1、1動動火火作作業(yè)業(yè)許許可可證證Q/NMXS-HSE-CX-JL30 許可證編號：動火單位動火工作內(nèi)容說明：動火區(qū)域動火位置附JSA是否附安全作業(yè)計劃書是否我保證我及我的下屬，閱讀理解并遵照執(zhí)行動火安全方案和此許可證，并在動火過程中負(fù)責(zé)落實各項安全措施，在動火工作結(jié)束時通知貴單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。動 火級別一級二級三 級其他附件（包括圖）動動火火申申請請人人簽簽字字： 年 月日本許可證有效期限：從 年 月 日 時 至 年 月 日 時動火作業(yè)人（簽字）動火作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人（簽字）動火單位監(jiān)護(hù)人（簽字）動火作業(yè)類型：焊接 氣割 切割 燃燒 明火 研磨 打磨 鉆孔 破碎捶擊 使用非防爆電器設(shè)備 使用內(nèi)燃發(fā)動機(jī)

2、設(shè)備 其他特種作業(yè)其它 其它 其它可能產(chǎn)生的危害因素：爆炸 火災(zāi) 灼傷 燙傷 機(jī)械傷害 中毒 輻射 觸電 泄漏窒息 墜落 落物 掩埋 噪聲 其它： 安全檢查內(nèi)容確認(rèn)（符合“”不符合“”）設(shè)備已排空、置換、吹掃 動火區(qū)域可燃物已清除 消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng)設(shè)備已有效隔離 動火區(qū)域通風(fēng)已合格 消防監(jiān)護(hù)到位需要其他特種人員作業(yè)許可證 設(shè)備機(jī)具、檢測儀器符合要求 動火區(qū)域已設(shè)置圍欄和標(biāo)識動火監(jiān)測/監(jiān)護(hù)人已到位 人員培訓(xùn)合格 氣體檢測合格個人防護(hù)裝備齊全 其他應(yīng)急設(shè)施和人員已到位 特種作業(yè)人員持證窖井、溝渠等已隔離 其它 其它 氣體檢測：測試時間測試位置氧氣測試濃度%可燃?xì)怏w濃度LEL%測試人注明作業(yè)過程中氣

3、體測試要求（位置、頻次）：許可證書面審核 我已經(jīng)組織相關(guān)人員對本許可證的相關(guān)文件進(jìn)行審核，符合動火管理程序要求。因此，我同意本許可證規(guī)定的動火方案，并對本次動火安全負(fù)責(zé)，同時，確定本單位 為本許可證現(xiàn)場批準(zhǔn)人，對現(xiàn)場進(jìn)行審核，按要求批準(zhǔn)動火作業(yè)。審核負(fù)責(zé)人簽字：日期： 年 月 日 時2許可證現(xiàn)場批準(zhǔn)我已經(jīng)審核過本許可證的相關(guān)文件，并確認(rèn)符合動火安全管理程序的要求，同時我與相關(guān)人員一同檢查過現(xiàn)場并同意動火方案。因此，我同意簽署本許可證，并對本次動火及相關(guān)人員的安全負(fù)責(zé)。批準(zhǔn)人簽字：日期： 年 月 日 時申請人簽字：動火單位負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日 年 月日許可證延期本許可證是否可以延期 是 否 如

4、果是，最多延期次數(shù)： 次本許可證最長延期至： 年 月 日 時本許可證最長延期至： 年 月 日 時動火申請人：動火批準(zhǔn)人日期：日期：時間：時間：許可證終止動火作業(yè)結(jié)束后，監(jiān)護(hù)人留守30分鐘，現(xiàn)場確認(rèn)無任何火源和隱患，申請人與批準(zhǔn)人簽字，終止動火作業(yè)許可證。動火申請人：動火批準(zhǔn)人：動火結(jié)束時間：終止時間：終止時間：日期：日期：許可證取消因以下原因，此許可證取消：提出人：批準(zhǔn)人： 年 月日 時其它記載 動土作業(yè)票Q/NMXS-HSE-CX-JL31 NO:作業(yè)單位作業(yè)地點工程名稱施工方法人 工 機(jī) 械作業(yè)時間自 年 月 日起至 年 月 日止動土事由、作業(yè)地點范圍及深度（必要時作業(yè)單位附簡圖）地下設(shè)施名稱、范圍（走向）及深度（建設(shè)單位予以明確）動土作業(yè)安全措施序號簽發(fā)條件確認(rèn)人序號簽發(fā)條件確認(rèn)人1設(shè)置護(hù)欄、蓋板和警告標(biāo)志，夜間應(yīng)懸掛紅燈示警3按規(guī)定設(shè)置支撐、放坡施工，防止塌方2夜間作業(yè)照明要充足4動土前進(jìn)行了排水或降水補(bǔ)充安全措施：