1、第七節(jié)調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥、概述調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥主要用于治療血脂異常。血脂異常是動脈粥樣硬化的主要致病因素,以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病率正在升高，心腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)人群的第一位死亡原因。為此，對血脂異常的防治必須及早給予重視。將血脂長期控制于適當(dāng)水平，不僅可以預(yù)防動脈粥樣硬化，而且可以減輕動脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。因此，在廣大人群中進(jìn)行高脂血癥的防治成為動脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對防治高脂血癥極為重要。調(diào)脂藥物能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。（一）血脂異常的定義血脂異常通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯升高，俗稱高脂血癥。實(shí)

2、際上高脂血癥也 泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。（二）血脂異常的分型按臨床可分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，具體見表1。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。血脂的基本檢測項(xiàng)目為膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。表1 血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高 丄曰冋n a高甘油三酯血癥增高 丄曰冋W、I混合型高脂血癥增高 丄曰冋增高 丄曰冋n b、山、w、 V低高密度脂蛋白血癥降低（三）血脂異常的檢出1、血脂異常的檢出（1）

3、建議20歲以上成年人至少每 5年測1次空腹血脂，包括 TC、LDL C、HDL-C和TG測定。（2）建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。（3） 對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36個月測定1次血脂。（4） 對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h內(nèi)檢測血脂。2、血脂檢查的重點(diǎn)對象：（1）己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。（2 ）有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。（3 ）有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化 性疾病者。（4）有皮膚黃色瘤者。（5 ）有家族性高脂血癥者。二、診斷要點(diǎn)（一）、血脂水平診斷標(biāo)準(zhǔn)具體見

4、表2.表2血脂水平診斷標(biāo)準(zhǔn)分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍< 5.18 mmol/L< 3.37 mmol/L> l.04 mmol/L< 1.70 mmol/L(200 mg/dl)(130 mg/dl)(40 mg/dl)(150 mg/dl)邊緣升高5.18 6.19 mmol/L3.37 4.12 mmol/L1.70 2.25mmol/L(200239 mg/dl)(130 159 mg/dl)(150 199mg/dl)升高> 6.22 mmol/L> 4.14 mmol/L> 1.55 mmol/ L> 2.26 mmol/

5、L(240 mg/dl)(160 mg/dl)(60 mg/dl)(200 mg/dl)降低< 1.04 mmol/L(40 mg/dl)（二）病史1. 現(xiàn)病史：（1）高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者一般無自覺癥狀。（2）合并癥的癥狀： 腹部癥狀：要詢問有無腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以確定是否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血癥的合并癥 全身性動脈硬化的癥狀：通過詢問有無心絞痛、下肢間歇性跛行和運(yùn)動語言障礙等神經(jīng)系 統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動脈和腦等主要靶器官動脈周樣硬化的發(fā)病狀況。（3）一般情況：甲狀腺功能低下所致的繼發(fā)性高脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如便秘、納差、畏寒等，要注意詢問2

6、. 既往史：要特別主要詢問：內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能低下等；腎臟疾?。喝缒I病綜合征等；肝臟疾病：如阻塞性黃疸等；代謝性疾?。喝缤达L(fēng)、糖尿病等；用藥史：是否服用3受體阻滯劑、皮質(zhì)類固醇、雌激素、噻嗪類利尿劑等。3. 個人史：吸煙史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動量等4. 家族史：詢問家族中是否有同類患者。（三）體格檢查1 、一般情況：身高、體重、血壓、脈搏2 、雙側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈搏動3 、頸動脈血管雜音4 、臍周血管雜音5、黃色瘤：高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃瘤多見于上、下眼瞼；腱黃瘤多位于伸側(cè)肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見于手掌、肘和臀部6、腹部

7、壓痛（四）化驗(yàn)檢查：1、血、尿、便常規(guī)檢查，以及電解質(zhì)，血粘度，血凝分析；2、主要血脂參數(shù)：TC LDL-C、HDL-C和TG;3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)（五）鑒別診斷： 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意以下疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高脂血癥：1、糖尿病2、甲狀腺機(jī)能低下 3、腎病綜合征4、痛風(fēng)5、肝臟疾?。┭惓５奈ｋU分層全面評價心血管病綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險因素的多少，結(jié)合血脂水平綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進(jìn)行危險性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)。具體見表3.表3血脂異常

8、危險分層方案危險分層(200-239mg/dl )或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )TC> 6.22mmol/L(240mg/dl) 或LDL- C> 4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險因素數(shù) <3低危低危咼血壓或其他危險因素 >3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù) >1中危高危冠心病及其等危癥高危高危說明1、冠心病等危癥：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）等。（2 ）糖尿?。?其他心血管病主要危險因素：（1）高

9、血壓（血壓140/90mmHg或接受降壓藥物治療）；（2） 吸煙；（3）低 HDL-C 血癥（<1.04mmol/L ）；（ 4）肥胖（BMA28kg/m2 ）；（ 5）早發(fā)缺血性心 血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時V55歲，一級女性親屬發(fā)病時V 65歲）；（6）年齡（男性> 45歲，女性> 55歲）。三、合理用藥(一) 、治療達(dá)到血脂目標(biāo)水平：在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時，根據(jù)患者是否為冠心病和是否存在冠心病的危險因素，以決 定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。具體見表4。表4血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等級治療性生活方式開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危

10、：TO 6.22( 240 )TC> 6.99( 270)TC V 6.22 (240 )LDL-C4.14( 160 )LDL- C> 4.92( 190 l)LDL-C V 4.14 (160 )中危：TC> 5.18( 200 )TO 6.22( 240)TC V 5.18 ( 200 )LDL- C> 3.37( 130 )LDL- C> 4.14( 160l)LDL-C V 3.37 (130 )高危：TO 4.14( 160)TO 4.14( 160l)TC V 4.14 ( 160 )LDL- C> 2.59(100)LDL- C> 2.

11、59( l00l)LDL-C V 2.59 (100 )極高危：TO 3.11 ( 120 )TO 4.14( 160)TC V 3.11(120 )LDL- C> 2.07( 80)LDL- C> 2.07mmol/L (80)LDL-C V 2.07(80 )注：血脂單位為mmol/L，括號內(nèi)血脂單位為 mg/dl(二) 、血脂異常的治療原則1治療性生活方式改變(TLC)是血脂異常治療的基本和首要措施2、選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。3、 在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。4、決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值時，需要考慮患

12、者心血管危險等級。(三) 、治療性生活方式改變(TLC)1主要內(nèi)容(1) .減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。(2) .選擇能夠降低 LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。(3) .減輕體重。(4) .增加有規(guī)律的體力活動。(5) .采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。2、TLC實(shí)施方案(1) .首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時，應(yīng)立即開始必要的TLC。TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇， 也鼓勵開始輕、中度的體力活動。(2) .在TLC進(jìn)行約68周后，應(yīng)監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù) 進(jìn)行TLC否則，可通過如下手段來強(qiáng)化降脂。首先，對膳食治療再強(qiáng)化。其次，選

13、用能 降低LDL-C的植物固醇。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。(3) . TLC再進(jìn)行約68周后，應(yīng)再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLG如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC,不應(yīng)啟動藥物治療。如檢測結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。(4) .在達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測患者的依從性。在TLC的第1年，大約每46個月應(yīng)隨診1次，以后每612個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。(四)、調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物分類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑等1、他汀類 HMG CoA還原酶抑制劑：適應(yīng)證：適用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主

14、的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血 ALT和AST增高。其它：胃腸功能紊亂、惡心、失眠及皮疹等。禁忌癥：活動性或慢性肝病。2、貝特類藥物：適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血 ALT和AST增高。其它：惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)等。禁忌癥：嚴(yán)重的腎臟和肝病疾病。3、煙酸類藥物：適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。副作用：主要是面色潮紅、高血糖、高尿酸血癥、上消化道不適、肝毒性。禁忌癥：糖尿病、高尿酸血癥和

15、消化性潰瘍時禁用。四、注意事項(xiàng)1、建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時應(yīng)及時報告，并 進(jìn)一步檢測CK如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)慎重考慮減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。2、調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，他汀類與貝特類或煙酸類藥物合用有增加肌病的危險，應(yīng)特別汪意 安全性。他汀類與貝特類藥物合用以非諾貝特為首選，以小劑量開始，在安全性監(jiān)測下逐步調(diào)整劑 量。3、.老年人血脂異常的治療：由于老年人罹患心血管病的絕對危險度高于一般成年人，其調(diào) 脂治療的收益可能較好。老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之有不同程度的肝腎 功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。因此，降脂藥物起始

16、劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功 能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾 病鑒別，及時復(fù)查血清 CK水平。4、藥物選用：(1) 高甘油三酯血癥：主要選用貝特類藥物。(2) 高膽固醇血癥：主要選用他汀類藥物。(3) 混合性高脂血癥：當(dāng)甘油三酯 <500mg/dL時，首先降低LDL-C,待LDL-C達(dá)標(biāo)后再考慮將甘 油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，防發(fā)生急性胰腺炎。(4) 低高密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先按高甘油三酯血癥的原則治療。對單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類或

17、煙酸類 藥物。5、常用降血脂藥物的用法簡介如下1) 降總膽固醇藥 考來烯胺：商品名消膽胺，口服，每次45g,每日16次； 考來替：商品名降膽寧，口服，每次10g ,每日2次； 普羅布考：商品名丙丁酚，EI服，每次0. 5g,每日2次； 彈性酶：口服，每次 0. 5g,每日3次。2) 主要降總膽固醇兼降三酰甘油藥： 洛伐他?。荷唐访澜抵?、樂瓦停、洛之達(dá)、洛特，每日晚飯后服1080mg； 普伐他?。荷唐访绽?、美百樂鎮(zhèn)、帕瓦停，每日晚飯后服1040mg； 辛伐他?。荷唐访娼抵?，塞瓦停每日晚飯后服540mg 富伐他?。好咳胀盹埡蠓?080mg 血脂康：口服，每次 O. 6g,每日2次。3) 主

18、要降三酰甘油兼降總膽固醇藥： 煙酸：口服，每次 12g,每日3次； 煙酸肌醇酯：口服，每次0. 20. 6g,每日3次；阿西莫司：商品名氧甲吡嗪、樂脂平,口服，每次O. 25g,每日23次； 氯貝特：商品名安妥明、冠心平、氯貝丁酯，口服，每次0. 25O. 5g，每日3次； 苯扎貝特：商品名必降脂、康脂平、必降脂緩釋片，口服，每次O. 2g,每日3次； 益多酯：商品名特調(diào)脂，洛尼特，口服，每次O. 25g,每日23次； 非諾貝特：商品名力平脂、普魯脂芬，口服，每次O. 1g,每日3次； 吉非貝齊：商品名諾衡、湘江諾衡、潔脂、康利脂，口服，每次O. 6g，每日2次； 泛硫乙胺：商品名潘特生，口服，每次O. 2g,每日3次。4) 降三酰甘油藥： 海魚油：商品名多烯康、脈絡(luò)康、魚油烯康?？诜看?g,每日3次。 復(fù)方氯苯丁酯鈣片：商品名降脂平片。飯后口服，每次1片。辛伐他汀 Simvastat in國家基本藥物，詳見藥物說明書。該品為甲基羥戊二