1、醫(yī)學(xué)專題碘對比劑使用指南 碘對比碘對比(dub)劑使用指南劑使用指南 (第二版第二版) 第一頁，共四十一頁。目錄(ml)n 一、碘對比劑基本結(jié)構(gòu)及分類n 二、使用碘對比劑前的準(zhǔn)備(zhnbi)工作n 三、使用碘對比劑原則n 四、對比劑腎病。n 五、碘對比劑血管外滲n 六、碘對比劑全身不良反應(yīng)。n 七、使用碘對比劑禁忌證n 附件1推薦“碘對比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容第二頁，共四十一頁。一、碘對比劑基本結(jié)構(gòu)(jigu)及分類 o 1.1碘對比劑的基本結(jié)構(gòu) o 1.1.1三碘苯環(huán)衍生物 n 碘原子量大，吸收X線性能較強(qiáng)； n 碘與苯環(huán)鍵合、結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定； n 苯環(huán)結(jié)構(gòu)具備多個有效(yuxio)側(cè)鏈

2、結(jié)合點(diǎn)，提供了不斷改進(jìn)整個分子結(jié)構(gòu)，提高親水性能和降低毒副作用的可能性。 第三頁，共四十一頁。1.2 碘對比(dub)劑分類n離子型和非離子型； n單體和雙體； n高滲、次高滲和等滲。 n 備注：本次修訂(xidng)用“次高滲次高滲”對比劑概念替代“低滲低滲”對比劑概念 n 次高滲對比劑（原低滲對比劑）是相對高滲對比劑而言，而等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言；事實(shí)上，次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數(shù)倍（表1）。 第四頁，共四十一頁。二、使用碘對比(dub)劑前的準(zhǔn)備工作 o 2.1過敏試驗(yàn) n 無需碘過敏試驗(yàn)無需碘過敏試驗(yàn)，除非(chfi)產(chǎn)品說明書注明特別要求。 n 2.2 使用碘

3、對比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知對比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。 o 建議：簽署“碘對比劑使用患者知情同意書碘對比劑使用患者知情同意書”（附件1）。 第五頁，共四十一頁。2.3 碘對比(dub)劑使用前，醫(yī)生或護(hù)士需要：2.3.1詢問患者或監(jiān)護(hù)人 n既往既往(j wn)有無使用碘對比劑出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的史； n有無哮喘哮喘； n有無糖尿病糖尿??； n有無腎臟疾病腎臟疾?。籲有無腎臟手術(shù)腎臟手術(shù)； n有無使用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過率(GFR)的藥物藥物；n有無高血壓高血壓； n有無痛風(fēng)病史痛風(fēng)病史； n有無其他藥物不良反應(yīng)或過敏史其他藥物不良反應(yīng)或過敏史；

4、n有無脫水、充血性心衰現(xiàn)象脫水、充血性心衰現(xiàn)象。 第六頁，共四十一頁。2.3.2需要高度關(guān)注(gunzh)的相關(guān)疾病 o 甲狀腺功能亢進(jìn)(kngjn) ：甲狀腺功能亢進(jìn)(kngjn)尚尚未治愈者禁忌未治愈者禁忌使用碘對比劑； o 糖尿病腎?。菏褂玫鈱Ρ葎┬枰稍儍?nèi)分泌?？苾?nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師。 第七頁，共四十一頁。24對比(dub)劑處理o 碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求； o 使用(shyng)前建議加溫至37。 第八頁，共四十一頁。25 水化 建議在使用碘對比劑前4 小時至使用后24 小時內(nèi)，對患者給予水化。25.1水化的可能機(jī)制 o 增加腎血流量；

5、o 降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性； o 降低對比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性； o 等滲性生理鹽水可擴(kuò)充(kuchng)血管內(nèi)容積； o 用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害。 第九頁，共四十一頁。25 水化 o 25.2水化的方法 o 動脈內(nèi)用藥者 o 推薦 對比劑注射前6-12小時靜脈內(nèi)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時； 注射對比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液，不少于100ml/小時，持續(xù)24小時； 提倡(tchng)聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對比劑腎病效果。 第十頁，共四十一頁。25 水化 靜脈內(nèi)用藥者靜脈內(nèi)用藥者 o

6、口服補(bǔ)液方式：注射對比劑前4-6小時開始，持續(xù)到使用對比劑后24小時口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時； o 條件允許者，建議采用(ciyng)2.5.2條款中動脈內(nèi)用藥者水化方法。第十一頁，共四十一頁。33血管(xugun)內(nèi)使用碘對比劑注意事項(xiàng)給患者補(bǔ)充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化水化； 天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少(dusho)，適當(dāng)增加液體攝入量適當(dāng)增加液體攝入量。 關(guān)于補(bǔ)液量補(bǔ)液量，在特殊情況下（如心功能不全等），建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。 有使用腎毒性相關(guān)藥物腎毒性相關(guān)藥物者，需停用腎毒性藥物至少24 小時再使用碘對比劑； 嚴(yán)重腎功能不全者嚴(yán)

7、重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法； 盡量避免使用高滲對比劑及離子型對比劑高滲對比劑及離子型對比劑； 如果確實(shí)需要使用碘對比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量最小劑量； 避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建建議議 2次使用碘對比劑間隔時間次使用碘對比劑間隔時間14天天； 避免使用甘露醇和利尿劑，甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。 第十二頁，共四十一頁。36使用(shyng)碘對比劑建議：n 盡量(jnling)選擇應(yīng)用非離子型對比劑。 n 使用等滲或次高滲對比劑，盡量避免使用高滲對比劑。 第十三頁，共四十一頁。

8、37使用碘對比(dub)劑與透析的關(guān)系n 使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進(jìn)行透析； n 不建議將使用碘對比劑與血液(xuy)透析和（或）腹膜透析時間關(guān)聯(lián)。 第十四頁，共四十一頁。38糖尿病患者使用(shyng)碘對比劑注意事項(xiàng)n 盡可能擇期行碘對比劑相關(guān)檢查，使用碘對比劑前、后查血清肌酐； n 在碘對比劑使用前48 小時必須停用雙胍類藥物； n 碘對比劑使用后至少48小時且腎功能恢復(fù)(huf)正?；蚧謴?fù)(huf)到基線水平后才能再次使用雙胍類藥物。 第十五頁，共四十一頁。四、對比(dub)劑腎病 n 41對比劑腎病概念：對比劑腎?。–ontrast-induced Nephropathy，C

9、IN）是指排除其他原因的情況(qngkung)下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對比劑后2-3天內(nèi)血清肌酐升高至少44mol/L（0.5mg/dl）或超過基礎(chǔ)值25。 第十六頁，共四十一頁。五、碘對比(dub)劑血管外滲 51碘對比劑血管外滲的原因 511與技術(shù)相關(guān)的原因n 使用高壓注射器； n 注射流率過高。512與患者有關(guān)的原因n 不能進(jìn)行有效溝通配合(pih)； n被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等； n淋巴和（或）靜脈引流受損。 第十七頁，共四十一頁。52預(yù)防對比劑血管(xugun)外滲的措施n 靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作； n 使用高壓(goy)注射器

10、時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管； n 對穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定； n 與患者溝通，取得配合。 第十八頁，共四十一頁。CT增強(qiáng)增強(qiáng)(zngqing)溫馨提示卡溫馨提示卡第十九頁，共四十一頁。肢體肢體(zht)擺放位置妥當(dāng)擺放位置妥當(dāng)?shù)诙?，共四十一頁?？苾?nèi)工作人員培訓(xùn)科內(nèi)工作人員培訓(xùn)(pixn)第二十一頁，共四十一頁。53碘對比劑血管(xugun)外滲的處理n 輕度外滲：多數(shù)損傷輕微(qngwi)，無需處理； n 囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時就診； n 對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。 n 中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。 第二十

11、二頁，共四十一頁。建議(jiny)對于中、重度外滲患者的處理措施：o 抬高患肢，促進(jìn)抬高患肢，促進(jìn)(cjn)血液回流血液回流o早期使用早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，硫酸鎂保濕冷敷，24 小小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷（如：喜療妥軟膏）膏等外敷（如：喜療妥軟膏） ；或者用；或者用0.05的地塞米松局部濕敷；的地塞米松局部濕敷；o碘對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)碘對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松上口服地塞米松5 mg/次，次，3次次/天，天，連用連用3 天；天； o必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥o發(fā)生不良事件網(wǎng)報(bào)

12、發(fā)生不良事件網(wǎng)報(bào)o（介紹我科（介紹我科碘對比劑外滲碘對比劑外滲質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）目）第二十三頁，共四十一頁。六、碘對比(dub)劑全身不良反應(yīng)o 61全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素n 既往有使用碘對比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等； n 哮喘； n 與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物(yow)引起的過敏反應(yīng)。 第二十四頁，共四十一頁。62使用對比劑檢查室必須常備(chn bi)的搶救用品o621檢查室中必須準(zhǔn)備的器械n 裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車； n 必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋； n 血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡易呼吸器等。 o622檢查室中

13、必須備有的緊急用藥(yn yo)n 1：1000腎上腺素； n 組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）； n 地塞米松； n 阿托品； n 生理鹽水或林格氏液； n 抗驚厥藥（如地西泮等）。 第二十五頁，共四十一頁。63預(yù)防(yfng)碘對比劑不良反應(yīng)o 631一般性預(yù)防n 建議使用非離子型碘對比劑； n 不推薦預(yù)防性用藥； n 對比劑使用前加溫到37； n 患者注射(zhsh)對比劑后需留觀30 分鐘才能離開檢查室。 第二十六頁，共四十一頁。63預(yù)防(yfng)碘對比劑不良反應(yīng)o 632建立搶救應(yīng)急通道n 建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對碘對比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)

14、制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠(nnggu)及時趕到搶救現(xiàn)場進(jìn)行搶救。 第二十七頁，共四十一頁。CT控制室的急救控制室的急救(jji)按鈕按鈕第二十八頁，共四十一頁。64不良反應(yīng)的處理(chl)措施641急性不良反應(yīng)定義：對比劑注射(zhsh)后1小時內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 o 惡心/嘔吐 o 一過性的：支持療法；o 重度的、持續(xù)時間長的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬铩?第二十九頁，共四十一頁。 蕁麻疹n 散發(fā)的、一過性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療； n散發(fā)的、持續(xù)時間長的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射?？赡軙l(fā)生嗜睡和/或低血壓； n嚴(yán)重的：考慮使用腎上腺素（1:

15、1000），成人(chng rn)0.1-0.3ml(0.1-0.3mg) 肌肉注射；612歲兒童注射成人劑量的一半（50），6歲以下兒童注射成人劑量的四分之一（25）。必要時重復(fù)給藥。 第三十頁，共四十一頁。 支氣管痙攣(jn lun)n 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n 2受體激動劑定量(dngling)吸入劑（深吸2-3次）； n 腎上腺素； 血壓正常時： n肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)對有冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量 n兒童患者：0.01mg/kg，最多不超過 0.3mg。 血壓降低時： n肌肉注射：1:1000, 0.5ml(0

16、.5mg) n兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。 第三十一頁，共四十一頁。喉頭(hutu)水腫n 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n 肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg), 必要(byo)時重復(fù)給藥； n 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。 第三十二頁，共四十一頁。低血壓 單純性低血壓單純性低血壓 o 抬高(ti o)患者的雙腿； o氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； o靜脈補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽； o 如果無

17、效：肌肉注射1:1000腎上腺素，0.5ml(0.5mg), 必要時重復(fù)給藥； o 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。 第三十三頁，共四十一頁。迷走神經(jīng)反應(yīng)(fnyng)（低血壓和心動過緩）n抬高患者的雙腿； n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n靜脈注射阿托品0.6-1.0mg，必要時于3-5分鐘后重復(fù)給藥，成人總劑量(jling)可達(dá)3mg（0.04mg/kg）； n兒童患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時重復(fù)給藥，總量可達(dá)2mg； n 靜脈內(nèi)補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽。 第三十

18、四頁，共四十一頁。全身過敏(gumn)樣反應(yīng)n求助復(fù)蘇小組； n必要時，氣道吸引； n出現(xiàn)低血壓時抬高患者的雙腿； n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時重復(fù)給藥。兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射； n靜脈補(bǔ)液（如：普通(ptng)生理鹽水，林格氏乳酸鹽）； nH1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥。 第三十五頁，共四十一頁。642 遲發(fā)性不良反應(yīng) 定義：對比劑注射后1小時至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 o 對比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀（例如惡

19、心、嘔吐、頭痛、骨骼(gg)肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多癥狀與對比劑應(yīng)用無關(guān)，臨床須注意鑒別； o 與其它藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，它們通常為輕度至中度，并且為自限性。 第三十六頁，共四十一頁。遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施 n 對癥治療，與其它藥物引起的皮膚反應(yīng)(fnyng)的治療相似。 第三十七頁，共四十一頁。643 晚遲發(fā)性不良反應(yīng) 通常在對比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 或可引起甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn) ，偶見于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（年老和/或缺碘者）。第三十八頁，共四十一頁。附件1 推薦“碘對比劑使用(shyng)患者知情同意書”內(nèi)容 n 既往無使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。 n 無甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史。 n 使用碘對比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。 n輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏(pnt)、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。 n中度不良反應(yīng)：嚴(yán)重嘔吐、明顯的蕁麻疹、面部水腫、咳嗽、呼吸困難、血管迷走神