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廈門(mén)市學(xué)校師生員工健康狀況信息登記表2020年4月19日姓名：性別：男女年齡：學(xué)校名稱：翔安實(shí)驗(yàn)學(xué)校年級(jí)：九年級(jí)班級(jí)/院系：六班國(guó)籍：中國(guó)身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：在廈居?。〞鹤。┑刂罚簯艏刂罚弘姳O(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話寒假期間是否離廈：是否目的地：寒假期間是否離廈：是否（若選“否”跳轉(zhuǎn)至 體溫）目的地：居住/途經(jīng)湖北省武漢市（日期：或赴湖北省武漢市旅游（日期：）居或赴湖北?。ǔ錆h市）旅游（日期：）居或赴境外（含港澳臺(tái)）旅游（日期：）返程日期：年 月日父通方式：飛機(jī)（班次）火車（車次）汽車（發(fā)車時(shí)間）其它同行人姓名及聯(lián)系方式:體溫：C本人抵達(dá)廈門(mén)前14天:近距離接觸過(guò)來(lái)自武漢市或境外（含港澳臺(tái)）的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀患者（日期：近距離接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診/無(wú)癥狀感染患者（日期:其他特別情況（日期：）無(wú)上述情形本發(fā)熱 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛 氣促 腹瀉 前無(wú)上述異常癥狀本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。填報(bào)人姓名/身份證號(hào)碼： 填報(bào)人是否是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是否填報(bào)日期：2020年4月19日

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