1、注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。2015年阜陽市青少年科技創(chuàng)新大賽中學生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導教師： 輔導機構（全稱）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準?。╉椖克鶎賹W科：（請在確認的學科上劃“”，只能選擇一項） 4 數學（MA）計算機科學（CS）物理學（PH）地球與空間科學（ES）工程學（EN）動物學（ZO）植物學（BO）微生物學（MI）醫(yī)學與健康學（ME）化學（CH）生物化學（BI）環(huán)境科學（EV）社會科學（SO）項目申報類別：（請分別在以下兩大類中選擇

2、符合的一項劃“”）初中項目高中項目個人項目集體項目 4 A、申報者與輔導教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照現學歷類別 初中生 高中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照現學歷類別初中生 高中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照現學歷類別 初中生 高

3、中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名年齡工作單位職務(或職稱)輔導教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(或職稱)專業(yè)領域聯(lián)系電話B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾侍?申請?zhí)朹 _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號_ _ 批準日期_年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介中須包含如下內容：1、項目摘要；2、該項目的選題是怎樣確定的；3、設計(或研究)該項目的目的和基本思路；4、該項目的研究過程；5、該項目應用了哪些科

4、學方法、科學原理；6、該項目的主要貢獻(創(chuàng)新部分)；7、他人同類研究的情況調查；8、進一步完善該項目的設想；9、集體項目中申報者各自的工作分工。（限800字以內）C、申報者確認事宜申 報 者 確 認 事 宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權主辦單位競賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。D、資格確認資 格 確 認1上述申報者均為在校中學生（含中專和技校學生）。2本項目是申報者于本年度于7月1日往前推不超過兩年時間內獨立（含在輔導教師指導下）完成的科技創(chuàng)新成果。輔導教師（或班主任）簽名： 學校學籍管理部門蓋章學校校長（負責人）簽名： 年 月 日E、項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份2項目研究論文 頁, 項目查新報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調查