1、玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療彌漫性糖尿病黃斑水腫的臨床療效研究 【摘要】 目的：研究玻璃體腔內(nèi)單次注射曲安奈德（TA）治療非增殖性彌漫性糖尿病黃斑水腫(DME)的療效及安全性。方法：玻璃體腔內(nèi)單次注射TA 4mg/0.1mL治療非增殖性彌漫性DME25眼，觀察治療前后視力、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度、眼壓的變化以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：治療后1mo與治療前相比，視力提高顯著 （P =0.0004）；治療后3mo與治療后1mo比較，視力顯著提高（P =0.0006）；治療后6mo與治療前相比，視力無顯著性差異（P =0.0935）。治療后1mo黃斑區(qū)周圍1.00mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度與治

2、療前相比，顯著降低（P =0.0000）；治療后3mo與治療后1mo相比，顯著降低（P =0.0303）；治療后6mo后與治療后3mo相比，顯著升高(P =0.0000),但與治療后1mo相比,仍顯著降低(P = 0.0000)。治療后10,40min眼壓與治療前相比顯著升高(P = 0.0000)；而治療后1d與治療前相比無顯著性差異（P = 0.1766）。 結(jié)論：玻璃體腔內(nèi)單次注射TA 4mg/0.1mL治療非增殖性彌漫性DME，短期療效確實(shí)，可以明顯減輕水腫、改善患者視功能，安全性較高。 【關(guān)鍵詞】 曲安奈德糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫Clinical therapeutic effect

3、s of intracavity injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema Abstract AIM: To observe clinical therapeutic effects and safety of single intracavity injection of triamcinolone acetonide(TA) for nonproliferative diffuse diabetic macular edema(DME). METHODS: Twenty-five eyes

4、 with nonproliferative diffuse DME received single injection of 4mg/0.1mL TA into vitreous. Mean best-corrected visual acuity, thickness of the neurosensory retina, intraocular pressure (IOP) and adverse reaction were observed and analyzed. RESULTS: Mean best-corrected visual acuity (BCVA) at one mo

5、nth follow-up was significantly better than that at baseline (P =0.0004). After three months follow-up, BCVA improved significantly compared to that after one month follow-up (P=0.0006). The six months follow-up BCVA had no significantly difference with the baseline (P =0.0935). The thickness of neu

6、rosensory retina at 1.00mm from the macular fovea at one month after injection had an significantly decline compared to baseline (P =0.0000), and it at three months follow-up time points was significantly fewer compared to that at one month follow-up time points (P =0.303). However, at six months fo

7、llow-up the thickness of neurosensory retina increased again, but it was still fewer than the baseline (P =0.0000). Mean IOP at ten minutes and forty minutes follow-up were significantly higher (P =0.0000) than the baseline, while it decreased to the normal level one day later. CONCLUSION: Single in

8、tracavity injection of 4mg/0.1mL TA for nonproliferative diffuse DME is an effective and safe method. KEYWORDS: triamcinolone acetonide; diabetic retinopathy; macular edema0引言 彌漫性糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema, DME）是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力下降的重要原因之一，尤其在非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中表現(xiàn)更為嚴(yán)重，目前常用的治療方法包括激光、手術(shù)、口服藥物等均存在一定的局限性。玻璃

9、體腔內(nèi)注射曲安耐德（triamcinolone acetonide，TA）是近年來出現(xiàn)的一種治療各種原因?qū)е碌狞S斑水腫的新方法，有臨床研究顯示它治療DME的短期療效較為確切，但其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等相關(guān)問題值得進(jìn)一步觀察。在本研究中我們采用單次玻璃體腔內(nèi)注射TA 4mg/0.1mL治療非增殖性彌漫性DME 25眼，觀察了治療前后的視力、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度和眼壓的變化，以評(píng)價(jià)這一治療方法有效性和安全性。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象 糖尿病的患者21例，男10例，女11例，年齡4574歲。經(jīng)眼科裂隙燈配合前置鏡及FFA檢查，確診為非增殖性彌漫性DME，并簽署治療同意書的共25眼，男10例12眼

10、、女11例13眼；眼別：左14眼，右11眼；其中4例經(jīng)黃斑格柵樣激光光凝治療失敗，2例伴有玻璃體后界膜與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜粘連、形成牽引。所有患眼均除外慢性淚囊炎等眼部慢性炎癥、青光眼、明顯白內(nèi)障和玻璃體混濁等其它眼病。血糖水平控制在8mmol/L以下，血壓140130/8590mmHg，尿蛋白定性（0+），無明顯氮質(zhì)血癥，肝功能正常，心電圖無明顯異常。 1.2方法 復(fù)方托品酰胺散大術(shù)眼瞳孔，患者平臥位，倍諾喜滴眼液（參天制藥株式會(huì)社）表麻， 0.25g/L碘伏溶液結(jié)膜囊消毒1次、8萬U慶大霉素+生理鹽水20mL沖洗結(jié)膜囊。1mL注射器抽取0.1mL/4mg TA(昆明積大制藥有限公司)，更換30號(hào)

11、注射針頭（上海米沙瓦醫(yī)科工業(yè)有限公司），于術(shù)眼顳下方距角鞏緣后3.5mm處垂直進(jìn)針，緩慢推注TA至玻璃體腔內(nèi)。觀察指標(biāo):視力：標(biāo)準(zhǔn)國際視力表測(cè)量中心視力；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度：采用美國ZeissHumphrey公司生產(chǎn)的OCT2000型測(cè)量，采用通過黃斑中心凹行交叉垂直（Crossing Line）2線掃描程序，利用計(jì)算機(jī)圖像分析軟件視網(wǎng)膜地圖（Retinal map）自動(dòng)測(cè)量黃斑中心凹周圍1.00,2.22,3.45mm的視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度。眼壓：日本Canon Tonometer TX-10噴氣式眼壓計(jì)，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:治療前以及治療后隨訪數(shù)據(jù)采用SPSS10.

12、0統(tǒng)計(jì)軟件處理進(jìn)行方差分析，P 0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1治療前后視力變化 在治療后觀察的6mo中有96%的患者（24/25）視力有不同程度的提高（表1）。治療后1mo與治療前相比較視力提高顯著（P =0.0004）；治療后3mo與治療前相比，患者視力提高顯著（P =0.0000）,與治療后1mo比較，視力提高顯著（P =0.0006）,其中74%（17/23）的患者視力繼續(xù)提高，13%（3/23）的患者視力無變化，9%（2/23）的患者出現(xiàn)視力下降；治療后6mo與治療前相比視力無顯著性差異（P =0.0935），與治療前比較，4%（1/22）的患者視力下降。在整個(gè)治療過程中有1

13、例患者視力始終沒有提高。 2.2治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度的變化 治療后1mo黃斑區(qū)周圍1.00mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度與治療前相比，顯著降低（P =0.0000）；治療后3mo與治療后1mo相比，顯著降低（P =0.0303）；治療后6mo與治療后3mo相比，顯著升高（P =0.0000），但與治療后1mo相比，仍顯著降低（P =0.0000，表2）。 2.3治療前后眼壓的變化 治療后10min有96%（24/25）的患者眼壓21 mmHg，其中眼壓超過50mmHg者占32%（8/25）；40min后92%（23/25）的患者眼壓21 mmHg，眼壓超過50mmHg者占12%（3

14、/25）。統(tǒng)計(jì)分析表明，治療后10min眼壓顯著升高（P =0.0000），隨后逐漸下降，40min后眼壓亦顯著高于正常水平（P =0.0000）；但治療后1d即與治療前無顯著性差異（P =0.1766）,到治療后6mo眼壓平均值始終維持在正常水平（表3）。在所有病例中，有1例患者眼壓始終高于25mmHg，給予噻嗎酰胺、派立明等抗青光眼藥物治療，效果不理想。6mo后眼壓自行降至正常水平，隨訪過程中未見生理杯擴(kuò)大和視野出現(xiàn)改變。另1例眼壓升高者用藥可維持正常，停藥后升高，考慮為晶狀體膨脹引起，6mo后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。治療后出現(xiàn)低眼壓1例，術(shù)后1d眼壓4.9mm

15、Hg，加壓包扎后連續(xù)3d監(jiān)測(cè)眼壓分別為4.8,5.8,8.5mmHg，術(shù)后1wk眼壓恢復(fù)至13.5 mmHg。 3討論 TA又稱曲安縮松、去炎縮松-A等，是人工合成的長效糖皮質(zhì)激素。上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于抑制增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)新生血管的實(shí)驗(yàn)室研究1，近6,7a開始逐漸用于臨床，主要治療由于各種原因引起黃斑水腫以及抑制眼內(nèi)新生血管的發(fā)生2-7。Jonas等認(rèn)為對(duì)于彌漫性DME，玻璃體腔內(nèi)注射TA可以減輕水腫、明顯提高視力，療效明顯優(yōu)于黃斑區(qū)格柵樣光凝。 我們的研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔內(nèi)單次注射曲安耐德治療彌漫性DME，在治療后3mo內(nèi)療效顯著，患者平均視力的變化總體呈上升趨勢(shì)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜

16、神經(jīng)感覺層厚度呈下降趨勢(shì)，治療后3mo內(nèi)療效最為顯著，視力逐漸提高，水腫減輕、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度逐漸降低。但療效不能持久，在治療后的36mo視力逐漸下降，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度升高，水腫再次出現(xiàn)，到6mo時(shí)視力與治療前無顯著性差異，但視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度仍低于治療前。我們推測(cè)玻璃體腔內(nèi)注射TA治療彌漫性DME的治療機(jī)理可能僅僅是暫時(shí)促進(jìn)視網(wǎng)膜層間液體的吸收、穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障，減輕滲漏，不能在根本上逆轉(zhuǎn)高血糖造成的視網(wǎng)膜生理生化功能的損害，不能完全徹底治愈DME。玻璃體腔內(nèi)注射TA對(duì)于激光治療無效或效果不佳的難治性黃斑水腫以及伴有黃斑牽引的黃斑水腫均有比較滿意療效。在25例患者中，囊樣黃斑

17、水腫中占14例，4例經(jīng)黃斑格柵樣激光光凝治療失敗，2例伴有玻璃體后界膜與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜粘連、形成牽引。治療后這些病例的黃斑水腫有不同程度吸收、視力也有不同程度的提高。 在治療過程中眼壓的變化是引起廣泛關(guān)注的問題之一。我們的研究表明：玻璃體腔內(nèi)注射TA后，眼壓在術(shù)后10min內(nèi)經(jīng)歷一個(gè)高峰后逐漸下降，1d后恢復(fù)至治療前水平，之后6mo內(nèi)與治療前無顯著差異。玻璃體內(nèi)注射TA后1h內(nèi)導(dǎo)致眼壓升高的情況極為普遍，超過50mmHg者?？沙霈F(xiàn)，但患者僅僅出現(xiàn)輕微眼脹感。玻璃體腔占眼內(nèi)容積的4/5，約4.5mL，注射0.1mLTA相當(dāng)于瞬間增加玻璃體腔內(nèi)容積約2%，容積增加導(dǎo)致眼壓升高是不可避免的；隨著眼內(nèi)房

18、水循環(huán)的調(diào)節(jié)眼壓逐漸下降，多數(shù)患者24h后眼壓可以恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，這與可以導(dǎo)致視神經(jīng)損害的青光眼有本質(zhì)區(qū)別，因此我們認(rèn)為這一短暫的高眼壓過程是不會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)和其他眼內(nèi)組織的機(jī)械性損害。值得注意的是激素性高眼壓癥在治療后的13mo期間均可出現(xiàn)，眼壓在2535mmHg波動(dòng)的患者大多無自覺癥狀。部分患者不用藥或輔助降眼壓藥物治療后可恢復(fù)至正常范圍。在我們觀察病例中有1眼治療后眼壓升高，局部使用抗青光眼藥物不能降至正常，經(jīng)過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者眼壓不斷降低，至治療6mo，不用抗青光眼藥物患者眼壓也可在正常范圍內(nèi)。治療后低眼壓也是一個(gè)不容忽視的問題，低眼壓的發(fā)生可能會(huì)帶來低眼壓性脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離等更加

19、嚴(yán)重的后果。在我們研究過程中出現(xiàn)了1例由于藥物返流和液化的玻璃體自針孔溢出導(dǎo)致治療后低眼壓的患者。加壓包扎3d后眼壓逐漸恢復(fù)。因此治療后監(jiān)測(cè)眼壓是非常重要的。 治療后白內(nèi)障加重也是非常棘手的問題，在我們的研究中僅觀察到1例在治療后1a出現(xiàn)后囊下混濁的患者，其它病例由于觀察時(shí)間相對(duì)較短而未作進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。這一負(fù)作用是否會(huì)對(duì)患者的視功能造成嚴(yán)重影響，有待于近一步長期觀察。 我們的研究中所涉及所有病例，未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、玻璃體出血、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。這與注射過程中的嚴(yán)格無菌操作、進(jìn)針位置精確選擇密不可分。 應(yīng)用玻璃體腔內(nèi)注射TA治療非增殖性彌漫性DME的短期療效是確實(shí)的，但療效不持

20、久以及可能導(dǎo)致的激素性高眼壓、繼發(fā)性白內(nèi)障等是有待于進(jìn)一步解決的問題。玻璃體腔內(nèi)注射TA是一種值得探索的治療DME的方法， 它與激光、手術(shù)等治療方法科學(xué)合理的結(jié)合應(yīng)該可以為DME的治療提供新的思路?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Hui YN,Liang HC,Cai YS,Kirchhof B,Heimann K. Corticosteroids and daunomycin in the prevention of experimental proliferative vitreoretinopathy induced by macrophages. Graefes Arch Clin Exp Opht

21、halmol, 1993;231(2):109-1142 Martidis A,Duker JS,Greenberg PB,Rogers AH,Puliafito CA,Reichel E, Baumal C.Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology, 2002;109(5):920-9273 Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, Scott IU, Altaweel MM, Blodi BA, Gangnon RE, Puliafito CA. Intr

22、avitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol, 2004;122(8):1131-11364 Wang LL, Zhu ZQ, Wang Y, Wang HY. Effects of intravitreal administration of triamcinolone acetonide on postoperative proliferative vitreoretiropathy. Int J Ophthalmol (Guoji Yanke