1、實(shí)用文檔電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)功能分級評價(jià)自評6級目標(biāo)需完善工作一、建立系統(tǒng)1、臨床藥學(xué)系統(tǒng)。處方點(diǎn)評功能、藥物不良反應(yīng)上報(bào)接收功能。1 能夠接收醫(yī)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)2 具有處方評價(jià)抽查、記錄工具對發(fā)生的用藥差錯(cuò)能夠記錄3 處方評價(jià)結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師4 對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫2、知識庫管理系統(tǒng)。1 病房醫(yī)生查閱報(bào)告時(shí) 能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等自動審核并給出提示 邏輯規(guī)則待明確 如何與知識庫結(jié)合2 病房醫(yī)生查閱報(bào)告時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議3 病房醫(yī)生下達(dá)申請檢查時(shí) 可根據(jù)診斷等信息和知識庫 臨床路徑 給出檢

2、查項(xiàng)目建議4 醫(yī)師查閱報(bào)告時(shí)能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動審核并給出提示5 可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議6 具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南7 具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足專科要求的醫(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識庫 內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識藥品、檢驗(yàn)等9 可訪問全院統(tǒng)一的 能夠與醫(yī)囑、檢驗(yàn)、藥品的信息緊密結(jié)合的知識庫10 有可在醫(yī)療過程中自動進(jìn)行校驗(yàn)的知識庫內(nèi)容11 在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中 能夠提供問題對應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容12 具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案13 門診醫(yī)生查

3、看檢查報(bào)告時(shí)具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別14 門診病歷能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中15 檢杳系統(tǒng)記錄檢查結(jié)果時(shí)具有自動判斷知識庫如心電圖分析、心臟超聲測量值計(jì)算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等16 檢查系統(tǒng)知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示17 標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行核對防止標(biāo)本差錯(cuò)18 檢驗(yàn)系統(tǒng) 有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對分析的知識庫 并能夠提供相關(guān)提示19 監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠自動進(jìn)行自定義的評分計(jì)算處理 根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示20 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與

4、藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測結(jié)果分析的知識庫21 血庫系統(tǒng) 具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具22 對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫3、身份認(rèn)證、電子簽名系統(tǒng)。1 醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證2 病房病歷有法律認(rèn)可的可靠電子簽名標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用文檔3 門診病歷有法律認(rèn)可的可靠電子簽名4 檢查報(bào)告要求具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名5 所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名6 重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄 門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄 的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳4、建立治療科室信息管理系統(tǒng)。1 治療

5、申請、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費(fèi)部門共享2 具有自動的預(yù)約提醒功能3 可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用4 治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問有數(shù)據(jù)交換接口、5 治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系6 在必要的治療項(xiàng)目中可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議7 治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄8 對于高風(fēng)險(xiǎn)治療有警示和必要的核查9 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制5、歷史病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)。1 住院歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱2 住院病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志3 門診歷史病歷完成數(shù)字化存儲并可查閱4 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制

6、機(jī)制二、完善系統(tǒng)1、病房cis系統(tǒng)解決住院部份問題標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用文檔1 病房醫(yī)生能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋。2 病房醫(yī)生對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能3 病房醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對臨床路徑要求自動對比路徑執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能4 病房醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)申請時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示5 病房醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)申請時(shí)可根據(jù)診斷等信息和知識庫臨床路徑給出檢驗(yàn)項(xiàng)目建議6 病房醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)申請醫(yī)囑時(shí)能查詢臨床醫(yī)療記錄能夠針對患者性別、診 斷、以往檢驗(yàn)申請與結(jié)果等進(jìn)行自動審核并針對問題申請給出提示7 病房醫(yī)生查閱報(bào)告時(shí) 能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對 比等自動審核并給出提示 邏輯規(guī)

7、則待明確 如何與知識庫結(jié)合8 病房醫(yī)生查閱報(bào)告時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議9 病房醫(yī)生下達(dá)申請時(shí)能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)10 病房醫(yī)生下達(dá)申請檢查時(shí) 可根據(jù)診斷等信息和知識庫 臨床路徑 給出檢查項(xiàng)目建議11 病房醫(yī)生下達(dá)申請醫(yī)囑時(shí) 能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示邏輯規(guī)則待明確12 病房檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約。13 利用pacs接口檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看功能14 查閱報(bào)告時(shí) 能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動審核并給出提示.邏輯規(guī)則待明確15 病房醫(yī)生查看報(bào)告時(shí)可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑

8、、各種知識庫提出處理建議標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用文檔16 配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)17 系統(tǒng)中在各個(gè)環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié) 出現(xiàn)不符合安全條件時(shí)自動給出警示18 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制2、門診cis系統(tǒng)1 能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋2 就診數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容3 發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能4 下達(dá)檢驗(yàn)申請時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示5 下達(dá)檢驗(yàn)申請單時(shí) 能夠針對患者性別、診斷，既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示6 檢驗(yàn)申請、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤7 具有適用于門診

9、的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案8 查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí) 能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等自動檢查并給出提示邏輯規(guī)則待明確9 可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果10 出現(xiàn)危急值時(shí)能夠隨時(shí)通知申請醫(yī)師。11 下達(dá)檢查申請時(shí)能獲得其他科室的病情摘要、診斷 具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能12 檢查申請后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況13 查閱報(bào)告或圖像時(shí)能夠給出測量結(jié)果參考范圍14 查閱報(bào)告時(shí) 能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用文檔他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動檢查并給出提示15 在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果16 具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能可根據(jù)知識庫

10、提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別17 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制3、門診電子病歷1 書寫病歷時(shí)可調(diào)用掛號和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)2 書寫病歷記錄并在全院共享3 書寫病歷時(shí)可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息4 病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)5 能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索6 病歷書寫有智能提示功能可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式7 能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能8 病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理9 病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志10 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名11 能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中12 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者

11、、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制4、護(hù)理系統(tǒng)1 可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理2 入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理3 書寫入院評估時(shí)有智能模版標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用文檔4 有患者檢查等跟蹤5 對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示6 有護(hù)理計(jì)劃模版并可按時(shí)間提醒7 護(hù)理記錄生成與臨床躋徑相銜接可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合8 具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性9 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名10 系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護(hù)理評估11 配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)12 系統(tǒng)中在各個(gè)環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗(yàn)

12、結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié) 出現(xiàn)不符合安全條件時(shí)自動給出警示13 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制5、護(hù)理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)1 監(jiān)護(hù)過程的異常情況能夠記錄并報(bào)警2 能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評分功能3 監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠自動進(jìn)行自定義的評分計(jì)算處理 根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示4 具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測結(jié)果分析的知識庫5 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制6、手術(shù)系統(tǒng)1 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識庫對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示2 具有對手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能3 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制7、

13、藥品管理系統(tǒng)實(shí)用文檔1 藥房能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)2 能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查3 具有處方評價(jià)抽查、記錄工具對發(fā)生的用藥差錯(cuò)能夠記錄4 藥品知識庫能夠全面對藥品使用進(jìn)行檢查與提示5 門診藥房能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品使用核查6 藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果 結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示7 住院藥房能夠根據(jù)臨床路徑進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備8 、 電子病歷1 可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索2 病房病歷有法律認(rèn)可的可靠電子簽名3 能夠?qū)⑴R床路徑有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中4 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制9、Pacs系統(tǒng)

14、、檢查系統(tǒng)待解決問題1 建立全院統(tǒng)一的檢查安排表 并支持自動預(yù)約02 提供檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看接口3 臨床醫(yī)生查看報(bào)告時(shí)提供能夠顯示測量結(jié)果參考范圍功能4 能自動安排檢查時(shí)間5 可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)并與臨床溝通6 檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢7 能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進(jìn)行預(yù)約安排處理8 能夠?qū)崟r(shí)掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用文檔9 可結(jié)合其他部門檢查、治療安排、智能提示并動態(tài)安排檢查順序10 記錄檢查結(jié)果時(shí) 具有自動判斷知識庫 如心電圖分析、心臟超聲測量值計(jì)算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等11 知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示12

15、檢查數(shù)據(jù)記錄過程有查詢和跟蹤工具13 檢查全過程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對與查錯(cuò)功能 具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查策略與手段14 書寫報(bào)告過程中有智能提示 檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板15 報(bào)告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具16 具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名17 檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問日志18 具有圖像質(zhì)控功能19 有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系 支持指定用戶、指定患者，指定檢查的訪問控制20 圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理21 提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享22 歷史圖像完成數(shù)字化處理23 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪

16、問審計(jì)控制機(jī)制10、Lis系統(tǒng)1 臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說明2 標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行核對防止標(biāo)本差錯(cuò)3 能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動核對 避免獲得不正確標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)文案4 檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容可達(dá)到CDARBL35 有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對分析的知識庫并能夠提供相關(guān)提示6 能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷 可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷7 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制11、血庫管理系統(tǒng)1 庫存血液情況供全院共享2 血庫能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院患者血型分布情況3 具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具4 可按照住院患者情況動態(tài)調(diào)整庫存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當(dāng)調(diào)整手術(shù)安排5 配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)6 能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)