1、固有心率對心房起搏后病竇綜合征合并陣發(fā)性心房顫動及心房撲動發(fā)生的影響    摘要為了解心臟固有心率(IHR)的變化對心房起搏后病竇綜合征(SSS)合并陣發(fā)性心房撲動(AFL)和心房顫動(AF)發(fā)生率的影響，采用藥物阻斷38例SSS合并陣發(fā)性AFL或AF患者的心臟自主神經(jīng)測定其IHR，根據(jù)Tose提出的正常IHR標準將其分為IHR正常組(18例)和IHR異常組(20例)，后行心房起搏治療。術(shù)后進行臨床、心電圖、24 h動態(tài)心電圖的定期隨訪，隨訪時間分別為22±1.9和25±1.7個月。結(jié)果顯示：兩組患者起搏器植入后陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作

2、的頻率及每次發(fā)作持續(xù)時間較植入前均顯著減少(P<0.05)；術(shù)后IHR正常組陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作的頻率及每次發(fā)作持續(xù)時間顯著少于IHR異常組(P<0.05)。所有患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，無心衰、血栓栓塞發(fā)生。結(jié)果提示：心房起搏可使SSS合并陣發(fā)性AFL或AF的發(fā)生減少；IHR正常時，其作用明顯優(yōu)于IHR異常時。關(guān)鍵詞心房起搏固有心率病竇綜合征隨訪The Effect of Intrinsic Heart Rate on Paroxysmal Atrial Flutter and Atrial Fibrillation of Sick Sinus Syndrome Patient

3、s Implanted Atrial PacemakerAbstractTo study the effect of intrinsic heart rate (IHR) on paroxysmal atrial flutter (AFL) and atrial fibrillation (AF) of sick sinus syndrome (SSS) patients implanted atrial pacemaker.After blocking their autonomic nerves and measuring their IHR,38 consecutive cases of

4、 paroxysmal AFL and AF of SSS were implanted atrial pacemakers,then they were divided into two groups:normal IHR group (n=18) and abnormal IHR group (n=20) by Tose's normal IHR standard.A long-term follow-up was carried out in all patients by clinical examination,electrocardiography and dynamic

5、electrocardiography.The mean follow-up time was 22±1.9,25±1.7 months respectively.The results showed that the frequency and duration of paroxymal AFL and AF were decreased markedly in two groups compared with those before atrial pacemaker implantation (P<0.05).After atrial pacemaker imp

6、lantation,the frequency and duration of paroxysmal AFL and AF in normal IHR group were lessened significantly compared with those of abnormal IHR group (P<0.05).The life quality of all patients was improved significantly,without heart failure and thrombembolia.These results suggest that atrial pa

7、cing is a reliable and safe pacing mode and reduces the incidence of paroxysmal AFL and AF of SSS.When IHR is normal,its efficacy is apparently superior to that of abnormal IHR.Key wordsAtrial pacingIntrinsic heart rateSick sinus syndromeFollow-up對于房室傳導功能正常的病竇綜合征(SSS)患者，心房起搏是一種既經(jīng)濟又簡單的生理性起搏方式。最近，耿仁義等

8、1報道心房起搏可減少SSS合并陣發(fā)性心房顫動(AF)的發(fā)生率。為了解心臟固有心率(IHR)的變化對SSS患者心房起搏后陣發(fā)性心房撲動(AFL)和(或)AF發(fā)生的影響，對38例SSS合并陣發(fā)性AFL/AF患者，采用心臟自主神經(jīng)阻斷后，進行了定期隨訪，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1研究對象及一般資料我院自1995年12月1998年12月共38例心房起搏的SSS合并陣發(fā)性AFL、AF患者。采用Soge法2(心得安按每公斤體重0.10.2 mg的劑量靜脈注射10 min后，再按每公斤體重0.04 mg劑量靜脈注射阿托品)阻斷心臟自主神經(jīng)后將其分為IHR正常及異常組。采用Tose提出的預測IHR公式預測

9、正常IHR(IHRp)值。IHRp=118.1-年齡×0.5，95可信限：45歲者，IHRp±14 IHRp；45歲者，IHRp±18 IHRp。IHR正常組18例，男9例、女9例，年齡50±6(3867)歲；冠心病2例、心肌病1例、病因不明15例；合并陣發(fā)性AFL4例，AF14例。IHR異常組20例，男11例、女9例，年齡62±8(4280)歲；冠心病10例、心肌病9例、病因不明1例；均合并陣發(fā)性AF。38例動態(tài)心電圖示最慢心率均<40 bpm，竇性停搏>3.0 s者25例，暈厥發(fā)作16例。所有患者心房調(diào)搏文氏點均130 bpm，

10、X線攝片及超聲心動圖證實右房不增大。38例均為被動固定J型右心耳電極。起搏器類型：QM18臺、Telectronics10臺、Pacesetter10臺，均采用西安醫(yī)科大學派司公司生產(chǎn)2 351A分析儀測定心電參數(shù)。1.2陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作的評分評分標準5為：0分：無發(fā)作；1分：發(fā)作1月少于1次；2分：1周少于1次；3分：1天少于1次；4分：每天1次，每次持續(xù)時間12 h；5分：每天一次，每次持續(xù)時間>12 h或每天發(fā)作2次以上。1.3隨訪方法起搏器植入術(shù)后1，3，6個月各隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪時行體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測；每年復查X線胸片一次。38例均做了定期隨

11、訪，IHR正常組隨訪22±1.9(0.536)個月，IHR異常組隨訪25±1.7(0.641)個月。1.4統(tǒng)計學處理計量資料以±s表示。由于陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作頻率、持續(xù)時間等指標不符合正態(tài)分布，故只能以其發(fā)作的頻率及持續(xù)時間進行評分，故應用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗。秩和檢驗統(tǒng)計量均用T表示。P<0.05為差異有顯著性。2結(jié)果測得IHR正常組IHR為83±9(7096) bpm，IHR異常組IHR為62±7(5078) bpm。IHR異常組，術(shù)中3例固定右心耳電極時出現(xiàn)陣發(fā)性AF，給予靜脈推注可達隆70100 mg后均轉(zhuǎn)為竇性心律，1例術(shù)

12、后12個月出現(xiàn)電極移位而起搏閾值增高，重新手術(shù)后改為心室起搏，1例隨訪結(jié)束時出現(xiàn)房室阻滯(AVB)。IHR正常組和異常組起搏前、后評分差值比較，差異有顯著性(正常組：T+0、T-25*；異常組T+0、T-48*，* P<0.05)。說明兩組患者起搏后陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作頻率及每次發(fā)作持續(xù)時間較起搏前顯著減少。起搏器植入前，IHR正常組與異常組陣發(fā)性AFL、AF的發(fā)作評分T值比較，無顯著性差異(389.5 vs 430.5,P>0.05)。起搏器植入后，IHR正常組16例(合并陣發(fā)性AFL4例、陣發(fā)性AF12例)患者陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作終止。IHR異常組起搏后3例患者陣發(fā)性AF被

13、控制，其余17例發(fā)作次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)時間，均有不同程度的減少和縮短，但其中9例應用了抗心律失常藥物治療。起搏器植入后，IHR正常組與異常組陣發(fā)性AFL、AF的發(fā)作評分T值比較，有顯著性差異(264.5 vs 555,5,P<0.05)，說明IHR正常組陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作的頻率及持續(xù)時間明顯小于異常組。所有患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，無暈厥及黑?等癥狀，無心衰、血栓栓塞發(fā)生及死亡。3討論3.1心房起搏抑制SSS合并陣發(fā)性AFL、AF的機制及結(jié)果心房起搏對SSS患者的陣發(fā)性AFL、AF之所以有明顯的抑制作用，可能是由于以下原因：SSS患者起搏心率的提高使迷走神經(jīng)張力增高引起的心房有效不應

14、期縮短的心房不應期的不均勻性得到改善3。較快的起搏頻率控制了心房率，抑制了異位節(jié)律點的形成，起到生理性超速抑制作用4。隨著起搏心率增加，患者心輸出量明顯增加，心房肌和竇房結(jié)相應可以得到較多的血液供應，使竇房結(jié)起搏及傳導功能得到一定恢復。Mast等5對22例SSS合并陣發(fā)性AFL、AF患者行心房起搏治療，平均53個月隨訪結(jié)束時，陣發(fā)性AFL、AF終止發(fā)作者為48。Mabo等6和Hemel等7報道的結(jié)果分別為53和47。本組38例患者，術(shù)后陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作終止者19例(50)，與上述報道接近。3.2心房起搏抑制SSS合并陣發(fā)性AFL、AF的結(jié)果在兩組患者中出現(xiàn)差異的原因術(shù)后IHR正常組陣發(fā)性

15、AFL、AF發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間和IHR異常組比較有顯著性差異(P<0.05)，即IHR正常組其發(fā)作次數(shù)較少，每次發(fā)作持續(xù)時間較短。Coumel等8認為：心房肌電活動的穩(wěn)定性有賴于迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)活動的平衡，二者任何一方活動過度增強，都可產(chǎn)生致心律失常作用。乙酰膽堿可使心房不應期縮短，其分布趨于不均勻，因此，迷走神經(jīng)張力增高可誘導陣發(fā)性AFL、AF的發(fā)生，而這種心律失常幾乎只發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，發(fā)作前可見心率減慢呈竇性心動過緩3，8。之后，Coumel等11報道：房性起搏對迷走神經(jīng)介導的AFL、AF有顯著抑制作用。本研究IHR正常組18例中，15例未發(fā)現(xiàn)有明確的心臟病，2

16、4 h動態(tài)心電圖顯示：AFL、AF發(fā)作前均有不同程度竇性心動過緩，本組患者的陣發(fā)性AFL、AF主要是由于其迷走神經(jīng)張力增高所致，而心房起搏后心率的提高使其迷走神經(jīng)張力增高引起的心房不應期縮短及其分布不均勻性得以改善，從而使患者的病情得以控制，所以其陣發(fā)性AFL、AF的發(fā)作得以終止。Kerr12報道：IHR異常的SSS患者常存在有竇房結(jié)本身及心房肌的病變。本研究IHR異常組20例中，19例存在明確的心臟病，本組患者陣發(fā)性AFL、AF主要由于竇房結(jié)及心房肌本身病變引起，所以心房起搏雖以較快的起搏頻率控制了心房率，抑制了異位節(jié)律點的形成，起到了生活性超速抑制作用，且起搏心率的增快，使竇房結(jié)及心房肌血

17、液供應得到改善，竇房結(jié)起搏和傳導功能得到一定恢復，這些均可使SSS合并的陣發(fā)性AFL、AF發(fā)作減少4，然而筆者認為心房起搏并不能阻止SSS原發(fā)病的繼續(xù)發(fā)展，所以IHR異常組陣發(fā)性AF發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間明顯減少，但并不能終止發(fā)作。本研究屬臨床試驗，觀察樣本例數(shù)較少，隨訪期時間較短，況且隨訪時間間隔較長，隨訪期及術(shù)前患者陣發(fā)性AFL、AF的發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間只能以答卷形式及以前的臨床資料獲得。無論如何，心房起搏是一種可靠、安全的起搏方式，可減少SSS合并陣發(fā)性AFL、AF的發(fā)生率，對IHR正常者，其作用優(yōu)于IHR異常者。因此對SSS合并陣發(fā)性AFL、AF患者行心房起搏治療前，常規(guī)行IHR測

18、定，對心房起搏的合理應用以及判斷患者的預后可能有很大幫助。參考文獻1耿仁義，朱中林，李伯君心房起搏的遠期隨訪中華心血管病雜志，1998，26(3)：1962楊鼎頤，黃詒焯主編人工心臟起搏和臨床心臟電生理學西安：西北大學出版社，19851051063Coumel P.Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias.J Cardiovasc Electrophysiol,1996,7:9994耿仁義，朱中林心房起搏對病竇綜合征合并陣發(fā)性快速性房性心律失常的影響(摘要)中華心血管病雜志，1995，23：1945Mast E G,Van Hemel NM

19、,Bakemal,et al.Is chronic atrial stimulation a reliable method for single chamber pacing in sick sinus syndrome?PACE,1986,(9):1 1276Mabo P,Denjoy I,Leclerg JF,et al.Comparative efficacy of permanent atrial pacing in vagal atrial arrhythmias and in bradycardia-tachycardia syndromes.PACE,1989,12:1 2177Hemel NM,Mast EG,Kingma JH,et al.Factors interfering with stable chronic atrial pacing in the brady-tachycardia syndrome.PACE,1989,12:1 2188Coumel P.Cardiac arrh