1、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評指南一、概述靜脈用藥集中調(diào)配，是指醫(yī)療機構(gòu)藥學部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術(shù)人員或護理人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的一部分。靜脈藥物配置中心（英語為pharmacy intravenous admixture services，PIVAS為其縮寫），是根據(jù)國際標準建立的集臨床藥學與科研為一體的醫(yī)療機構(gòu)。它是在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術(shù)人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒

2、性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)。靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作流程為：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑信息傳遞藥師審核打印標簽貼簽擺藥核對混合調(diào)配輸液成品核對輸液成品包裝分病區(qū)放置于密閉容器中、加鎖或封條由工人送至病區(qū)病區(qū)藥療護士開鎖（或開封）核對簽收給患者用藥前護士應(yīng)當再次與病歷用藥醫(yī)囑核對給患者靜脈輸注用藥。目前，國外配置服務(wù)已經(jīng)從部分配置，發(fā)展到全面配置，有嚴格的制度和管理措施。1990年起，美國FDA明確了藥師在靜脈配置中的地位，規(guī)定在配置工作中遵循GMP和安全包裝。1992年美國藥典委員會提出了靜脈無菌藥物配置的指南草案。2004年美國藥典第7

3、97章闡述了有關(guān)無菌配置的標準和操作流程。我國靜脈集中調(diào)配的相關(guān)規(guī)范也在不斷完善，2002年1月21日我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200224號文件）第二十八條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應(yīng)，明確鼓勵醫(yī)院發(fā)展靜脈藥物的集中配置服務(wù)。在2007年8月頒布的靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（試行）和2010年4月我國衛(wèi)生部組織制訂并下發(fā)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范的通知中提出，加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，規(guī)范臨床靜脈用藥集中調(diào)配，提高靜脈用藥質(zhì)量，促進靜脈用藥合理使用，保障靜脈用藥安全。要求醫(yī)師應(yīng)按

4、照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定，依據(jù)對患者的診斷或治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，開具處方或用藥醫(yī)囑，其信息應(yīng)當完整、清晰。病區(qū)按規(guī)定時間將患者次日需要靜脈輸液的長期醫(yī)囑傳送至靜脈用藥調(diào)配中心（室）。臨時靜脈用藥醫(yī)囑調(diào)配模式由各醫(yī)療機構(gòu)按實際情況自行規(guī)定。藥師應(yīng)按處方管理辦法有關(guān)規(guī)定和靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，確認其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內(nèi)容：1.確認藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥。2.確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。3.確認選用溶媒的適宜性。4.確認靜脈用藥與包裝

5、材料的適宜性。5.確認藥物皮試結(jié)果和藥物嚴重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息。6.需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內(nèi)容。對用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應(yīng)當及時與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當再次簽名確認。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑應(yīng)當拒絕調(diào)配。為醫(yī)療機構(gòu)的藥學人員做好靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評工作提供標準化的方法，引導(dǎo)點評流程及判斷標準的一致性，特制定靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評方法。二、點評依據(jù)1.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2010 28號）2.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201062號）三、PIVAS醫(yī)囑點評的實施方案4.抽樣標準

6、：由PIVAS系統(tǒng)提取的需要進行靜脈配置的單人單組次醫(yī)囑為一張；5.抽樣日：每月1日-月末；6.抽樣頻率：1次/月；7.抽樣方法：全樣本抽樣或隨機抽樣；8.點評方法：根據(jù)PIVAS醫(yī)囑點評的參照指標，點評所抽取的靜脈配置醫(yī)囑，按PIVAS不合理醫(yī)囑點評工作表要求內(nèi)容填寫，并匯總填寫PIVAS不合理醫(yī)囑統(tǒng)計表和PIVAS醫(yī)囑用藥基本信息統(tǒng)計表。四、點評要點【點評標準】1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選藥品不適宜的；3.用法、用量不適宜的；4.藥品給藥途徑不適宜的；5.聯(lián)合用藥不適宜的；6.重復(fù)給藥的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；8.溶媒不適宜的；9.靜脈用藥的包裝材料不適宜的；10.因病情需要的

7、超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的；11.全靜脈營養(yǎng)液不合理的；12.其它用藥不適宜情況的?！军c評細則】1.適應(yīng)證不適宜的；【點評要點】l.臨床診斷與所選用藥品不相符；參照“不合理處方點評指南”【點評細則】2.遴選藥品不適宜的；【點評要點】l患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況。如：需腸外營養(yǎng)支持，但低鉀血癥、水潴留、低滲性脫水、代謝紊亂、酸中毒等情況患者，禁用長鏈脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、橄欖油/大豆油混合脂肪乳?！军c評細則】3.用法、用量不適宜的；【點評要點】l除有國家(或?qū)I(yè)學/協(xié)會)發(fā)

8、布的治療指南等診療規(guī)范為依據(jù)的，開具的藥品劑量與藥品說明書規(guī)定不符。n療程過長或過短；n給藥頻次不合理；藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒?、腎功能減低時，應(yīng)適當減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。舉例：克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注，每日1次。解析：克林霉素為時間依賴性抗菌藥，應(yīng)改為克林霉素磷酸酯0.6g+生理鹽水100mL靜脈滴注，Q8h。n用藥劑量過大或不足；舉例：左氧氟沙星0.2g，Qd。左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求，成人每日0.4g，分兩

9、次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并避免產(chǎn)生耐藥性。n不同適應(yīng)證用法用量不適宜；n特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。舉例：頭孢他啶說明書要求65歲以上老年患者劑量可減至成人常用量(成人1日4-6g，分2-3次靜脈滴注)的l/2-2/3，一日最高劑量不超過3g?！军c評細則】4.藥品給藥途徑不適宜的；【點評要點】l不能采用靜脈輸注的藥物進行靜脈集中配置的。舉例：腺苷鈷胺，是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反應(yīng)，應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。【點評細則】5.聯(lián)合用藥不適宜的；【點評要點】l聯(lián)合使用可產(chǎn)生拮抗作用的

10、藥物，或聯(lián)用后藥效降低，如：維他利匹特含維生素K1，與香豆素類抗凝藥合用，作用相互抵消；l聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的，如：依替米星和頭孢呋辛聯(lián)合使用增加對腎功能的不良反應(yīng)；l聯(lián)合使用功效相似的藥物?！军c評細則】6.重復(fù)給藥的；【點評要點】l相同藥品不同劑型或復(fù)方制劑含相同藥物成分；l同時開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；l藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。舉例：患者同時使用制酸劑質(zhì)子泵抑制劑和G1受體阻滯劑，導(dǎo)致重復(fù)給藥。質(zhì)子泵抑制劑和G1受體拮抗劑都是抑制胃酸分泌的有效藥物，前者的作用更強，理論上它抑制胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)質(zhì)子泵H-K-ATP酶，因而不須和其他抑酸藥物伍用，不然會造成制酸過度?！?/p>

11、點評細則】7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】l是指兩種或兩種以上藥物混合在一起，發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱為配伍禁忌。分為：物理性、化學性和藥理性3類。物理性配伍禁忌是指藥物配伍是發(fā)生物理性狀變化，如某些藥物混合時可形成低共溶混合物，破壞外觀性狀，造成使用困難?；瘜W性配伍禁忌是指配伍過程中發(fā)生了化學變化，如酸堿反應(yīng)、沉淀反應(yīng)、氧化還原反應(yīng)、絡(luò)合反應(yīng)、水解反應(yīng)，使藥物分解失效。藥理學配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等。舉例：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強利尿藥和卡莫司汀等抗腫瘤藥以及糖肽類和氨基糖苷類抗菌藥等與頭孢曲松合用有增加腎毒性的可能。頭孢曲松中含有碳酸鈉，因此與

12、含鈣溶液如復(fù)方氯化鈉注射液有配伍禁忌。注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素用復(fù)方氯化鈉注射液稀釋，二者混合后因pH原因，溶液呈現(xiàn)配伍禁忌。按藥品說明書要求應(yīng)選用5葡萄糖注射液500mL溶解后滴注。維生素C+維生素K1+10氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質(zhì)分析，維生素C具有強還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。參見附件“PIVAS常見的靜脈用藥配伍禁忌”?！军c評細則】8.溶媒不適宜的；【點評要點】l是指醫(yī)囑選擇的溶媒種類及

13、用量與說明書不符；l說明書明確提示或說明書有最高濃度、輸注時間的限制，對藥物的載體量有一定要求，而醫(yī)囑與之不符。舉例：多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用氯化鈉等含電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。依托泊苷注射液用氯化鈉稀釋后濃度不超過0.25mg/mL,且輸注時間應(yīng)30min。奧美拉唑為強堿性（pH10）藥物，在pH9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類藥物的溶媒只限用生理鹽水，且溶媒量不宜過大。臨床上常用葡萄糖注射液（）或大于100mL的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。阿奇霉素注射液說明書中要求本品使用濃度不超過2mg/mL，否則將出現(xiàn)注射部位的局部反應(yīng)?！军c評細則】9.靜脈用藥的包

14、裝材料不適宜的；【點評要點】l未根據(jù)藥品的性質(zhì)選擇配置和包裝靜脈用藥容器，如：發(fā)生吸附作用、添加劑浸出、降解產(chǎn)物及透氣透濕等。n目前，國內(nèi)外應(yīng)用于醫(yī)藥行業(yè)的塑料主要有聚乙烯(PE)、聚氯乙烯(PVC)、聚丙烯(PP)、聚碳酸酯(PC)等。舉例：紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶等非PVC容器，并用專用輸液器進行輸注。硝酸甘油存放于PVC袋內(nèi)，4h后藥物濃度下降到初始濃度的90%以下。環(huán)孢素用PVC輸液管24h損失40%-50%。用PE或PB輸液器無損失。尿激酶加入5%葡萄糖注射液PVC袋中，貯存于2-30min內(nèi)其濃度減少15%-20%，而用PP袋和玻璃瓶貯存，在24h內(nèi)濃度保持不變?！军c評細則】

15、10.因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的；【點評要點】l因病情的特殊性給藥劑量超出說明書的，需醫(yī)師雙簽字確認。屬于超說明書用藥的情況參照“專項處方點評指南十一：超說明書用藥處方點評指南”。舉例：腸外營養(yǎng)液中K+50mmol/L，鉀離子濃度過高可導(dǎo)致心臟和呼吸肌功能的嚴重損害。但低血鉀患者需在腸外營養(yǎng)液中適量增加鉀離子，當超出規(guī)定限量時，需醫(yī)師雙簽字確認?！军c評細則】11.全靜脈營養(yǎng)液不合理的；【點評要點】l全靜脈營養(yǎng)液能量提供不合理；舉例：正常成年人非蛋白質(zhì)熱量與氮量的比例一般應(yīng)保持在（100-150）：1。另外，不同疾病對氨基酸的需求不同，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺需求量增加，肝病

16、則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不全則以提供必需氨基酸為主。l全靜脈營養(yǎng)液各成分濃度不合理。舉例：配置的全靜脈營養(yǎng)液（TPN）中電解質(zhì)及個成分的用量及濃度有一定要求，詳見下表。表1美國腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會頒布的正常成年人電解質(zhì)及微量元素攝入量電解質(zhì)腸外給予量微量元素腸外給予量鈉1-2mmol/kg鉻10-15g鉀1-2mmol/kg銅氯滿足維持酸堿平衡的量錳60-100g鈣5-7.5mol/kg硒20-60g鎂4-10mol/kg鋅2.5-5 mg磷20-40mol/kg表2不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液各成分濃度表成分濃度范圍（mmol/L）每1000ml液體（葡萄糖和氨基酸混合液）鉀離子0-4515%Kcl

17、0-22ml鈉離子0-15010%Nacl 0-88ml有機磷0-15甘油磷酸鈉0-15ml鈣離子0-510%葡萄糖酸鈣0-21ml鎂離子0-525%硫酸鎂0-2.4ml表3“全合一”腸外營養(yǎng)液（含脂肪乳劑）各成分濃度表成分濃度范圍每1000ml體（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸混合液）葡萄糖0-23%不超過230g有機磷0-15mmol/L甘油磷酸鈉0-15ml一價陽離子（包括鉀、鈉離子）0-150mmol/L其中鉀不超過45mmol/L單加：15%KCl 0-22ml10%NaCl 0-88ml可選組合：15%KCl 1支+10%NaCl0-7.5支，15%KCl 2支+10%NaCl 0-6.5

18、支二價陽離子（包括鈣、鎂離子）0-5mmol/L10%葡萄糖酸鈣0-21ml25%硫酸鎂0-2.4ml注：含脂肪乳的TPN的最終體積宜在1500ml以上。【點評細則】12.其它用藥不適宜情況的。l上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：PIVAS不合理醫(yī)囑點評工作表點評表2：PIVAS不合理醫(yī)囑統(tǒng)計表點評表1 PIVAS不合理醫(yī)囑點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：填表日期：統(tǒng)計人：序號醫(yī)囑日期ID號藥品規(guī)格溶媒溶媒劑量給藥途徑給藥劑量給藥頻次住院科室醫(yī)囑下達醫(yī)生存在問題（代碼）是否干預(yù)（0/1）干預(yù)是否成功（0/1）1234599100點評表2 PIVAS不合理醫(yī)囑統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱

19、:統(tǒng)計人：序號問題代碼存在問題醫(yī)囑單1用藥不適宜醫(yī)囑單1-1適應(yīng)證不適宜的；21-2遴選藥品不適宜的；31-3用法用量不適宜的；41-4藥品給藥途徑不適宜的；51-5聯(lián)合用藥不適宜的；61-6重復(fù)給藥的；71-7有配伍禁忌或者不良相互作用的；81-8溶媒不適宜的；91-9靜脈用藥的包裝材料不適宜的；101-10因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的；111-11全靜脈營養(yǎng)液不合理的；121-12其它用藥不適宜情況的。不合理醫(yī)囑頻次總計點評醫(yī)囑組數(shù)不合理醫(yī)囑組數(shù)不合理比例(%)干預(yù)數(shù)干預(yù)成功數(shù)干預(yù)成功比例(%)六、附件-PIVAS常見的靜脈用藥配伍禁忌PIVAS常見的靜脈用藥配伍禁忌

20、藥物A藥物B配伍禁忌的原因維生素C注射液維生素K1注射液維生素K3注射液維生素C具有強還原性，與醌類化合物如維生素K1、K3混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素K1、K3療效降低。胰島素注射液維生素C在體內(nèi)脫氫，可形成可逆的氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，可導(dǎo)致血糖升高。肌苷注射液肌苷注射液為堿性物質(zhì)，與酸性物質(zhì)維生素C等直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁、療效降低。三磷酸腺苷二鈉注射液三磷酸腺苷二鈉注射液在pH 8-11的溶液中穩(wěn)定，維生素C為酸性溶液，兩者配伍會因酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。堿性藥物（如氨茶堿、碳酸氫鈉、谷氨酸鈉）說明書提示核黃素銅、鐵離子（微量）溶液肌苷注射液維生素B6注射液維生素B6注射液，肌苷注射液的，兩者混合靜脈滴注可引起效價降低。胰島素注射液兩者合用由于pH不同，可引起效價降低。鹽酸氨溴索注射液肌苷注射液的，鹽酸氨溴索注射液不能與pH大于6.3的溶液混合，否則會產(chǎn)生沉淀。甘露醇注射液地塞米松磷酸鈉注射液甘露醇是濃度為20%的過飽和溶液，與地塞米松磷酸鈉混合使用時，可能會析出甘露醇結(jié)晶。氯化鉀注射液甘露醇與氯化鉀等電解質(zhì)混合，會由于鹽析作用而引起甘露醇結(jié)晶，靜