1、不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血（ OGIB ）是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和 /或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性的不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。 關(guān)于 OGIB 的資料（包括其預(yù)后和臨床結(jié)果）很少，因此，對這類患者的治療無有效方法。據(jù)估計大約 5%不明原因消化道出血發(fā)生于Treitz 韌帶和回盲瓣之間。30-40%發(fā)生于小腸血管異常。主要發(fā)生于老年人。30-50 歲之間患者，腫瘤為主要原因，例如平滑肌瘤、類癌、淋巴瘤和腺癌，年輕患者主要是與Meckel 憩室相關(guān)的潰瘍。非甾體類抗炎藥（NSAID ）已證實與直腸的糜爛、潰瘍和狹窄有關(guān)，因此，可能也是OGIB 的潛在因素之一。 OGIB 的其他少

2、見誘因包括胰出血性疾病、類圓線蟲感染、盆腔的放射性治療、彈性纖維性假黃瘤、Dieulafory 損傷。OGIB 分為隱匿性和顯性兩大類， 前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性。后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼可見的出血，如黑便、血便。在評價小腸出血前，上消化道和下消化道內(nèi)鏡檢查應(yīng)重復(fù)做， 因為首次內(nèi)鏡檢查有較高的漏診率。上消化道內(nèi)鏡容易漏診的有 Cameron糜爛、消化性潰瘍、血管病變。應(yīng)行結(jié)直腸鏡以排除易漏診的結(jié)腸病變和發(fā)展中隱匿的回腸病變， 包括血管擴張和異常新生物。1 診斷學(xué)檢查1.1 上消化道內(nèi)鏡即食管胃十二指腸鏡 （esophagogastroduodenoscopy，EGD），作為

3、懷疑上消化道出血的初步檢查手段。初次行EGD 為陰性時可重復(fù)檢查以提高陽性率。研究表明推進式小腸鏡檢出的病變中，64%是常規(guī)內(nèi)鏡可檢查出的。OGIB 患者做小腸鏡之前要重復(fù)EGD 檢查，據(jù)研究這樣可提高EGD 的陽性率，包括腸疝患者和有NSAID 病史者。如果消化道出血患者已經(jīng)發(fā)生缺鐵性貧血（ IDA ），必須在做 EGD 時行小腸活檢，盡管對此類患者小腸活檢的報道眾說紛紜。1.2 推進式腸鏡（ PE）PE 是利用一條長的內(nèi)鏡經(jīng)口插入空腸腔中，用以檢查小腸中的大段病變，特別是應(yīng)用于 OGIB 患者。 PE 診斷率可達 40-65%13,16,20。PE 的優(yōu)點在于不僅可以診斷性檢查， 還可進行

4、介入治療。 可對病變進行活檢， 在發(fā)現(xiàn)出血點時可利用電凝法來止血。一項前瞻性試驗在常規(guī)結(jié)腸鏡診斷 IDA 后比較 PE 與 EGD 的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn) PE 可以將診斷率從 41%提高到 67%，而且費用相對少。一項回顧性研究提示 PE 檢查， 78%的患者有陽性結(jié)果，而且從住院天數(shù)和輸血情況來看，臨床結(jié)果可獲得改善。一項研究表明對 OGIB 患者 PE 比全小腸鋇劑造影（ SBFT）診斷價值高。研究表明PE 改善了 40-73%患者治療療效 14,15。對 83例隱匿性 OGIB 患者的回顧性調(diào)查表明PE 診斷率達 59%。血管擴張是一種常見的病變，通常給予雙極電凝法及激素治療，長期臨床隨

5、訪（平均隨訪12.2 mo）提示療效較好的為50%。然而 PE 應(yīng)用可減少輸血量，并提高生活質(zhì)量。探測腸鏡（SE）是一條長約 270-400 cm 的內(nèi)鏡，利用小腸的正常蠕動插入。這項檢查技術(shù)要求高， 不常用，因為其操作時間太長， 即使發(fā)現(xiàn)了病變也無法進行治療或活檢。1.3 膠囊內(nèi)鏡（ CE ） 無線視頻的膠囊內(nèi)鏡是一種新技術(shù)，可通過內(nèi)鏡檢測小腸病變。這種膠囊長26.4 mm，直徑 11 mm，在空腹 8 h 后服下，小腸蠕動推進膠囊前進。膠囊由一個鏡頭、一個光源、一個CMOS 芯片（互補的金屬氧化物半導(dǎo)體芯片，成像所需）、一個電池和一個發(fā)送裝置組成。以2/s 的速度發(fā)送信息到系在腰帶上的記錄

6、裝置上， 然后下載到計算機工作站上， 人們可以在電腦上用相應(yīng)的軟件查看。 這項新技術(shù)可有助于診斷 OGIB 和 IDA 。早期一些研究表明對小腸疾病的 OGIB 診斷率高，優(yōu)于 PE 和 SBFT。也有資料表明 CE 可作為 PE 的補充，因為胃食管病變尚有較大的漏診率。在包括 PE 在內(nèi)的檢查陰性的患者中有近一半可通過 CE 發(fā)現(xiàn)潛在出血點。 CE 的不足之處在于無法進行治療及精確定位病變部位。 膠囊可能被卡住從而需要外科取出， 并且在對可能有阻塞性病變、狹窄、吞咽困難或有腹部手術(shù)史的患者使用時要十分小心。推薦 CE 檢查前對小腸進行對照研究以排除阻塞性病變， 盡管這是否能減少 CE 檢查并

7、發(fā)癥目前仍不清楚。 為了明確 CE 對 OGIB 的作用及其對臨床結(jié)果的影響還需要更深入的研究。2 放射學(xué)2.1 小腸的放射影像學(xué)對照研究SBFT 被用為對小腸潛在出血點來源的篩選檢查。一項對SBFT 和PE 比較研究認為在對 OGIB 的評估上 PE 的診斷率高。 SBFT 對 OGIB 的診斷率 0-5.6%。與SBFT 比較 , 灌腸法可使小腸能獲得更好的細節(jié)顯影。通過在近端小腸插入鼻腸管，灌入對比劑后即可獲得較好的效果。 一組 128 例 OGIB 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在確定明顯的或高度懷疑的損傷時 , 此法有 21%的診斷率 , 其中 13%是小腸腫瘤。另一項研究顯示雖然其中一小組

8、患者通過明確的食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查診斷率有所提高， 但總體上診斷率較低。 大多數(shù)研究都顯示灌腸法比 SBFT 有較高的診斷率。 對于檢測血管擴張， 灌腸法的診斷率較低 43 。在 PE 陰性的患者中，灌腸法可確定其中 8%患者的出血點。但患者明顯的不適可能會限制此法在臨床上的應(yīng)用。2.2 核掃描 顯性 OGIB 的患者如果出血速度保持在0.1-0.4 mL/min 之間，放射性同位素掃描可能會有幫助。Tc99m 標記的紅細胞掃描最為常用。活動性出血患者在通過常規(guī)食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查仍無法確定出血點的情況下，此法使用最多。 通過掃描可以定位出血點， 然后就可以通過內(nèi)鏡檢查

9、或血管成像驗證， 也可以用以指導(dǎo)外科治療。雖然屬于相對敏感的檢測， 核醫(yī)學(xué)掃描只能確定一個大致的出血區(qū)域，在指導(dǎo)治療方面有一定的局限性。在一個評估Tc99m 標記的紅細胞閃爍掃描法的研究中，85%的病例無法定位出血， 并且無法充分地血管成像。在適當設(shè)置后， 對 OGIB 來說， Meckels掃描也是一種較好的檢查。它使用 Tc99m-高锝酸鹽，并且有 75-100%的靈敏度。但是，陽性的掃描只能顯示胃黏膜的存在，而不是明確的出血點。2.3 血管成像術(shù) 在顯性 OGIB 中，若出血速度大于 0.5 mL/min ，血管成像技術(shù)可能也有幫助。 出血表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)的活動性溢出。 不幸的是在 OGI

10、B 中有用的數(shù)據(jù)很少。 雖然在技術(shù)上核掃描應(yīng)該更敏感， 但血管成像有可能在定位上更有效。在一個有 36 名患者的內(nèi)臟血管成像的研究中，診斷率達 44。其中沒有假陽性，但有 3 個假陰性。 有證據(jù)表明如果初次血管成像是陰性結(jié)果， 那么有必要復(fù)查。血管成像技術(shù)也用于栓塞定位或外科手術(shù)前檢查。 對于將要手術(shù)的患者，術(shù)前通過聯(lián)合使用亞甲藍染劑選擇性放置血管成像導(dǎo)管， 可以更精確對出血點定位，從而可切除最少量的小腸。 血管成像可以用來診斷無出血的血管擴張和腫瘤組織。螺旋 CT 成像是一項更新的技術(shù)。它將導(dǎo)管插至腹主動脈， 然后注入造影劑顯影。如造影劑外滲在腸腔內(nèi)形成大片高密度區(qū)，即可定位出血位置。一項有

11、13 例患者的對比螺旋 CT 血管成像和傳統(tǒng)血管成像研究發(fā)現(xiàn)， CT 血管成像在定位 OGIB 時更快更容易，并且可以指導(dǎo)隨后的選擇性常規(guī)血管成像。2.4 激發(fā)測試為了避免假陰性研究，有人提出在出血點掃描或血管成像時使用血管擴張藥物 （如妥拉唑林、 硝酸甘油）、抗凝劑（肝素）、纖溶蛋白酶（尿激酶，鏈激酶）以誘導(dǎo)出血。有些研究者報道診斷率有所提高，也有人發(fā)現(xiàn)效果并不明顯，并且會由此導(dǎo)致成本-效果和安全方面的問題。3 外科對于需大量輸血和 /或反復(fù)住院的 OGIB 患者，通過剖腹術(shù)進行術(shù)中內(nèi)鏡檢查（ IOE）是常規(guī)使用的最后手段。術(shù)中內(nèi)鏡可通過口、直腸或行腸造口術(shù)進行檢查。沒有一種可控制的試驗可以

12、用來比較此法和其他 OGIB 的檢測方法， 但看起來這一方法不但安全而且有效。一份早期有 44 例患者的研究顯示， IOE 可以發(fā)現(xiàn) 70%的出血點，盡管治療效果只有 41。一份研究顯示聯(lián)合使用其他定位檢查時有 82%的成功率。一份評估 12 例患者的研究報告發(fā)現(xiàn)有 93%的病例達到末端結(jié)腸，并且大體上有 58的診斷率。 近期一份有 25 名病例的報告發(fā)現(xiàn) , IOE 在其中 20 例術(shù)前原因不明出血的患者中可檢測到 16 例的病變 , 在平均 19 mo 的隨訪中，出血率為 30%。4 診斷方法隱性 OGIB 患者，如果通過反復(fù)的食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，并且不管如何補鐵

13、仍有復(fù)發(fā)的貧血， 那么有必要進行進一步的小腸檢查。方法包括 CE、PE 或鋇劑放射成像（ SBFT 或灌腸法）。這些檢測如何選擇以及如何排序現(xiàn)在仍未確定。 如果這些檢測是陰性的， 那么再進一步的檢查就需要權(quán)衡弊益了。 如果臨床需反復(fù)住院或輸血就需要進一步檢測， 必須考慮血管成像和 /或術(shù)中內(nèi)鏡檢查。在顯性 OGIB 的情況下，如果患者在檢測時沒有活動性的出血，就應(yīng)采取和上述隱性 OGIB 相同的步驟。如患者有活動性出血，那么應(yīng)該重復(fù)進行EGD、PE 和 /或結(jié)腸鏡檢查。如果結(jié)果為陰性，下一步應(yīng)基于出血率和實用性考慮核掃描、血管成像和 /或 CE。年輕患者應(yīng)特別考慮 Meckels掃描。如果出血

14、仍在繼續(xù)，就應(yīng)考慮重復(fù)進行血管造影或 IOE。5 治療措施OGIB 的治療依靠病因?qū)W。如果確診為腫瘤，則建議外科切除。血管擴張可通過內(nèi)鏡下的電烙術(shù)或氬血漿凝結(jié)治療，前提是病變部位在內(nèi)鏡可達到的范圍內(nèi)。有證據(jù)表明減少血液丟失和輸血對臨床結(jié)果有積極的效應(yīng)。 如果血管擴張廣泛存在于胃腸道，醫(yī)學(xué)治療包括適當?shù)难a鐵（口服或胃腸外補充）、輸血或激素治療。前瞻性縱向觀察研究顯示雌激素 /孕酮治療是有效的。但是，近期一個多通道隨機試驗發(fā)現(xiàn)激素治療沒有明顯效果。 奧曲肽顯示有一定效果， 但并沒有被廣泛的研究?？傊^察研究顯示， OGIB 包括約 5%的胃腸道出血，大部分病變位于小腸，通常小腸病變包括血管擴張、腫瘤、 NSAID 腸道病變、 Meckel 相關(guān)潰瘍。專家認為， OGIB 可以是隱性出血，表現(xiàn)為缺鐵性貧血，或顯性出血，表現(xiàn)為黑便或便血。經(jīng)仔細重復(fù)的 EGD 和到末端回腸的結(jié)腸鏡檢查仍陰性時，就有必要進行小腸檢