1、姓名：白素貞性別:女年齡:50歲民族：漢族籍貫:浙江杭州婚姻：已婚主訴：進(jìn)行性吞咽困難3月余住院病歷職業(yè)：公務(wù)員住址： 浙江省杭州市西湖區(qū)入院日期：2021-06-0509：40記錄日期：2021-06-0510：40病史表達(dá)者：患者本人可靠程度：可靠現(xiàn)病史： 患者于3月前始覺(jué)進(jìn)食后稍微哽噎感,因病癥稍微且斷續(xù)出現(xiàn),故未做治療.2個(gè)月后病癥較前明顯加重,出現(xiàn)次數(shù)亦增加,消瘦,未予藥物治療,病癥也未見(jiàn)好轉(zhuǎn).同時(shí)伴胸骨后燒灼感,但進(jìn)半流食感覺(jué)不明顯,無(wú)發(fā)熱、黃疸,無(wú)憋氣、胸悶、聲音嘶啞.至杭州市人民醫(yī)院于2021-5-25做胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,內(nèi)鏡組織活檢： 食道鱗癌； 查血常規(guī)：W

2、B 6X109/L,N0.7,Plt160X109/L,HB102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見(jiàn)異常.今日入住我科進(jìn)一步治療.患者自發(fā)病以來(lái),精神尚可,進(jìn)食差,大小便無(wú)異常,體重較前下降10kg10kg.既往史：既往體健.否認(rèn)高血壓、糖尿病和卒中病史,否認(rèn)“肝炎、“結(jié)核等傳染病史及接觸史,有卡介苗接種史,無(wú)重大外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史及藥物過(guò)敏史.個(gè)人史：生于原籍,未去過(guò)瘧疾、血吸蟲(chóng)病等流行區(qū),無(wú)煙酒嗜好,無(wú)毒物及疫水接觸史.月經(jīng)史：14歲初潮,3-5/27-30,末次月經(jīng)2021-5-25,經(jīng)量中等、白帶無(wú)明顯異常,無(wú)痛經(jīng)史.婚姻史：24歲結(jié)婚,愛(ài)人現(xiàn)年52歲,身體健康.夫妻關(guān)系和睦.生育史

3、：26歲順產(chǎn)一子.家族史：父母病故中風(fēng).家族無(wú)“肝炎、“結(jié)核等傳染病及遺傳病史,無(wú)同樣患者.體格檢查T(mén)36.7C,P78次/min,R20次/min,BP140/85mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,語(yǔ)言清楚,自主體位,查體合作,步入病房.全身皮膚粘膜無(wú)黃染無(wú)出血點(diǎn)、皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及月中大.頭顱無(wú)畸形,雙眼球活動(dòng)自如,鞏膜無(wú)黃染,結(jié)膜無(wú)蒼白,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm對(duì)光反射靈敏；鼻道通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,面部肌肉及口角無(wú)歪斜.口唇無(wú)紫荊,牙齦無(wú)出血,咽粘膜無(wú)充血水月中,扁桃體無(wú)月中大；外耳道通暢,雙外耳道無(wú)膿性分泌物,無(wú)耳聾耳鳴,雙耳聽(tīng)力正常.頸軟,氣管居中,頸靜脈無(wú)怒張,頸動(dòng)脈無(wú)

4、異常搏動(dòng),甲狀腺無(wú)月中大.心前區(qū)無(wú)異常隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線(xiàn)上,心尖部無(wú)震顫,心界不大,心率78次/分鐘,心律齊,心音有力,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.雙腎區(qū)叩擊痛-肛門(mén)外生殖器無(wú)異常.脊柱生理彎曲無(wú)畸形.四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,無(wú)畸形,四肢肌力肌張力正常,雙下肢不月中,無(wú)肌肉萎縮.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出.專(zhuān)科檢查： 雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)桶狀胸,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無(wú)壓痛、 反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音-,腸鳴5次/分鐘.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

5、：2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門(mén)齒23-26cm食管四壁見(jiàn)不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.查血常規(guī)：WB6X109/L,N0.7,Plt160X109/L,HB102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見(jiàn)異常.入院診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期上級(jí)醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽名：趙*首次病程記錄2021-06-0509:50患者中老年女性,既往體健,主因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院.一、 病史： 患者于3月前始覺(jué)進(jìn)食后稍微哽噎感,未做治療.2個(gè)月后病癥較前明顯加重,出現(xiàn)次數(shù)亦增加,消瘦,病癥未見(jiàn)好轉(zhuǎn).

6、同時(shí)伴胸骨后燒灼感,但進(jìn)半流食感覺(jué)不明顯,無(wú)發(fā)熱、黃疸,無(wú)憋氣、胸悶、聲音嘶啞.于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,內(nèi)鏡組織活檢：食道鱗癌；查血常規(guī)：WBC6109/L,N0.7,Plt160X109/L,HB102g/Lo今日入住我科進(jìn)一步治療.患者自發(fā)病以來(lái),精神尚可,進(jìn)食差,大小便無(wú)異常,體重較前下降10kg.二、查體：T36.7C,P78次/min,R20次/min,BP140/85mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,語(yǔ)言清楚查體合作,全身皮膚粘膜無(wú)黃染無(wú)出血點(diǎn)、皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及月中大.頭顱無(wú)畸形,雙眼球活動(dòng)自如,鞏膜無(wú)黃染,結(jié)膜無(wú)蒼白,雙側(cè)瞳孔光反射靈敏； 鼻道通暢

7、,鼻中隔無(wú)偏曲,面部肌肉及口角無(wú)歪斜.口唇無(wú)紫荊,牙齦無(wú)出血,咽粘膜無(wú)充血水月中,扁桃體無(wú)月中大； 外耳道通暢,雙外耳道無(wú)膿性分泌物,無(wú)耳聾耳鳴,雙耳聽(tīng)力正常.頸軟,氣管居中,頸靜脈無(wú)怒張,頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng),甲狀腺無(wú)月中大.心前區(qū)無(wú)異常隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線(xiàn)上,心尖部無(wú)震顫,心界不大,心率78次/分鐘,心律齊,心音有力,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.雙腎區(qū)叩擊痛-.脊柱生理彎曲無(wú)畸形.四肢肌力肌張力正常,雙下肢不月中,無(wú)肌肉萎縮.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出.專(zhuān)科檢查：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)桶狀胸,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞

8、及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音,腸鳴5次/分鐘.三、輔助檢查：2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門(mén)齒23-26cm食管四壁見(jiàn)不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.查血常規(guī)：WB6X109/L,N0.7,Plt160X109/L,HB102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見(jiàn)異常.四、擬診討論：1.診斷依據(jù)：主因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院；查體：神志清,消瘦,呼吸平穩(wěn),雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),

9、叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,移動(dòng)性濁音 - ,腸鳴正常.2021-05-25杭州市人民醫(yī)院 胃鏡：距門(mén)齒23-26cm食管四壁見(jiàn)不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.查血常規(guī)：WBC6X109/L,N0.7,Plt160X109/L,HB102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見(jiàn)異常.2.鑒別診斷：1.食管靜脈曲張病人常有門(mén)脈高壓癥,X線(xiàn)檢查可見(jiàn)食管下段黏膜皺裳增粗,迂曲,或呈用珠樣充盈缺損.嚴(yán)重的靜脈曲張?jiān)谕敢曄乱?jiàn)食管蠕動(dòng)減弱,鋼劑通過(guò)緩慢.

10、但管壁仍柔軟,伸縮性也存在,無(wú)局部狹窄或阻塞,食管鏡檢查可進(jìn)一步鑒別.2.賁門(mén)痙攣也稱(chēng)賁門(mén)失緩和癥,由于迷走神經(jīng)與食管壁內(nèi)神經(jīng)叢退行性病變,或?qū)ξ该谒剡^(guò)分敏感,引起食管蠕動(dòng)減弱與食管下端括約肌失緩和,使食物不能正常通過(guò)賁門(mén),病程較長(zhǎng),多見(jiàn)于年輕女性,病癥時(shí)輕時(shí)重,咽下困難多呈間隙性發(fā)作,常伴有胸骨后疼痛及反流現(xiàn)象,用解痙藥常能使病癥緩解,反流物內(nèi)常不含血性黏液.一般無(wú)進(jìn)行性消瘦但失緩和癥的晚期、梗阻嚴(yán)重時(shí),患者可有消瘦.X線(xiàn)檢查食管下端呈光滑鳥(niǎo)嘴狀或漏斗狀狹窄,邊緣光滑,吸入亞硝酸異戊酯后賁門(mén)漸擴(kuò)張,可使鋼劑順利通過(guò).內(nèi)鏡活組織檢查無(wú)癌月中證據(jù)可資鑒別.3.食管結(jié)核較少見(jiàn),如為增殖性病變或形成

11、結(jié)核瘤,那么可導(dǎo)致不同程度的阻塞感、 吞咽困難或疼痛.病程進(jìn)展慢,青壯年患者較多,平均發(fā)病年齡小于食管癌.常有結(jié)核病史,OT試驗(yàn)陽(yáng)性,有結(jié)核中毒病癥,食管細(xì)胞學(xué)或食管鏡檢查可予鑒別.4.食管炎食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎,有類(lèi)似早期食管癌的刺痛或灼痛,X線(xiàn)檢查黏膜紋理粗亂,食管下段管腔輕度狹窄,有鋼劑潴留現(xiàn)象,局部病例可見(jiàn)黏膜龕影.對(duì)不易肯定的病例,應(yīng)進(jìn)行食管細(xì)胞學(xué)或食管鏡檢查.5.缺鐵性假性食管炎本病多見(jiàn)于女性,除咽下困難外,尚有小細(xì)胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征.補(bǔ)鐵劑治療后,病癥較快改善.6.食管憩室可發(fā)生在食管任何部位,較常見(jiàn)的為牽引性憩室,初期多無(wú)病癥,以后可表現(xiàn)不同程度的吞

12、咽困難及反流,于飲水時(shí)可聞“含嗽聲響,有胸悶或胸骨后灼痛、燒心或進(jìn)食后異物感等病癥.因食物長(zhǎng)期積存于憩室內(nèi)可有明顯口臭,有時(shí)因體位變動(dòng)或夜間睡眠發(fā)生憩室液誤吸、嗆咳.X線(xiàn)多軸透視或氣鋼雙重比照檢查可顯示憩室.7.食管良性狹窄多有吞酸、堿化學(xué)灼傷史,X線(xiàn)可見(jiàn)食管狹窄,黏膜皺折消失,管壁僵硬,狹窄與正常食管段逐漸過(guò)渡.要警惕在長(zhǎng)期炎癥根底上發(fā)生癌變的可能.8.食管良性月中瘤一般病程較長(zhǎng),進(jìn)展慢,病癥輕.多為食管平滑肌瘤,典型病例吞咽困難病癥輕,進(jìn)展慢,X線(xiàn)和食管鏡檢查見(jiàn)外表黏膜光滑的隆起月中物,圓形或“生姜樣壁在性充盈缺損,外表黏膜展平呈“涂抹征,但無(wú)潰瘍.局部管腔擴(kuò)張正常,內(nèi)鏡可見(jiàn)隆起于正常黏膜

13、下的圓形月中物,在食管蠕動(dòng)時(shí)可見(jiàn)在黏膜下“滑動(dòng)現(xiàn)象.有時(shí)與生長(zhǎng)在一側(cè)壁、主要向黏膜下擴(kuò)展的外表黏膜改變稍微的食管癌不易區(qū)別,但后者在內(nèi)鏡下見(jiàn)不到“滑動(dòng).五、初步診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期六、診療方案：1.查血、尿、便常規(guī),電解質(zhì)、肝腎功能,凝血系列,查心電圖,腹部彩超,查月中瘤標(biāo)記物,肺功能、肺CT,上消化道鋼餐造影,完善入院常規(guī)檢查及術(shù)前檢查.2.對(duì)癥治療,評(píng)估手術(shù)指征,擬限期手術(shù).主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽名：趙*病程記錄2021-06-0510:20患者入院當(dāng)日,中老年女性,本次因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院.查體：神志清,精神可,消瘦,呼吸平穩(wěn),無(wú)黃疸,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸

14、廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)桶狀胸,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音,腸鳴正常.胃鏡2021-05-25:距門(mén)齒23-26cm食管四壁見(jiàn)不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.結(jié)合該病例病史、查體及胃鏡所示,初步診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期.入院后完善入院常規(guī)檢查,明確診斷后評(píng)估手術(shù)指征,擬限期手術(shù)治療.醫(yī)師簽字：2021-06-0609:10劉*副主任醫(yī)師查房：患者入院后第2天,患者無(wú)發(fā)熱,生命體征穩(wěn)

15、定,精神可,仍進(jìn)食困難,二便無(wú)異常.查體：神志清,消瘦,呼吸平穩(wěn),無(wú)黃疸,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)桶狀胸,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無(wú)壓痛、 反跳痛、 肌緊張,移動(dòng)性濁音 ,腸鳴正常.2021-05-25杭州市人民醫(yī)院 胃鏡： 距門(mén)齒23-26cm食管四壁見(jiàn)不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.查血常規(guī)：WBC6109/L,N0.7,Plt160X109/L,HB102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未

16、見(jiàn)異常.劉主任看過(guò)病人,指示：該病例結(jié)合病史、查體、及胃鏡所示,初步診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,考慮為進(jìn)展期,病人一般情況尚可,可行手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)行胸部CT檢查進(jìn)一步了解癌變轉(zhuǎn)移情況,查上消化道鋼餐透視以了解食管蠕動(dòng)情況,積極完善術(shù)前檢查,除外手術(shù)禁忌癥,以擬限期手術(shù)治療.上級(jí)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：2021-06-0710:00入院后第3天,病情較前無(wú)明顯變化,查血常規(guī)：WB 8.6X109/L,N0.85,Hb103g/L,Plt186X109/L,尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,大便常規(guī)：潛血+,余-.肝腎功能、凝血系列-,查心電圖：未見(jiàn)明顯異常.頭部CT,全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常,肺功能檢

17、查未見(jiàn)異常.胸部CT:食管中上段占位性病變,縱膈及鎖骨上淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯月中大淋巴結(jié).雙肺未見(jiàn)異常.可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能.食管鋼透攝片： 食管中上段充盈缺損,粘膜紊亂,中斷,食管蠕動(dòng)尚可.術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌,擬明日行手術(shù)治療.積極術(shù)前準(zhǔn)備.醫(yī)師簽字：2021-06-0808:10劉*副主任醫(yī)師查房：患者入院后第4天,患者無(wú)發(fā)熱,生命體征穩(wěn)定,精神可,夜間睡眠可,二便無(wú)異常.查體：神志清,呼吸平穩(wěn),無(wú)黃疸,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無(wú)壓痛、 反跳痛、 肌緊張,移動(dòng)性濁音-,

18、腸鳴正常.劉主任指示：患者術(shù)前檢查未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌,術(shù)前備少漿紅細(xì)胞2U,新鮮冰凍血漿200ml,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭抱吠辛鈉2g靜點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備已就緒,今日去手術(shù)室在全麻下行開(kāi)胸探查術(shù),擬行食管癌切除+胃底吻合術(shù).上級(jí)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：手術(shù)前小結(jié)姓名：白素貞性別：女年齡：50歲科別：外科床號(hào)：11住院號(hào)：52202病歷摘要：患者中老年女性,本次因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院.查體：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)桶狀胸,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩診呈鼓音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音一,腸鳴正常.專(zhuān)科檢查：胃鏡：距門(mén)齒23

19、-26cm食管四壁見(jiàn)不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理:鱗狀細(xì)胞癌.術(shù)前診斷：原發(fā)性食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期.手術(shù)指征：原發(fā)性食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期診斷明確,患者家屬同意手術(shù).擬施手術(shù)：開(kāi)胸探查術(shù),擬行食管癌切除+胃底吻合術(shù)小結(jié)日期:2021-06-1010:30擬手術(shù)日期:2021-06-1108:30擬麻醉方法：全麻術(shù)前準(zhǔn)備情況：已完善術(shù)時(shí)、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策：1 .麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待.2.月中瘤侵及重要血管不能切除.3 .出血、失血休克：術(shù)前備同型血,準(zhǔn)備血管器械.上級(jí)醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：術(shù)前討論

20、記錄姓名：白素貞性別：女年齡：50歲科別：外科床號(hào)：11住院號(hào)：52202入院診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期目前診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期入院日期：2021-06-05討論日期：2021-06-10參加人員：XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師XXX住院醫(yī)師,XXX護(hù)士長(zhǎng).討論地點(diǎn)：外科醫(yī)生辦公室討論內(nèi)容：XXX醫(yī)師匯報(bào)：患者白素貞,女性,50歲2021年6月5日因“進(jìn)行性吞咽困難3月余主訴住院治療.住院后完善檢查,經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),且心肺等主要臟器功能尚好.術(shù)前診斷： 食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期.手術(shù)方案：食管切除術(shù).擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻.術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、常規(guī)化

21、驗(yàn)與檢查結(jié)果：血常規(guī)、血沉、月中瘤系列均為正常范圍.心電圖：竇性心律,無(wú)明顯異常.2、術(shù)前備皮.3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位,同型血漿200ml04、頭抱吠辛鈉試敏陰性.5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注.XXX主治醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為食管中上段鱗狀細(xì)胞癌II期.手術(shù)指征：患者頭部CT,全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常,可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能.患者身體情況良好,各種化驗(yàn)檢查結(jié)果均無(wú)異常.術(shù)后需防治肺感染,并給予化痰藥物治療.XXX副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷因有病理學(xué)支持,且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),明確為食管中上段鱗狀細(xì)胞癌II期 ,符合手術(shù)指征.擬行食管切除術(shù).麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交

22、待.月中瘤侵及重要血管不能切除可能.術(shù)前備同型血,準(zhǔn)備血管器械,預(yù)防休克.術(shù)中需注意心臟保護(hù),術(shù)后監(jiān)測(cè)心電,注意心電圖變化.記錄者：XX術(shù)前評(píng)估表姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)術(shù)刖評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：口否口是原因：患者需要進(jìn)行手術(shù)：口否口急診手術(shù)口擇期手術(shù)口需分次手術(shù)患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)自主水平體格檢查陽(yáng)性體征口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它口正?？谌c口截癱口偏癱口其它: :TCPTCP 次/minR/minR 次/minBPmmHg/minBPmmHg無(wú)后：重要的輔助檢查：口無(wú)口后：特殊的陰性體征：口無(wú)口后：觀(guān)察病情：口及時(shí)口/、及時(shí)原因危急值處理：口及時(shí)口/、及時(shí)原因輸血：口無(wú)口有輸

23、血反響：口有口無(wú)原因上級(jí)醫(yī)師查看病人：口及時(shí)口不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：口止確口不止確理由醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)口不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通：口良好口欠佳口沒(méi)有溝通口無(wú)法溝通口其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心埋干預(yù)：口是口否原因：會(huì)診：口含口是會(huì)診科室(口院內(nèi)、口院外)轉(zhuǎn)科：口含口是口轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)：口一般口病重口病危護(hù)理等級(jí)：口特級(jí)護(hù)理口一級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間出院,、八刖評(píng)估出院時(shí)塞意識(shí)狀態(tài)自主水平體格檢查陽(yáng)性體征重要的輔特殊的陰出入院診1 1 出 院 時(shí)療彳出院后的 1 1昔情況：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它口

24、正?？谌c口截癱口偏癱口其它生命體征(TPRBPTPRBP) )口正?？诋惓o(wú)后：為檢查：口無(wú)口后：、生體征：無(wú)口后：折：口符合口不符合改判斷：口痊愈口好轉(zhuǎn)口轉(zhuǎn)院口自動(dòng)出院口死亡口其它迨訪(fǎng)事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口否原因評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間輸血/血液制品治療知情同意書(shū)患者姓名白素貞性別女年齡50病歷號(hào)52202疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有右支氣管肺癌,根據(jù)病情,需要輸注血液全血或成分血/血液制品治療.輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要舉措之一,亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段.1 .患者根本情況:1） 診斷：_右支氣管肺癌2） 血型：3

25、） 輸血史：有口無(wú)妊娠史：口有4輸血前檢查： ALTU/L 口抗-HCV HBsAgHBeAb2.擬實(shí)施的輸血方案:在患者接受輸血/血液制品治療前,醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn).我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過(guò)采供血機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè),但受到當(dāng)前科技水平的限制,現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問(wèn)題. 窗口期是指機(jī)體被病毒感染后,到足以被檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期.潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)病癥和體征的這段時(shí)期.因此輸入經(jīng)過(guò)檢測(cè)正常的血液/血液制品,仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾病；同時(shí),可能發(fā)生不良反響.醫(yī)

26、生告知我,如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問(wèn)題.1 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括發(fā)熱、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.2 .我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1過(guò)敏反響；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；2發(fā)熱反響；3感染肝炎乙肝、丙肝等；4感染艾滋病、梅毒；5） 感染瘧疾；6巨細(xì)胞病毒或 EB 病毒感染；7其他輸血不良反響及潛在血源感染；除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng),如無(wú)HIVHBeAg梅毒HBs

27、AbHBcAb口輸異體血輸異體+自體血治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：口輸自體血其他：1)3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反響,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知,我們理解,受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限,在輸血/血液制品過(guò)程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全預(yù)防的.我 C 同意或“不同意實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承當(dāng)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn).假設(shè)在輸血/血液制品治療

28、期間發(fā)生意外緊急情況,“同意或“不同意接受貴院的必要處置.患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反響,并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問(wèn)題.醫(yī)生簽名簽名日期年月日食管切除手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名白素貞性別女年齡50病歷號(hào)52202疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的食管患有食管癌,需要在全麻下進(jìn)行開(kāi)胸探查術(shù),擬行食管癌切除+胃底吻合術(shù)手術(shù).食管癌的手術(shù)方法及切除范圍,根據(jù)病變

29、部位及病人的具體情況決定.早期食管癌常常呈現(xiàn)范圍廣泛的多點(diǎn)病變,原那么上爭(zhēng)取切除食管大局部.中晚期食管癌常常有較廣泛的黏膜下癌細(xì)胞浸潤(rùn),切除范圍應(yīng)包括食管大局部或食管全長(zhǎng)作胸內(nèi)弓上吻合或在頸部吻合.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下食管切除手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、 皮疹等病癥到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

30、1麻醉意外；2術(shù)中央腦血管意外,可致死亡；3術(shù)中、術(shù)后大出血、甚至需體外循環(huán)止血,休克、植物人,甚至死亡；4術(shù)中損傷周?chē)M織,重要神經(jīng)、血管、臟器；5術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6月中瘤或病變侵犯重要臟器無(wú)法切除；放棄手術(shù)或僅行轉(zhuǎn)流手術(shù)解決僅是困難；7術(shù)后心腦血管意外,可致死亡；8術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；9術(shù)后傷口感染,傷口愈合不良；10術(shù)后多器官功能衰竭包括急性腎功能衰竭及DIC等；11術(shù)后呼吸功能衰竭,需氣管插管或氣管切開(kāi),長(zhǎng)期機(jī)械通氣,呼吸機(jī)依賴(lài)；12術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；13術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸,需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)；14復(fù)張性肺水月中；15肺炎、肺不張,急性呼

31、吸窘迫綜合征；16心疝,膈疝；17術(shù)后皮下氣月中、血月中；18術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺(jué)消失；19單側(cè)喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后聲音嘶啞,術(shù)后嗆咳；20雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后呼吸困難、窒息；長(zhǎng)期氣管切開(kāi)；21術(shù)后一側(cè)肢體無(wú)汗,一側(cè)頭面部無(wú)汗,霍納氏征；22月中瘤無(wú)法切除,開(kāi)關(guān)胸；23月中瘤切除不凈,姑息性切除,緩解病癥；24急性肺栓塞；25下肢靜脈血栓；26腦卒中；27吻合口出血,需再次手術(shù)；28吻合口瘦、破裂,需長(zhǎng)期禁食或再次手術(shù),或支架置入；29吻合口狹窄,需行擴(kuò)張治療或再次手術(shù)；30吻合口主動(dòng)脈瘦、吻合口氣管支氣管瘦,死亡；31病變位置較高,需增加切口行頸部吻合或開(kāi)腹行其他器官代食管術(shù)；3

32、2月中瘤侵犯范圍廣,需行聯(lián)合器官切除,如局部肝切除,脾切除,胰體尾切除、結(jié)腸局部切除等；33術(shù)后代食管器官血液循環(huán)差,需再次手術(shù)處理；34術(shù)后乳糜胸,需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管；35開(kāi)腹后腸粘連,腸梗阻,腸麻痹；36術(shù)后胃潴留；37術(shù)后胃腸功能紊亂；38反流性食管炎；39胰瘦；40術(shù)后腹瀉；41其它難以預(yù)料的意外如褥瘡、泌尿系感染等；42除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng),如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5

33、.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、 組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名簽名日期年月日如果

34、患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題.醫(yī)生簽名簽名日期年月日手術(shù)記錄患者姓名白素貞性別女年齡50病歷號(hào)52202術(shù)前診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期術(shù)中診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌II期AT2N1M0手術(shù)名稱(chēng)：開(kāi)胸探查術(shù),食管癌切除+胃底吻合術(shù)術(shù)者：XX助手：XXXX麻醉師：XX麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻.手術(shù)時(shí)間：麻14-06-1109:00-11:30出血量：300ml尿量：2000ml輸液量：2000

35、ml輸血：無(wú)手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者全麻成功后,取右側(cè)臥位,常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚及鋪無(wú)菌巾單,右胸后外側(cè)切口,逐層切開(kāi),電灼止血,保護(hù)皮膚,斷第5肋,切開(kāi)進(jìn)胸,胸腹腔廣泛緊密粘連,行粘連別離,無(wú)胸水,肺彈性好,外表未觸及月中塊,游離食管.探查食管癌腫位于食管中上段弓后3X4cm月中塊,局部外侵氣管膜部,食管旁淋巴結(jié)月中大.充分游離食管癌月中食管段,清掃胃左動(dòng)脈旁可疑月中大淋巴結(jié),擴(kuò)大膈食管裂孔,胃自食管裂孔處拖至右側(cè)胸腔,根治性切除食管癌月中,取出病變之食管,胃底大彎側(cè)與食管右胸頂部25.5毫米一次性吻合器吻合,閉合胃殘端,增強(qiáng)吻合口及閉合端.將胃折疊縫合減少胃容積,重建食管裂孔,檢查無(wú)活動(dòng)性出血.清點(diǎn)

36、器械敷料無(wú)誤后,右胸第八肋間腋中線(xiàn)置胸管引流一根.膨肺后,檢查無(wú)出血,逐層關(guān)胸,關(guān)腹.術(shù)中順,麻醉滿(mǎn)意,術(shù)中出血約300ml,輸液約2000ml,未輸血,術(shù)畢安返病房,術(shù)后注意生命體征平穩(wěn).標(biāo)本送檢.病人返回病房.標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 癌變之食管中上段長(zhǎng)約15cm,癌變組織呈浸潤(rùn)性菜花狀,大小約4X3cmo周?chē)轮写罅馨徒Y(jié)2個(gè).記錄者：XXW/巴*tn11有南門(mén)亮 g3%麻門(mén)旁“3.小學(xué)n4rt4.ifcri.r631下n3眼左劫時(shí)干口H軻能動(dòng)熱Tn9.杓IE勁必II,睥巧脈干n17肝十一悵院切射門(mén)U.料與IJ嫻照酸樁鄧 F14.中站 g 卷脈n,區(qū)主劭舞等H清掃淋巴結(jié)用,標(biāo)記.清掃淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者

37、用 O O 標(biāo)記.可疑淋巴結(jié)未能清掃者用口標(biāo)記手術(shù)內(nèi)容1 1、病灶未切除原因：處理：?jiǎn)渭兲讲臁⒒罱M織病理檢查、減狀手術(shù)轉(zhuǎn)流、置管、造痿112ICMl(JtIM104.現(xiàn)咫*曾充n裝牌A制后n慎骨上n上檢照食堂力F 安金氣百多氣管處又II啊ait雷青勢(shì)mmn布蝌隔fl食管賁門(mén)癌手術(shù)記錄姓名性別年齡手術(shù)日期手術(shù)醫(yī)師第一助手第二助手護(hù)士手術(shù)前診斷：食管癌段型期賁門(mén)癌型期手術(shù)后診斷：食管癌段型期賁門(mén)癌型期麻醉方法：麻醉過(guò)程情況麻醉者胸部切口：_胸側(cè)第肋間其他手術(shù)名稱(chēng)：手術(shù)所見(jiàn)：1 1、胸膜粘連、結(jié)節(jié)；胸水無(wú)/有、胸水約 mlml、外觀(guān)2 2、腫瘤周?chē)浗M織：正常;充血;水腫;出血多.3 3、病灶范圍：

38、頸段一胸上段胸中段胸下段侵及賁門(mén)；賁門(mén)大/ /小彎側(cè)為主4 4、病灶大?。杭s cmxcmxcmcmxcmxcm5 5、腹腔情況：腹水無(wú)/有、腹水約 mlml、外觀(guān)肝臟、脾臟、胰腺6 6侵達(dá)食管、侵達(dá)胃壁侵及組織器官與周?chē)M織粘連程度：無(wú)粘連;輕度粘連_;重度粘連固定.7 7、腫大淋巴結(jié)情況圖示、分期 TNMTNM、期.跡局部注射藥物名稱(chēng)和劑量2 2、病灶切除：根治性;姑息性及原因.切除范圍：切除食管長(zhǎng) cm;cm;自然收縮后長(zhǎng) cm;cm;上切緣距腫瘤上緣 cm;cm;下切緣距腫瘤下緣 cmcm.3 3、手術(shù)中判斷癌組織殘留.4 4與病灶整塊切除個(gè)、部位編號(hào),單個(gè)摘除除個(gè)、部位編號(hào),未能切除原

39、因.5 5、切除其他臟器；.消化道重建方式：1 1、重建臟器：胃空腸結(jié)腸2 2、移植途徑：左胸腔內(nèi)食管床右胸腔內(nèi)胸骨后胸骨前3 3、手術(shù)方式：食管-胃,食管-空腸-胃,食管-空腸,食管-結(jié)腸-胃4 4、吻合方式：端-端端-側(cè)胃前壁、胃后壁.5 5、吻合部位：頸部;主動(dòng)脈弓上;主動(dòng)脈弓下.6 6、吻合方法：食管胃單層吻合.食管胃分層吻合.胃舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合.包套式-食管胃黏膜吻合.隧道式-食管胃黏膜吻合.圍巾式：食管套入長(zhǎng)度 cmcm吻合器吻合：型、號(hào)、商標(biāo)O其他：O7 7、吻合情況：滿(mǎn)意不滿(mǎn)意_黏膜對(duì)合欠佳有張力,其他.8 8、吻合臟器的色澤與血運(yùn)O并行手術(shù)：.轉(zhuǎn)流或食管內(nèi)置管方

40、式：.胸導(dǎo)管：未損傷損傷可疑損傷處理舉措.引流管：胸腔閉式引流管,胃十二指腸引流,頸部引流負(fù)壓吸引引流條,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,其他.關(guān)胸前處理：清點(diǎn)器械敷料,沖洗胸腔,抗生素,抗腫瘤藥物名稱(chēng)及劑量手術(shù)中出血：約 mlml, ,輸血紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝?全血 mlml, ,血漿 mlml.手術(shù)時(shí)間：小時(shí)分鐘.手術(shù)后病人情況：.本例手術(shù)特點(diǎn)：手術(shù)者附注：病例特點(diǎn)、特殊手術(shù)、預(yù)后推測(cè)、圍手術(shù)期處理考前須知等手術(shù)者記錄時(shí)間：術(shù)后病程記錄2021-06-1114:20患者今日去手術(shù)室在全麻下行食管切除術(shù),患者全麻成功后,常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚,右胸后外側(cè)切口,逐層切開(kāi),斷第5肋,切開(kāi)進(jìn)胸,胸腹腔廣泛緊密粘連,行粘連別離

41、,無(wú)胸水,肺彈性好,外表未觸及月中塊,游離食管.探查食管癌腫位于食管中上段弓后3X4cm月中塊,局部外侵氣管膜部,食管旁淋巴結(jié)月中大.充分游離食管癌月中食管段,清掃胃左動(dòng)脈旁可疑月中大淋巴結(jié),擴(kuò)大膈食管裂孔,胃自食管裂孔處拖至右側(cè)胸腔,根治性切除食管癌月中,取出病變之食管,胃底大彎側(cè)與食管右胸頂部25.5毫米一次性吻合器吻合,閉合胃殘端,增強(qiáng)吻合口及閉合端.右胸第八肋間腋中線(xiàn)置胸管引流一根.膨肺后,檢查無(wú)出血,逐層關(guān)胸,關(guān)腹.術(shù)中順,麻醉滿(mǎn)意,術(shù)中出血約300ml,未輸血,輸液約2000ml,術(shù)畢安返病房,術(shù)后注意生命體征平穩(wěn).標(biāo)本送檢.病人返回病房.術(shù)后處置：1、行心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè),吸氧.2、胸管、尿管護(hù)理,保持通暢.3、化痰、平喘、霧化吸入.4、抗炎、對(duì)癥治療.5、急查血常規(guī).醫(yī)師簽字：2021-06-1208:20劉*副主任醫(yī)師查房術(shù)后第1天,患者病情穩(wěn)定,略感切口疼痛,無(wú)聲音嘶啞,無(wú)嗆咳,無(wú)反酸、呃逆,呼吸平穩(wěn),體溫37.0C,BP145/80mmHgHR68次/分,SpO98%查體： 一般狀態(tài)良好,水柱波動(dòng)在35cm為淡血性液,未見(jiàn)明顯黃色乳糜樣引流液,無(wú)氣體溢出.尿管通暢,引出尿液約800ml,傷口外敷料無(wú)滲血滲液.血常規(guī)回報(bào)：HGB89g/L,WBC9.5X109/L.劉主任指示：該病例肺癌術(shù)后病情穩(wěn)定,目前處置：1.繼續(xù)禁食,全胃腸外