1、醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本， 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。 為提 升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全， 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案， 以求正確有效地實施 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房 醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納 入醫(yī)療管理部門的日常工作， 實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合， 保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診

2、制度和病例討論制度等，將 醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作 用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 科室醫(yī)療質(zhì)量控制 小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、 醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成， 業(yè)務(wù)院長任組長， 院 長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。 其職 責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）、教育

3、各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度， 增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理 （4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要 求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長 辦公會義審議。2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)（1）、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)

4、量進(jìn)行 監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制 過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相 應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 科室質(zhì)控 小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由

5、科主任、護(hù)士長和科室質(zhì)控人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組 織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對 醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。 在質(zhì)控過程中， 特別 要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 會診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 對各級醫(yī)務(wù)人員的要

6、求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8 ）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\； b. 請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。（9 ）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請科主任會診 b. 收住院； c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10 ）按?？剖罩尾∪?。2病房住院醫(yī)師（1 ）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并

7、向上級醫(yī)師報告。（3 ）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8 小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成） 。（4 ）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5 ）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的 ?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7 ）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治 療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)

8、及時向上級醫(yī)師匯報。感染 病例發(fā)生。若有醫(yī)院（ 10 ）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2 ）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi) 容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好

9、出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （6 ）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手 術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10 ）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下

10、級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病 人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 1 次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診 斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題； 解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院 外會診。（ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療

11、前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù) 和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5醫(yī)患溝通 各級醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在 醫(yī)療服務(wù)過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考 核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士： 對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。 加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決

12、定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（l ）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： a 、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理， 同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。（2 ）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，b.建議專科就診；c收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請科主任會診 b. 收住院， 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（二）、病房醫(yī)療：1、24 小時內(nèi)（1 ）、病人入

13、院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4） 、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1 ）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診，確診 者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診。 （特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行） 。4、治療措施（1 ）藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用

14、； 用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2 ）、手術(shù)治療術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；按手術(shù)常規(guī)操作； 按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（ 3 ）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1 ）、治愈 出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。（3）、未愈 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4） 、死亡一一24小時內(nèi)完成死亡記錄，I周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1 、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的

15、注意事項，并批 準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具 “出院小結(jié) ”。（四）病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后 5 個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務(wù)科。 注： 1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告 院部；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考 評。

16、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的 “活病歷 ”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐 點考核， 一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、 病案室負(fù)責(zé) 考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合 格（“、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì) 控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：1. 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80 分，如檢查的各項所得總分大于 64 分為合格。2. 各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)> 8%者為合格，70 %79 %為輕度缺陷，60 %

17、69 %為中度缺陷，< 60 %為重度缺陷。3. 質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資 掛鉤。4. 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人 進(jìn)行行政處罰等處理。5. 無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5 分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人。科室檢查日期經(jīng)管醫(yī)師扣分情況考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號缺陷程度門診醫(yī)療部分20 分門診病歷1. 首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符 ,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5 主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏

18、一項扣 1 分，書寫不規(guī)范每處扣 0.22. 診斷2缺診斷扣 0.5 分3. 有 關(guān) 常 規(guī) 檢 查 是 否 進(jìn) 行 、 申 請 單 書 寫 是 否 規(guī) 范 。1 一 項 不 合 要 求 扣 0.5分4.具體藥物在病歷中記載1 無記載扣1分5.醫(yī)師簽名 1無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分首診醫(yī)師6.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2不合要求扣 2 分7. 第 二 次 就 診 診 斷 未 明 確 者 應(yīng) a. 建 議 專 科 就 診 b. 請 上 級 醫(yī) 師 會 診 c. 收 住院 1 不合要求扣 1 分8. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.請科主任會診b.收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)1 不合要求扣 1

19、分9. 按專科收治病人1 不合要求扣 1 分門 診 醫(yī) 療 部 分20 分處方項目缺項者扣除 1 分兩行全量書寫法 ”為準(zhǔn) 1 未符合要求者扣 1調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名1醫(yī)1分1 不合要求扣 1 分未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分1. 前記（一般項目填寫齊全） 12. 正文 處方書寫正確，格式以每藥 分3. 后記（醫(yī)師簽名、 藥品金額以及審核、 師未簽全名或無調(diào)劑、復(fù)核雙人簽名的扣4. 藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用合理5. 西藥、中成藥、中藥飲片分別開具 1病 房 醫(yī) 療 部 分 80 分 入院 24 小時內(nèi) 26 分不 合 要 求 扣 33 不合 不 合要 求 扣 3 不合要 求扣 21.

20、病 人 入 院 30 分 鐘 內(nèi) 進(jìn) 行 檢 查 并 作 出 初 步 處 理3分2. 24 小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見 要求扣 3 分3. 急 危 重 病 人 即 刻 處 理 并 向 上 級 醫(yī) 師 報 告3分4. 難 危 重 病 人 必 要 時 應(yīng) 組 織 科 內(nèi) 或 院 內(nèi) 外 會 診2分5. 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時內(nèi)，病危病人 6 小時內(nèi)，首次病程記錄 當(dāng)班完成， 急診病人術(shù)前完成）3不合要求扣 3 分6. 病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷

21、、簽名不得缺漏10 每缺漏一項扣 1 分7. 病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改 扣 0.1 分 入院三天內(nèi) 23 分3 處以上應(yīng)重寫2每涂改一處8.確診者按診療計劃進(jìn)行2不合要求扣 2 分9.未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣 2 分10.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分11. 入 院 3 天 內(nèi) 有 三 級 醫(yī) 師 查 房 記 錄113.入 院 3 天 內(nèi) 每 日 有 病 程 記 錄2分14.危重病人診治處理隨時有病程記錄2分15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2分16.主 要 用藥 及更 改 應(yīng) 有病 程 記錄2分12. 查房內(nèi)容詳實3 不合要求扣 3 分不 合 要 求 扣 2每 缺一次 扣 1每 缺 一 次 扣 0.5 每 缺 一次 扣 0.517. 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所 需的專科檢查 3 每缺一次扣 1 分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處 理意見 2 一項不合要求扣 0.