1、ICU的概念的概念o重癥監(jiān)測治療病室（重癥監(jiān)測治療病室（ICU）：）：o是將危重病人集中管理的病室，配備是將危重病人集中管理的病室，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測和有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段，為重癥病人提供治療手段，為重癥病人提供24小時(shí)小時(shí)不間斷的臟器功能的監(jiān)護(hù)和救治，為不間斷的臟器功能的監(jiān)護(hù)和救治，為原發(fā)病的?？圃\療提供支持，顯著地原發(fā)病的?？圃\療提供支持，顯著地提高了危重病人的治愈率，降低了發(fā)提高了危重病人的治愈率，降低了發(fā)病率和死亡率病率和死亡率學(xué)習(xí)目的與要求學(xué)習(xí)目的與要求o了解：了解：o重癥加強(qiáng)病房的布局和收治對(duì)象重癥加強(qiáng)病房的布局和收治對(duì)象o掌握：掌握：o危重病人

2、評(píng)估與監(jiān)護(hù)程序危重病人評(píng)估與監(jiān)護(hù)程序第一節(jié)第一節(jié) 重癥加強(qiáng)治療病房的設(shè)置與管理重癥加強(qiáng)治療病房的設(shè)置與管理o重癥加強(qiáng)治療病房的布局重癥加強(qiáng)治療病房的布局oICU的收治范圍的收治范圍oICU的護(hù)理管理的護(hù)理管理一、重癥加強(qiáng)治療病房的布局一、重癥加強(qiáng)治療病房的布局o宜獨(dú)立設(shè)置宜獨(dú)立設(shè)置o床位向全院重癥病人開放床位向全院重癥病人開放o由符合條件的醫(yī)生和護(hù)士等專業(yè)人員由符合條件的醫(yī)生和護(hù)士等專業(yè)人員組成診療團(tuán)隊(duì)組成診療團(tuán)隊(duì)o建筑設(shè)施的布局必須科學(xué)合理，符合建筑設(shè)施的布局必須科學(xué)合理，符合衛(wèi)生要求衛(wèi)生要求o具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件設(shè)備、設(shè)施和人

3、員條件重癥加強(qiáng)病房的布局包括重癥加強(qiáng)病房的布局包括o病床設(shè)置病床設(shè)置o病室設(shè)置病室設(shè)置oICU的基本設(shè)備的基本設(shè)備oICU的基本輔助用房的基本輔助用房o隔離病房隔離病房（一）病床設(shè)置（一）病床設(shè)置o床位總數(shù)：床位總數(shù)：三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院ICU病床數(shù)以病床數(shù)以醫(yī)院床位總數(shù)的醫(yī)院床位總數(shù)的2%-8%為宜。為宜。o床位使用率：床位使用率：以以75%為宜，至少應(yīng)為宜，至少應(yīng)保留保留1張空床以備應(yīng)急使用張空床以備應(yīng)急使用o每床使用面積每床使用面積15平方米，床間距平方米，床間距大于大于1米米o(hù)每個(gè)病房配一個(gè)單間病房每個(gè)病房配一個(gè)單間病房（二）病室設(shè)置（二）病室設(shè)置n 中心護(hù)士站應(yīng)設(shè)在所有病床的中心護(hù)士站應(yīng)

4、設(shè)在所有病床的中央?yún)^(qū)。中央?yún)^(qū)。n ICU內(nèi)照明強(qiáng)度應(yīng)以病人及醫(yī)內(nèi)照明強(qiáng)度應(yīng)以病人及醫(yī)護(hù)人員舒適而定。護(hù)人員舒適而定。n 各病床前應(yīng)醒目的時(shí)鐘，以滿各病床前應(yīng)醒目的時(shí)鐘，以滿足病人的需求，同時(shí)便于醫(yī)護(hù)足病人的需求，同時(shí)便于醫(yī)護(hù)人員工作。人員工作。n ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)和采光。應(yīng)具備良好的通風(fēng)和采光。n 除了病人的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀除了病人的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音均屬于印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音均屬于ICU的噪音。的噪音。o 1、每床配備完善的功能設(shè)備帶或、每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣功能架，提供電、氧氣、壓

5、縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。和負(fù)壓吸引等功能支持。o 2. 應(yīng)配備適合應(yīng)配備適合ICU使用的病床和使用的病床和防褥瘡床墊。防褥瘡床墊。o 3. 每床配置床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行每床配置床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本體征監(jiān)護(hù)。為有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人，每個(gè)重癥加強(qiáng)便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備一臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)治療單元至少配備一臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。儀。o 4三級(jí)綜合醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院ICU原則上應(yīng)每原則上應(yīng)每床配備一臺(tái)呼吸機(jī)。床配備一臺(tái)呼吸機(jī)。（三）（三）ICU的基本設(shè)備的基本設(shè)備移動(dòng)ICU急救車多功能便攜

6、式呼吸機(jī)多功能便攜式呼吸機(jī)（三）（三）ICU的基本設(shè)備的基本設(shè)備o 5. 每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵。射泵。o 6. 其他必配設(shè)備其他必配設(shè)備:心電圖機(jī)、血?dú)庑碾妶D機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救分析儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維氣管及其他搶救用具等）、纖維氣管鏡、升降溫設(shè)備等。鏡、升降溫設(shè)備等。o 7. ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)。全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x全自動(dòng)血?dú)夥治?/p>

7、儀（四）（四）ICU的基本輔助用房的基本輔助用房oICU應(yīng)設(shè)必要的工作用應(yīng)設(shè)必要的工作用房，包括辦公室、工作房，包括辦公室、工作人員休息室、中央工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室等。儀器室、更衣室等。（五）隔離病房（五）隔離病房oICU應(yīng)設(shè)有隔離病應(yīng)設(shè)有隔離病房，嚴(yán)重感染、傳房，嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能底下染、免疫功能底下等病人應(yīng)及時(shí)與其等病人應(yīng)及時(shí)與其他病人隔離，收住他病人隔離，收住在隔離病房內(nèi)進(jìn)行在隔離病房內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療。監(jiān)護(hù)與治療。二、二、ICU的收治范圍的收治范圍oICU負(fù)責(zé)救治各種原因?qū)е碌钠髫?fù)責(zé)救治各種原因?qū)е碌钠鞴倥c系統(tǒng)功能障礙，危及

8、生命或官與系統(tǒng)功能障礙，危及生命或具有高危因素的重癥病人，及時(shí)具有高危因素的重癥病人，及時(shí)提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)和救治。和救治。ICU的收治范圍的收治范圍 1急性、可逆、已急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟經(jīng)危及生命的臟器功能不全者器功能不全者 2存在各種高危因存在各種高危因素，具有潛在生素，具有潛在生命危險(xiǎn)者命危險(xiǎn)者 3在慢性臟器功能在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且出現(xiàn)急性加重且危急生命者危急生命者慢性消耗性疾病及慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能不可逆疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的病人，

9、獲得益處的病人，一般不屬于一般不屬于ICU的的收治范圍。收治范圍。1經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。2掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)。術(shù)。3各系統(tǒng)疾病重癥病人的各系統(tǒng)疾病重癥病人的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的一員護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的一員感染預(yù)防與控制、重癥病感染預(yù)防與控制、重癥病人的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)人的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。的心理護(hù)理等。入住入住ICU指征指征非入住指征非入住指征轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICU指征指征三、三、ICU的護(hù)理管理的護(hù)理管理oICU護(hù)理組織管理形式護(hù)理組織管理形式:護(hù)士長負(fù)責(zé)制護(hù)士長負(fù)責(zé)制 oICU護(hù)理人員配備護(hù)理人員配備o

10、ICU護(hù)理人員基本技能要求護(hù)理人員基本技能要求oICU質(zhì)量管理質(zhì)量管理oICU感染管理感染管理oICU設(shè)備及藥品管理設(shè)備及藥品管理（二）（二）ICU護(hù)理人員配備護(hù)理人員配備n 護(hù)士長具有中級(jí)以上職稱，在護(hù)士長具有中級(jí)以上職稱，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，年以上，有管理能力。有管理能力。n 配備足夠數(shù)量、受過專門培訓(xùn)、配備足夠數(shù)量、受過專門培訓(xùn)、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)操作技術(shù)、具備礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。n 配備一定數(shù)量的衛(wèi)生工作人員。配備一定數(shù)量的衛(wèi)生工作人員。（三）（三）ICU護(hù)理人員

11、基本技能要求護(hù)理人員基本技能要求n 經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。術(shù)培訓(xùn)并考核合格。n 掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)。掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)。n 各系統(tǒng)疾病重癥病人的護(hù)各系統(tǒng)疾病重癥病人的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的一員感理、重癥醫(yī)學(xué)科的一員感染預(yù)防與控制、重癥病人染預(yù)防與控制、重癥病人的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。心理護(hù)理等。心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇靜脈輸液靜脈輸液（四）（四）ICU質(zhì)量管理質(zhì)量管理o質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。n ICU應(yīng)當(dāng)建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)應(yīng)當(dāng)建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作

12、規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，以保證醫(yī)療技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)質(zhì)量。n ICU應(yīng)重視護(hù)理質(zhì)量控制和管理。應(yīng)重視護(hù)理質(zhì)量控制和管理。n 醫(yī)院應(yīng)采取措施保證醫(yī)院應(yīng)采取措施保證ICU護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，并定期進(jìn)行評(píng)估。力，并定期進(jìn)行評(píng)估。n 對(duì)入住對(duì)入住ICU的病人實(shí)行疾病嚴(yán)重評(píng)估制度，以評(píng)價(jià)的病人實(shí)行疾病嚴(yán)重評(píng)估制度，以評(píng)價(jià)ICU資源使用的合理性與護(hù)理質(zhì)量。資源使用的合理性與護(hù)理質(zhì)量。n 建立與完善建立與完善ICU的信息管理系統(tǒng)，保證的信息管理系統(tǒng)，保證ICU能及時(shí)獲能及時(shí)獲得醫(yī)技科室的檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)得醫(yī)技科室的檢查

13、結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控相關(guān)的信息。控相關(guān)的信息。（五）（五）ICU感染管理感染管理n 1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染病人的隔離嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染病人的隔離n 2使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助病房區(qū)域、使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助病房區(qū)域、污染處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有污染處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此間的干擾和便于控制相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此間的干擾和便于控制醫(yī)院感染。醫(yī)院感染。n 3良好的通風(fēng)和采光條件良好的通風(fēng)和采光條件n 4對(duì)感染病人應(yīng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的管理對(duì)感染病人應(yīng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的管理措施，對(duì)經(jīng)空氣感

14、染的病人應(yīng)安置在負(fù)壓病房進(jìn)措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的病人應(yīng)安置在負(fù)壓病房進(jìn)行管隔離治療行管隔離治療n 5合理人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向合理人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向n 6嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪n 7ICU的建筑應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員提供便利的觀察條件的建筑應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員提供便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。（六）（六）ICU設(shè)備及藥品管理設(shè)備及藥品管理n 制定各種儀器的使用和管理制度。制定各種儀器的使用和管理制度。n 建立各種藥品分類與數(shù)量配備的標(biāo)準(zhǔn)和建立各種藥品分類與數(shù)量配備的標(biāo)準(zhǔn)和藥品請(qǐng)領(lǐng)、使用于專人保管制度。藥品請(qǐng)領(lǐng)、使用于專人保管制度

15、。n 儀器設(shè)備一律不外借或隨意挪用，必須儀器設(shè)備一律不外借或隨意挪用，必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)。保持隨時(shí)啟用狀態(tài)。n 應(yīng)建立各種儀器設(shè)備的檔案，說明書應(yīng)應(yīng)建立各種儀器設(shè)備的檔案，說明書應(yīng)掛在儀器旁或貼在儀器上。掛在儀器旁或貼在儀器上。n 搶救器械和藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)，定位搶救器械和藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)，定位置、定數(shù)量、定品種，以保證應(yīng)急使用。置、定數(shù)量、定品種，以保證應(yīng)急使用。第二節(jié)第二節(jié) 危重病人評(píng)估與監(jiān)護(hù)程序危重病人評(píng)估與監(jiān)護(hù)程序o 評(píng)估與監(jiān)護(hù)的目的：評(píng)估與監(jiān)護(hù)的目的：通過評(píng)估和監(jiān)測可以獲通過評(píng)估和監(jiān)測可以獲得病人的重要信息，并指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃。得病人的重要信息，并指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃。o 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法（兩

16、種）：標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法（兩種）：從頭到腳評(píng)估法、從頭到腳評(píng)估法、系統(tǒng)評(píng)估法系統(tǒng)評(píng)估法o 評(píng)估與監(jiān)護(hù)的過程（四個(gè)階段）評(píng)估與監(jiān)護(hù)的過程（四個(gè)階段） ：入室前入室前評(píng)估與監(jiān)護(hù)、入室快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)、全身系評(píng)估與監(jiān)護(hù)、入室快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)、全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)和持續(xù)評(píng)估監(jiān)護(hù)統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)和持續(xù)評(píng)估監(jiān)護(hù) 一、危重病人一、危重病人入室前評(píng)估與監(jiān)護(hù)入室前評(píng)估與監(jiān)護(hù)關(guān)鍵關(guān)鍵o入室前信息包含：入室前信息包含：病人的診斷、入病人的診斷、入ICU的主要原因、生命體征是否穩(wěn)定以及的主要原因、生命體征是否穩(wěn)定以及病人的性別、年齡和重要檢查報(bào)告、有創(chuàng)病人的性別、年齡和重要檢查報(bào)告、有創(chuàng)監(jiān)測管道、引流管及其他特殊管道的情況監(jiān)測管道、

17、引流管及其他特殊管道的情況等。等。o入室前信息作用：入室前信息作用：有助于有助于ICU的醫(yī)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)即將接收的病人能有預(yù)見地護(hù)人員對(duì)即將接收的病人能有預(yù)見地根據(jù)需要進(jìn)行根據(jù)需要進(jìn)行特殊準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備o 獲知接收的人工呼吸機(jī)輔助的獲知接收的人工呼吸機(jī)輔助的病人，可預(yù)先準(zhǔn)備呼吸機(jī)及合病人，可預(yù)先準(zhǔn)備呼吸機(jī)及合適型號(hào)的吸痰管；適型號(hào)的吸痰管；o 大出血的病人可預(yù)先準(zhǔn)備輸血大出血的病人可預(yù)先準(zhǔn)備輸血加溫器，加溫器，o 對(duì)生命體征不穩(wěn)定而需要血管對(duì)生命體征不穩(wěn)定而需要血管活性藥物，并制作相應(yīng)的標(biāo)簽，活性藥物，并制作相應(yīng)的標(biāo)簽，以確保血管活性藥物得到準(zhǔn)確以確保血管活性藥物得到準(zhǔn)確輸注。輸注

18、。血液加溫器血液加溫器二、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)二、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)o 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可增加危重病人的并發(fā)癥，使死亡院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可增加危重病人的并發(fā)癥，使死亡率增高率增高9.6%9.6%。o 轉(zhuǎn)運(yùn)前：轉(zhuǎn)運(yùn)前：1 1認(rèn)真評(píng)估病人的病情，對(duì)認(rèn)真評(píng)估病人的病情，對(duì)緊急情緊急情 況況先進(jìn)行處理；先進(jìn)行處理；2 2確保接收部門一切準(zhǔn)備就確保接收部門一切準(zhǔn)備就 緒后轉(zhuǎn)運(yùn)緒后轉(zhuǎn)運(yùn)o 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中： 1 1要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；2 2保保障良好的通氣狀況障良好的通氣狀況緊急情況緊急情況心跳心跳呼吸呼吸停止停止失血失血病人病人頸椎頸椎骨折骨折血流動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)氣胸氣胸酸中酸中毒

19、毒緊急緊急情況情況三、危重病人入室快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)三、危重病人入室快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)o入院快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)應(yīng)在危重病人入入院快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)應(yīng)在危重病人入室的最初幾分鐘內(nèi)完成，快速評(píng)估按室的最初幾分鐘內(nèi)完成，快速評(píng)估按ABCDE順序進(jìn)行。順序進(jìn)行。ABCDE氣道氣道 (airway ) Ao在在ICU護(hù)士第一眼接觸病人時(shí)，即可對(duì)危重護(hù)士第一眼接觸病人時(shí)，即可對(duì)危重病人的氣道情況進(jìn)行判斷。病人的氣道情況進(jìn)行判斷。o 氣道梗阻：氣道梗阻：用抬下頜法開通氣道，觀察氣用抬下頜法開通氣道，觀察氣道內(nèi)是否有異物，若有需清除，必要時(shí)放口道內(nèi)是否有異物，若有需清除，必要時(shí)放口咽通氣管以保持氣道通暢咽通氣管以保持氣道通暢

20、o 有人工氣道裝置者有人工氣道裝置者：檢查氣道裝置是否固檢查氣道裝置是否固定妥當(dāng)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并觀察分定妥當(dāng)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并觀察分泌物的量與性質(zhì)泌物的量與性質(zhì)呼吸呼吸(breathing) Bo 病人有自主呼吸，病人有自主呼吸，應(yīng)觀察應(yīng)觀察呼吸的頻率、深度、呼吸的頻率、深度、型態(tài)和是否存在呼吸費(fèi)力情況，并觀察有無型態(tài)和是否存在呼吸費(fèi)力情況，并觀察有無煩躁、焦慮或意識(shí)改變等表現(xiàn)。通過煩躁、焦慮或意識(shí)改變等表現(xiàn)。通過胸部觸胸部觸診和聽診診和聽診，了解胸廓起伏情況和呼吸音是否，了解胸廓起伏情況和呼吸音是否正常。正常。循環(huán)和主訴循環(huán)和主訴 C o循環(huán)循環(huán)(C) 入室快速評(píng)估時(shí)，對(duì)循

21、環(huán)的評(píng)入室快速評(píng)估時(shí)，對(duì)循環(huán)的評(píng)價(jià)可通過快速觸摸脈搏、觀察心電監(jiān)護(hù)儀上價(jià)可通過快速觸摸脈搏、觀察心電監(jiān)護(hù)儀上呈現(xiàn)的心率和心律，以及測量血壓獲得初步呈現(xiàn)的心率和心律，以及測量血壓獲得初步印象。需觀察脈壓狀況。印象。需觀察脈壓狀況。o主訴主訴(C) 在入室快速評(píng)估階段，對(duì)病人在入室快速評(píng)估階段，對(duì)病人主訴的評(píng)估主要針對(duì)出現(xiàn)致命癥狀的臟器以主訴的評(píng)估主要針對(duì)出現(xiàn)致命癥狀的臟器以及相關(guān)的伴隨癥狀，進(jìn)一步的病史詢問則應(yīng)及相關(guān)的伴隨癥狀，進(jìn)一步的病史詢問則應(yīng)等到致命的癥狀得到控制后進(jìn)行。等到致命的癥狀得到控制后進(jìn)行。 藥物和化驗(yàn)檢查藥物和化驗(yàn)檢查 Do 病人在入室前已采集的化驗(yàn)標(biāo)本和進(jìn)行的檢病人在入室前已

22、采集的化驗(yàn)標(biāo)本和進(jìn)行的檢查對(duì)病人接下來的處理至關(guān)重要。查對(duì)病人接下來的處理至關(guān)重要。o 快速評(píng)估階段常規(guī)采集的化驗(yàn)標(biāo)本和檢快速評(píng)估階段常規(guī)采集的化驗(yàn)標(biāo)本和檢查項(xiàng)目有：查項(xiàng)目有：血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、凝血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、凝血功能全套、血?dú)夥治?、床旁胸片等。血功能全套、血?dú)夥治?、床旁胸片等。血糖儀血糖儀儀器（儀器（equipment) Eo 連接常規(guī)的監(jiān)護(hù)儀器后，須快速檢查病人已連接常規(guī)的監(jiān)護(hù)儀器后，須快速檢查病人已放置的各類導(dǎo)管是否已妥善安置，如有創(chuàng)測放置的各類導(dǎo)管是否已妥善安置，如有創(chuàng)測壓管、胸管、導(dǎo)尿管及其他引流管等。確定壓管、胸管、導(dǎo)尿管及其他引流管等。確定所有儀器處于工作狀態(tài)并有

23、合適的標(biāo)記。所有儀器處于工作狀態(tài)并有合適的標(biāo)記。四、危重病人全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)四、危重病人全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)o 危重病人全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)包括病人的醫(yī)危重病人全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)包括病人的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和家族史以及全身各系統(tǒng)的體檢和學(xué)、社會(huì)和家族史以及全身各系統(tǒng)的體檢和監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)既往史既往史心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估全身體檢全身體檢與監(jiān)護(hù)與監(jiān)護(hù)（一）既往史（一）既往史o除了解此次病人除了解此次病人入院的原因之外，入院的原因之外，對(duì)每一個(gè)系統(tǒng)做對(duì)每一個(gè)系統(tǒng)做常規(guī)詢問，以幫常規(guī)詢問，以幫助判斷病情助判斷病情o 社會(huì)史包括：病人的年齡、性別、身高、體社會(huì)史包括：病人的年齡、性別、身高、體重、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻狀

24、況、最親近的人、重、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻狀況、最親近的人、宗教信仰，以及家族中有無癌癥、心臟病、宗教信仰，以及家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、腦卒中、潰瘍史等。高血壓、糖尿病、腦卒中、潰瘍史等。o 觀察有無交流障礙觀察有無交流障礙o 評(píng)估精神狀態(tài)評(píng)估精神狀態(tài)o 評(píng)估交流和應(yīng)對(duì)能力評(píng)估交流和應(yīng)對(duì)能力o 了解對(duì)付壓力或疼痛的方法了解對(duì)付壓力或疼痛的方法o 了解對(duì)疾病的態(tài)度和期望，對(duì)監(jiān)護(hù)室了解程了解對(duì)疾病的態(tài)度和期望，對(duì)監(jiān)護(hù)室了解程度，對(duì)生活的態(tài)度、信仰、家屬的要求度，對(duì)生活的態(tài)度、信仰、家屬的要求（二）心理社會(huì)評(píng)估（二）心理社會(huì)評(píng)估（三）全身體檢與監(jiān)護(hù)（三）全身體檢與監(jiān)護(hù)通過通過“從頭到腳法從

25、頭到腳法”和和“系統(tǒng)法系統(tǒng)法”相結(jié)相結(jié)合，運(yùn)用望、觸、合，運(yùn)用望、觸、叩、聽，評(píng)估全身叩、聽，評(píng)估全身各系統(tǒng)，可與病史各系統(tǒng)，可與病史采集同時(shí)進(jìn)行。疼采集同時(shí)進(jìn)行。疼痛應(yīng)與各系統(tǒng)評(píng)估痛應(yīng)與各系統(tǒng)評(píng)估同時(shí)進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行（三）全身體檢與監(jiān)護(hù)（三）全身體檢與監(jiān)護(hù)n心血管系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測n泌尿系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測n消化系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測n呼吸系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測n內(nèi)分泌血液免疫系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測n皮膚評(píng)估n神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測o 疼痛評(píng)估包括：疼痛評(píng)估包括：詢問疼痛開始的詢問疼痛開始的時(shí)間、部位、發(fā)時(shí)間、部位、發(fā)作頻率、疼痛性作頻率、疼痛性質(zhì)、是否與活動(dòng)質(zhì)、是否與活動(dòng)有關(guān)和伴隨癥狀有關(guān)和伴隨癥狀等。等。1神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)神經(jīng)

26、系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)o 包括包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估圍神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估。對(duì)。對(duì)于危重病人來說，中樞于危重病人來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)更為關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)更為關(guān)鍵。鍵。o 格拉斯哥昏迷評(píng)分、瞳格拉斯哥昏迷評(píng)分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征等是等是評(píng)估中樞神經(jīng)功能的重評(píng)估中樞神經(jīng)功能的重要指標(biāo)。要指標(biāo)。2心血管系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)心血管系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)o 主要包括對(duì)中心循環(huán)和周圍循環(huán)主要包括對(duì)中心循環(huán)和周圍循環(huán)的評(píng)價(jià)，以判斷病人的灌注是否的評(píng)價(jià)，以判斷病人的灌注是否良好。良好。o 觀察皮膚顏色和溫度，尤口唇、觀察皮膚顏色和溫度，尤口唇、粘膜、末梢肢體的顏色與溫度粘膜、末梢肢體的顏

27、色與溫度o 評(píng)估水腫程度，檢查頸靜脈充盈評(píng)估水腫程度，檢查頸靜脈充盈程度，觸摸脈搏強(qiáng)度程度，觸摸脈搏強(qiáng)度o 檢查靜脈通路，確保血管活性藥檢查靜脈通路，確保血管活性藥物的真確輸注物的真確輸注o 檢查監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)據(jù)，確保檢查監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)據(jù)，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)警范圍合適，保證監(jiān)監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)警范圍合適，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)正確，分析獲得的波形，測數(shù)據(jù)正確，分析獲得的波形，結(jié)合臨床癥狀判斷循環(huán)情況結(jié)合臨床癥狀判斷循環(huán)情況3呼吸系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)n 通氣和氧合情況是呼吸系統(tǒng)的主要通氣和氧合情況是呼吸系統(tǒng)的主要評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容n 上呼吸道常規(guī)檢查包括：口腔是否上呼吸道常規(guī)檢查包括：口腔是否清潔，嘴唇

28、有無缺水跡象，有無牙清潔，嘴唇有無缺水跡象，有無牙齒松動(dòng)，有無發(fā)紺，口腔黏膜是否齒松動(dòng)，有無發(fā)紺，口腔黏膜是否完整，是否有貧血，氣管有無移位。完整，是否有貧血，氣管有無移位。n 胸部常規(guī)檢查包括：胸廓有無損傷，胸部常規(guī)檢查包括：胸廓有無損傷，是否存在傷口或瘀斑，形狀是否對(duì)是否存在傷口或瘀斑，形狀是否對(duì)稱，是否有異常呼吸形式稱，是否有異常呼吸形式n 血?dú)夥治?、血色素、血氧飽和度是血?dú)夥治?、血色素、血氧飽和度是評(píng)價(jià)氧和和通氣的重要指標(biāo)評(píng)價(jià)氧和和通氣的重要指標(biāo)n 監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)包括：氣道壓力、監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)包括：氣道壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性氣道阻力、肺順應(yīng)性4泌尿系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)

29、o 尿液性質(zhì)、尿量、血電解質(zhì)檢查、血尿液性質(zhì)、尿量、血電解質(zhì)檢查、血尿素氮、肌苷等是評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)功能尿素氮、肌苷等是評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)功能的重要檢驗(yàn)指標(biāo)。的重要檢驗(yàn)指標(biāo)。o 回顧病人入室前和入室時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果，回顧病人入室前和入室時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果，了解病人是否有腎功能不全了解病人是否有腎功能不全o 留置尿管以觀察單位時(shí)間內(nèi)尿量和尿留置尿管以觀察單位時(shí)間內(nèi)尿量和尿液性質(zhì)液性質(zhì)o 及時(shí)留取異常尿標(biāo)本檢測尿糖、尿蛋及時(shí)留取異常尿標(biāo)本檢測尿糖、尿蛋白或潛血白或潛血o 觀察病人的營養(yǎng)情況，包括觀察病人的營養(yǎng)情況，包括身高、體重、皮膚彈性、白身高、體重、皮膚彈性、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。o 觀察腹部是否

30、對(duì)稱、平坦，觀察腹部是否對(duì)稱、平坦，有無腹部膨隆，是否有外傷有無腹部膨隆，是否有外傷痕跡，觸診腹部有無壓痛、痕跡，觸診腹部有無壓痛、反跳痛。反跳痛。o 聽診腸鳴音，檢查有無肝脾聽診腸鳴音，檢查有無肝脾腫大和腹水。腫大和腹水。5消化系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)消化系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)6內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)o 危重病人的內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評(píng)估常被危重病人的內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評(píng)估常被忽視，而這些系統(tǒng)的異常往往伴隨其他系統(tǒng)變忽視，而這些系統(tǒng)的異常往往伴隨其他系統(tǒng)變化的出現(xiàn)，因此，在進(jìn)行全身體檢時(shí)，應(yīng)同時(shí)化的出現(xiàn)，因此，在進(jìn)行全身體檢時(shí)，應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)病人的內(nèi)分泌、血液和免疫

31、系統(tǒng)功能。評(píng)價(jià)病人的內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)功能。7 皮膚評(píng)估皮膚評(píng)估o 皮膚是人體抵御感染的第一道防線。在全皮膚是人體抵御感染的第一道防線。在全身評(píng)估階段，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估全身的完整性，身評(píng)估階段，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估全身的完整性，及時(shí)做好預(yù)防措施，防止皮膚破損的發(fā)生及時(shí)做好預(yù)防措施，防止皮膚破損的發(fā)生 o 觀察皮膚的完整性、顏色、溫度和彈性，觀察皮膚的完整性、顏色、溫度和彈性，注意皮膚擦傷和破損的部位、范圍、程度，注意皮膚擦傷和破損的部位、范圍、程度，及時(shí)處理破損皮膚。及時(shí)處理破損皮膚。o 全身檢查時(shí)，對(duì)所有危重病人進(jìn)行壓瘡危全身檢查時(shí)，對(duì)所有危重病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分。險(xiǎn)因素評(píng)分。o Braden評(píng)估表

32、是公認(rèn)的較理想的壓瘡危評(píng)估表是公認(rèn)的較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表。險(xiǎn)因素評(píng)分表。Braden評(píng)估表評(píng)估表 評(píng)估表由病人的感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力）6個(gè)方面組成，總分632分，分值越低，壓瘡危險(xiǎn)度越高。o 18分是預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的最佳診斷界限o 1518分 輕度危險(xiǎn)o 1314分 中度危險(xiǎn)o 1012分 高度危險(xiǎn)o 18分以下的病人，應(yīng)開始常規(guī)采取預(yù)防措施，如每2小時(shí)翻身一次、保持皮膚清潔干燥。更換體位時(shí)避免拖拉等。o 存在營養(yǎng)不良的病人需請(qǐng)專業(yè)人員會(huì)診。Norton評(píng)分法評(píng)分法：o 是公認(rèn)的一種對(duì)預(yù)測褥瘡有價(jià)值的方法，它是是公認(rèn)的一種

33、對(duì)預(yù)測褥瘡有價(jià)值的方法，它是在研究如何預(yù)防老年患者發(fā)生褥瘡時(shí)而提出的，在研究如何預(yù)防老年患者發(fā)生褥瘡時(shí)而提出的，所以特別適合用于評(píng)估老年患者所以特別適合用于評(píng)估老年患者o 其將褥瘡危險(xiǎn)因素分為其將褥瘡危險(xiǎn)因素分為5種：身體狀況、精神種：身體狀況、精神狀況、狀況、 活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)性、糞尿失禁，共計(jì)活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)性、糞尿失禁，共計(jì)20分，分值越低，褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高分，分值越低，褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高o 當(dāng)患者積分當(dāng)患者積分14分時(shí)，提示易患褥瘡，其獲得分時(shí)，提示易患褥瘡，其獲得褥瘡的機(jī)會(huì)為褥瘡的機(jī)會(huì)為32% ，12分以下屬高危組，兩分以下屬高危組，兩周內(nèi)獲得褥瘡的機(jī)會(huì)為周內(nèi)獲得褥瘡的機(jī)會(huì)為48% o 5種參數(shù)中，尤以糞尿失禁評(píng)分的