血及肺部阻塞性感染。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為界限清楚邊緣光滑的肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)。其特征性的影像學(xué)征象是含脂肪成分和鈣化灶。據(jù)文獻報道，如病灶內(nèi)檢出灶狀脂肪堆積或脂肪鈣化交錯是CT診斷本病的重要標準之一，約50%以上可以看到脂肪成分，CT值小于-20HU，約30%可以看到鈣化灶，出現(xiàn)爆米花樣鈣化時則為特征性的改變。肺錯構(gòu)瘤的血

13、管含量少，血供不豐富，多數(shù)病灶強化不明顯，強化峰值出現(xiàn)較晚。少數(shù)病灶強化明顯或呈間隔樣強化，其病理基礎(chǔ)是由于腫瘤軟骨成分較少，軟骨間的結(jié)締組織間隙寬，其內(nèi)血管含量豐富。少數(shù)病例出現(xiàn)于支氣管腔內(nèi)呈息肉樣生長，不向外侵犯，表面光滑，部分有蒂，在支氣管鏡下可以被推動。腔內(nèi)型結(jié)節(jié)的組織成分與周圍型一致，其密度表現(xiàn)也與周圍型相仿。D肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤臨床上常見,其典型CT表現(xiàn)為多發(fā)圓形、大小不一的結(jié)節(jié),邊緣光整,多位于肺外圍,對典型肺轉(zhuǎn)移瘤多能明確診斷。但肺轉(zhuǎn)移瘤有時表現(xiàn)不典型,診斷不易。不典型肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)有空洞型轉(zhuǎn)移、自發(fā)性氣胸、孤立轉(zhuǎn)移、分葉或毛刺征、鈣化、肺炎樣或暈征。E肺結(jié)核球肺結(jié)核球的CT

14、表現(xiàn)為圓形、類圓形陰影,周邊密度稍高,病灶中心有時可見低密度影,多為小空洞,多數(shù)病灶密度不均,周邊或中央?？梢娾}化,邊界清楚,少部分有淺分葉或毛刺,常可見衛(wèi)星病灶,增強檢查不強化或僅輕度包膜強化。F肺炎性假瘤肺炎性假瘤是非特異性炎癥吸收不全、炎性組織機化增生而形成的肺內(nèi)腫瘤樣病變。肺炎性假瘤CT表現(xiàn)為肺內(nèi)球形病灶,病灶邊緣可清晰，也可模糊，假瘤邊緣清楚與否取決于腫塊周圍的病理變化。發(fā)病率約為肺內(nèi)良性球性病變的第二位。不典型肺炎性假瘤主要CT表現(xiàn)為軟組織密度腫塊或結(jié)節(jié)。病灶分布于肺的外圍，部分病灶可伴鄰近胸膜增厚、粘連。病灶可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形。部分不典型肺炎性假瘤可見邊緣呈深分葉狀、呈鋸

15、齒狀，部分邊緣毛糙、亦可出現(xiàn)長毛刺。增強掃描病灶可見輕至中度持續(xù)強化，部分呈周邊部強化，甚至可見強化的血管穿行于病灶內(nèi)。總之肺炎性假瘤的CT表現(xiàn)復(fù)雜，各種征象與惡性腫瘤均有重疊，不典型肺炎性假瘤與周圍型肺癌鑒別非常困難。應(yīng)綜合各種征象考慮，以提高診斷準確性，但仍需及時穿刺活檢以作出病理診斷，以免延誤治療時機。G球形肺炎CT上腫塊邊緣模糊,灶周常有較多增粗、扭曲的血管影,為局部“充血征”。腫塊多貼近胸膜,廣基與胸膜粘連引起胸膜增厚,其原因是鄰近的胸膜常出現(xiàn)炎性反應(yīng)、纖維滲出纖維化所致?！胺叫握鳌睂η蛐畏窝椎脑\斷有重要價值。球形肺炎的病理基礎(chǔ)為肺泡炎。H肺膿腫根據(jù)病理演變過程,早期CT多表現(xiàn)為不規(guī)

16、則的片狀濃密影及云狀高密度影,邊緣可見支氣管充氣征。周圍型肺膿腫遠離肺門膿液排出困難,CT較易顯示實變陰影內(nèi)的早期壞死后液化,從而可早期明確肺膿腫診斷。膿腫繼續(xù)發(fā)展增大逐漸靠近肺門使膿液排出形成較大液氣平面,鄰近胸膜有較廣泛的增厚。近心型肺膿腫因靠近段支氣管開口,容易排除膿并進入氣體,病灶較小即可形成急性空洞內(nèi)壁凹凸不平,并可見氣液平面。另一種表現(xiàn)為張力性含氣囊腫,壁薄、內(nèi)壁有結(jié)節(jié)影,考慮為殘余壞死組織。慢性肺膿腫厚壁空洞的內(nèi)、外壁較光滑,無分葉、無衛(wèi)星灶,可與肺癌及結(jié)核空洞鑒別。隨著病程的延長,周圍炎性改變逐漸吸收,纖維化改變漸趨明顯,故表現(xiàn)為邊緣較清楚,厚壁空洞逐漸變小可形成密度較均勻的孤

17、立團塊狀病灶。少部分緩慢進展的化膿性炎癥,在相對較長的時間內(nèi)病灶邊緣基本清楚病灶中心剛出現(xiàn)壞死液化而膿腔尚未形成,也主要表現(xiàn)為孤立的團塊狀病灶。靠近胸膜處可形成胸膜凹陷征,但是團塊外緣無分葉征。I肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤(PSH)是一種少見的肺部良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)及影像特征較少，術(shù)前多難以診斷。PSH在CT平掃中的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，即病灶多成肺內(nèi)孤立圓形或類圓形、邊緣光滑、密度均勻或伴有鈣化的結(jié)節(jié)與腫塊，大部分PSH緊鄰胸膜或位于胸膜下肺實質(zhì)內(nèi)，部分病例可見“空氣新月征”及“暈征”，“空氣新月征”及“暈征”位于病灶周圍的肺實質(zhì)內(nèi)，“空氣新月征”的發(fā)生機理為未分化的肺泡間質(zhì)細胞不

18、斷增生和透明樣變，包繞支氣管導(dǎo)致遠端的空氣腔隙擴大，以及腫瘤與包膜以不同速度收縮的結(jié)果，特別是腫瘤高度分化和出血時，出血經(jīng)氣道排出所致。臨床上，一般可見“暈征”和“空氣新月征”的病例均有不同程度咳血表現(xiàn)，手術(shù)病理報告病灶周圍肺組織淤血，病灶周圍肺泡腔內(nèi)可見紅細胞及含鐵血黃素沉著，“暈征”是出血的影像表現(xiàn)，反映了“空氣新月征”形成的形態(tài)學(xué)變化，“空氣新月征”的出現(xiàn)有助于PSH與其他良性腫瘤的鑒別。PSH的強化與它的組織成分有關(guān)，明顯強化區(qū)域?qū)?yīng)于血管瘤樣區(qū)，瘤體內(nèi)小血管、管壁透明樣變和硬化是其強化的病理基礎(chǔ)，PSH內(nèi)微血管的密度決定了其CT強化程度，大多數(shù)PSH至少有其中的3種成分，少數(shù)僅有2種

19、，動態(tài)增強掃描血管瘤樣區(qū)和乳頭區(qū)表現(xiàn)為早期明顯強化，實性區(qū)及硬化區(qū)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)強化。部分病例呈明顯不均勻強化，呈斑片狀、花斑狀強化，其中還可見不規(guī)則線條狀明顯強化區(qū)。“貼邊血管征”為PSH另外一個重要征象，病例多可見“貼邊血管征”，表現(xiàn)為病灶外緣與肺動脈強化程度近似的曲線樣影，在連續(xù)的層面追蹤觀察均可見其為肺動脈或肺靜脈的延續(xù)，病灶均位于近肺門區(qū)，“貼邊血管征”的出現(xiàn)概率與病灶所在的部位有關(guān)，為PSH推擠、壓迫周圍血管，從而產(chǎn)生包繞、貼邊現(xiàn)象。(4)總結(jié)CT在肺部占位性病變的診斷有著突出的優(yōu)勢，尤其是近幾年CT重建技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率CT(HRCT)的普及應(yīng)用對肺部小病灶、病灶的小征象及對肺部小占位的發(fā)現(xiàn)有重要作用；能譜CT作為CT新的技術(shù)，對占位的良惡性做定性診斷