1、淺談老年肺炎的臨床特點(diǎn)             老年肺炎是由細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、病毒或原蟲(chóng)等引起感染性肺部疾病。隨著社會(huì)人口的老齡化，老年肺炎越來(lái)越受到臨床醫(yī)學(xué)界的重視。有統(tǒng)計(jì)表明，65歲以上老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）的發(fā)病率為1.6，而75歲以上老年CAP的發(fā)病率為11.6，而老年肺炎占老年感染性疾病的541。老年肺炎臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多，且癥狀多變，無(wú)特征性表現(xiàn)，常伴有基

2、礎(chǔ)疾病，易造成誤診、漏診，若治療不及時(shí)，可增加老年病人的死亡率?，F(xiàn)對(duì)我院20052009年收治的76例老年肺炎的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以提高對(duì)老年肺炎的診治水平。      1臨床資料      1.1一般資料76例中男52例，女24例，年齡6089歲，平均年齡67.5歲，其中6065歲者18例，6675歲者32例，76歲者26例。      1.2易患因素見(jiàn)表1。      表1 

3、0;76例老年肺炎易患因素      易患因素    例數(shù) 發(fā)生率（）      吸煙        46    60.0      慢阻肺      18    23.7

4、0;     糖尿病      13    17.1      心腦血管疾病  8    10.5      長(zhǎng)期臥床      3    3.9     &#

5、160;惡性腫瘤      2    2.6      其它        15    19.7      表1  提示在老年性肺炎中，吸煙史發(fā)病率明顯增高，高達(dá)60%，其次慢阻肺、糖尿病、心腦血管疾病。     

6、60;1.3臨床癥狀及體征見(jiàn)表2。      表2  76例老年肺炎臨床癥狀及體征      項(xiàng)目            例數(shù)    百分比（）      發(fā)熱（37.5）  38      

7、;50.0      咯血             17      22.4      咳嗽咳痰          41      53.9 

8、;     胸痛             13      17.1      呼吸加快      （頻率30次/分）  62      81.6    

9、0; 呼吸困難          11      14.5      呼衰              4       5.3    

10、0; 倦怠納差          71      93.4      惡心嘔吐          8       10.5      腹瀉  

11、;            5       6.6      心動(dòng)過(guò)速         56       73.7      頻發(fā)早博 

12、60;       11      14.5      房顫             2        2.6      休克   

13、;          1       1.3      黃膽             3       3.9      少尿

14、60;            8      10.5      腎衰            1        1.3     &#

15、160;頭痛            42      55.3      昏迷            1       1.3     

16、0;肌痛            58       76.3      耳聾            1        1.3    

17、  肺部體征        24      31.6      肢冷            46      60.5      表2：倦怠納差93.4%，肌痛7

18、6.3%，心動(dòng)過(guò)速73.7%，肢冷60.5%，頭痛55.3%，咳嗽咳痰53.9%，發(fā)熱50%。提示老年性肺炎不是以呼吸道癥狀為首要表現(xiàn)，而是驅(qū)體癥狀為主要表現(xiàn)。      1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查      （1）白細(xì)胞變化（表3）      表3  76例老年肺炎白細(xì)胞改變           表3：白細(xì)胞升高僅

19、達(dá)到42%，其核左移高達(dá)70%以上，在老年性肺炎中，機(jī)體的免疫反應(yīng)偏低。      （2）肝、腎、心肌酶譜變化：肝功能異常者8例，均為GPT增高，最高達(dá)460單位；腎功能異常者5例，肌酐最高達(dá)410mmol/L；心肌酶譜異常者3例，均為L(zhǎng)DH、CK-MB增高。      （3）電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡結(jié)果：76例老年肺炎進(jìn)行了電解質(zhì)及血?dú)夥治?，其?6例病情較重者發(fā)生電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，結(jié)果祥見(jiàn)表4。      表4  36例老

20、年肺炎電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡紊亂結(jié)果            表4：以低鉀、低納、及呼堿加代酸在老年性肺炎發(fā)生率高。      （4）痰培養(yǎng)結(jié)果：76例老年肺炎中進(jìn)行了57例痰培養(yǎng)，32例發(fā)現(xiàn)致病菌，陽(yáng)性率56，革蘭氏陽(yáng)性菌25例，革蘭氏陰性菌8例，祥見(jiàn)表5。      表5  32例老年肺炎痰培養(yǎng)結(jié)果     

21、       表5：革蘭氏陽(yáng)性菌發(fā)病率高達(dá)78.1%，估計(jì)與本組病例以院外獲得性感染居多有關(guān)。      1.5  胸部X線檢查（表6）      表6  76例老年肺炎胸部X線表現(xiàn)            表6：?jiǎn)蝹?cè)病變69.7%,散在病變50%.  

22、0;   1.6 結(jié)果76例老年肺炎經(jīng)抗炎、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療痊愈72例，治愈率94.7；死亡4例,病死率5.3,均為重癥肺炎并多臟器衰竭。平均住院治愈天數(shù)（除死亡外）11.5±5.7天，隨病人年齡增加、并發(fā)癥及伴發(fā)病增多，痊愈時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。               2  討論      本組病例中具有咳嗽、咳痰呼吸道癥狀者僅占53.9，咳嗽、

23、咳痰較輕，癥狀往往不典型；咳嗽、咳痰較明顯者，多合并有慢支炎、慢性阻塞性肺部疾病，曾誤診為慢支炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重；部分病人因氣促、呼吸困難加重曾誤診為心衰加重；50病人發(fā)熱,且以低熱、中度發(fā)熱為主，體溫39的高熱病人較少,多伴有心、肝、腎等多系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為肝腎功能、心肌酶學(xué)異常，伴高熱的老年肺炎病人易繼發(fā)多器官受損、功能衰竭，應(yīng)特別引起重視。值得注意的是，本組病例中46.1的病人無(wú)任何呼吸道癥狀,僅以頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振、全身疲乏無(wú)力、困倦不適、精神差、嗜睡、甚至昏迷、少尿、無(wú)尿、腎功能衰竭、血壓下降、休克等肺外癥狀為突出表現(xiàn)，部分病人表現(xiàn)為黃膽、頻發(fā)早博、

24、心動(dòng)過(guò)速、房顫、耳聾、肢端發(fā)冷等不適，癥狀極其不典型，易造成誤診、漏診。老年人臟器功能低下，代償能力減弱，感染易致臟器功能受損或衰竭而出現(xiàn)消化、泌尿、神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，使病情復(fù)雜化，增加診治難度。在診斷老年肺炎時(shí)，臨床醫(yī)生除注意呼吸道癥狀外，還應(yīng)仔細(xì)分析肺外非典型癥狀。本組病例僅24例病人有肺部啰音、叩診濁音等肺實(shí)變體征，肺部體征較少，診斷老年肺炎時(shí)肺部體征僅供參考。老年病人缺乏呼吸道癥狀及體征不排出肺炎診斷，必要時(shí)攝胸片、CT等相關(guān)檢查明確診斷。      本組病例白細(xì)胞升高者僅占44.5, 與老年人器官功能低下,機(jī)體應(yīng)激

25、能力減弱有關(guān),但中性粒細(xì)胞升高者占63.8,尤其是核左移及中毒顆粒常見(jiàn),高達(dá)7080, 核左移及中毒顆粒是提示感染較敏感指標(biāo)之一；尤其值得關(guān)注的是有8例白細(xì)胞減低患者，估計(jì)與部份老年人存在骨髓粒細(xì)胞生成低下，易致感染有關(guān)，或與部分病毒感染致白細(xì)胞下降有關(guān)。表4示50老年肺炎存在電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象，與老年人器官功能低下, 部分病人存在營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體代償能力減低有關(guān)，電解質(zhì)紊亂以低鉀、低鈉、低氯為主，與老年人發(fā)生肺炎后進(jìn)食減少、惡心嘔吐、胃內(nèi)容物減少及液體丟失有關(guān)；酸堿失衡以呼堿失代償、呼堿加代酸為主，與老年人發(fā)生肺炎后呼吸加快、代謝增加、存在慢阻肺等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

26、60;     本組病人，進(jìn)行痰培養(yǎng)57例，32例發(fā)現(xiàn)致病菌，陽(yáng)性率56，革蘭氏陽(yáng)性菌24例，占78.1，革蘭氏陰性菌8例，占21.9。其中以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主,可能與患者主要來(lái)自社區(qū)感染有關(guān),肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主要致病菌；患外傷、惡性腫瘤、心腦血管疾病，長(zhǎng)期臥床住院時(shí)間較長(zhǎng)者，以革蘭氏陰性菌感染為多，考慮與院內(nèi)感染有關(guān)，且以綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌等常見(jiàn)菌為主。      76例老年肺炎胸部X線主要表現(xiàn)為小葉、散在病變?yōu)橹?，部分病人表現(xiàn)為大葉或節(jié)段病變，病變范圍廣泛，發(fā)熱、氣促、呼吸

27、困難等全身癥狀較重，易發(fā)展為重癥肺炎，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視；另有30.3病人胸部X線表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)散在病灶，估計(jì)與年齡較大、吸煙、合并有糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，致機(jī)體抵抗力降低，應(yīng)激能力減弱，細(xì)菌入侵肺泡后，其生長(zhǎng)不能被抑制，從而使多肺葉受累有關(guān)；雙下肺葉病變多發(fā)，與老年人咳嗽反射減弱、排痰功能下降，易致墜積性肺炎有關(guān)。      由于老年肺炎的表現(xiàn)常不典型，或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療時(shí)機(jī)。臨床醫(yī)生在接診老年病人時(shí)，應(yīng)對(duì)病人的非特異性臨床表現(xiàn)予以重視，并進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，如血常規(guī)、胸部X線及痰細(xì)菌學(xué)檢查。雖然

28、有1/3的老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。盡管胸部X線檢查缺乏特異性，但該項(xiàng)檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效的輔助診斷方法。對(duì)于懷疑有老年肺炎非特異性表現(xiàn)的病人均應(yīng)做此項(xiàng)檢查。痰菌檢查是確定老年肺炎病原學(xué)診斷的重要方法，并可作為選擇恰當(dāng)抗生素的依據(jù)，應(yīng)盡量在病人用抗生素之前做此項(xiàng)檢查。由于老年人咳嗽無(wú)力、呼吸道排痰能力減弱，加之老年人不能很好的配合，所留痰標(biāo)本常不能代表下呼吸道的狀況。因此，除做痰培養(yǎng)外，尚須同時(shí)做痰片檢查。近年來(lái)有創(chuàng)性細(xì)菌學(xué)診斷方法有助于下呼吸道感染的診斷，如防污染樣本毛刷或支氣管肺泡灌洗方法對(duì)取自下呼吸道的標(biāo)本進(jìn)行染色，細(xì)

29、菌培養(yǎng)可提高HAP早期診斷率。      老年肺炎病情較重，病死率高：因并發(fā)慢性病者多，易發(fā)生臟器功能衰竭；易出現(xiàn)意識(shí)障礙，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙與老年人腦血管硬化、感染、毒血癥和電解質(zhì)紊亂均有關(guān)；易引起水、電解質(zhì)紊亂；易引起毒血癥、感染中毒性休克；老年人對(duì)疾病的反應(yīng)差，病情雖重，但血象可能正常；老年患者進(jìn)食少、出汗多；老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力低下；反復(fù)多次住院，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)；老年肺炎病變形態(tài)以肺紋理粗亂、模糊伴小斑片狀影為主，表現(xiàn)為支氣管肺炎為主；病變范圍廣，病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。治療難度大，并發(fā)癥多，預(yù)后差。由于老年人的生理功能減退，對(duì)內(nèi)環(huán)境的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降，再加上并發(fā)有其他慢性病變，容易引起全身各個(gè)系統(tǒng)的功能障礙及并發(fā)癥，導(dǎo)致