1、甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲鑒別診斷 甲狀腺結節(jié)是目前發(fā)病率非常高的一種內(nèi)分泌疾病。據(jù)相關統(tǒng)計，成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結節(jié)，結節(jié)惡變率為4.8%-15%。 甲狀腺結節(jié)的致病因素：可能與性別、遺傳因素、缺碘或高碘飲食、射線照射、TSH過度刺激等有關。甲狀腺結節(jié)良性結節(jié)甲狀腺癌（惡性結節(jié)）良性結節(jié)結節(jié)性甲狀腺腫血管瘤、纖維瘤、畸胎瘤等（較少見）甲狀腺腺瘤濾泡性腺瘤乳頭狀腺瘤甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）甲狀腺腺瘤是甲狀腺良性腫瘤中最常見的一類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見?；颊叨酁榕裕梢园l(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。大部分患者無任何不適感。有的可因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)局

2、部脹痛。 甲狀腺腺瘤的超聲表現(xiàn)：一般為單發(fā)（%），多發(fā)少見，結節(jié)呈圓形或橢圓形，70%的結節(jié)呈均勻低回聲，常合并囊性變（乳頭狀囊腺瘤的囊壁可見乳頭狀突起或團塊狀突起），少見鈣化，邊界清楚，有高回聲包膜，結節(jié)周邊有暈環(huán)（小血管圍繞或周邊水腫所致），內(nèi)部血供程度不等，結節(jié)周邊見環(huán)繞血流，大于1/2周，結節(jié)周圍甲狀腺組織回聲正常。乳頭狀囊腺瘤 乳頭狀突起或團塊狀突起 結節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter） 結節(jié)性甲狀腺腫也稱腺瘤樣甲狀腺腫，多是單純性甲狀腺腫的基礎上反復增生和不均勻復原反應所致，形成增生性結節(jié)，其結節(jié)并非真正腺瘤。 結節(jié)性甲狀腺腫超聲表現(xiàn)：甲狀腺多以不同程度的不規(guī)則非對稱性增大

3、，甲狀腺實質(zhì)回聲增粗，分布不均，實質(zhì)內(nèi)見多個結節(jié)（單發(fā)少見），結節(jié)邊界不清，內(nèi)部回聲多為中等偏強，也可為低回聲，結構不均勻，結節(jié)內(nèi)可見片狀鈣化斑或液性暗區(qū)，結節(jié)周圍無正常甲狀腺組織。結節(jié)周邊或內(nèi)部可見迂回的分支狀彩色血流。甲狀腺癌（惡性結節(jié)）乳頭狀腺癌髓樣癌未分化癌轉移癌等濾泡狀腺癌 甲狀腺癌(thyroidcarcinoma) 甲狀腺癌是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)，預后較好，濾泡狀腺癌(20%)，濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運轉移;甲狀腺髓樣癌惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠處轉移，未分化癌預后很差，平均

4、存活時間36個月。 甲狀腺癌超聲表現(xiàn)：患側甲狀腺增大，形態(tài)失常，結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，以單發(fā)為多（也可伴發(fā)腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結甲等），多無包膜（82%）和暈（98%），以實質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主（內(nèi)部回聲呈均質(zhì)低回聲且邊界清者需考慮髓樣癌，底部回聲明顯減低或消失者多見于濾泡狀腺癌），腫塊邊界欠清，呈蟹足樣浸潤生長，內(nèi)部常見沙礫狀鈣化。腫塊內(nèi)部血供豐富，邊緣血流信號缺乏。甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別的特征性表現(xiàn)一、結節(jié)形態(tài) 甲狀腺結節(jié)形態(tài)可分為橢圓形類、圓形、不規(guī)則形。甲狀腺不規(guī)則形結節(jié)需要高度警惕惡性可能性，在超聲聲像圖上這種生長的不均勻性表現(xiàn)為腫瘤形狀輪廓的不規(guī)則。甲狀腺腺癌二、結節(jié)邊界 若結節(jié)邊界清晰，

5、多見于良性結節(jié)甲狀腺髓樣癌部分甲狀腺乳狀腺癌及濾泡狀癌甲狀腺淋巴瘤等，這與病灶膨脹性生長，擠壓周圍組織等結構有關;若結節(jié)邊界模糊，則多為惡性，而呈蟹足樣浸潤是惡性腫瘤的聲像特征之一，但邊界模糊亦可見于結節(jié)性甲狀腺腫，這可能是其無明顯包膜或相互融合而造成的。甲狀腺癌腺瘤三、結節(jié)的包膜 惡性腫瘤周圍缺乏包膜的表現(xiàn)，少部分早期有包膜，但生長過程中包膜受浸潤破壞消失或不完全，提示甲狀腺惡性腫瘤浸潤周圍甲狀腺組織，導致無或有不完整假包膜結構。無明顯包膜成為腫瘤在生物學上具侵襲性的重要超聲特征。甲狀腺癌（無包膜）四、結節(jié)內(nèi)部回聲甲狀腺癌大多數(shù)表現(xiàn)為低回聲，假陰性率只有2%10%，少數(shù)可為等回聲，高回聲，混

6、合回聲，當腫瘤結節(jié)較小時，結節(jié)的主要成分為癌細胞，細胞體積大，容易重疊，間質(zhì)成分較少，不會形成強回聲界面，故其內(nèi)部回聲大多為實質(zhì)性低回聲。因此當甲狀腺結節(jié)呈中高回聲表現(xiàn)時,惡性可能性很小。據(jù)文獻統(tǒng)計,甲狀腺良、惡性結節(jié)分別有23%和12%有液化壞死而呈囊實混合回聲。結節(jié)性甲狀腺腫由于反復增生和不均勻的復原,退行性囊性變非常普遍。一般情況下惡性腫瘤生長速度快于良性,但甲狀腺癌中多數(shù)為乳頭狀癌,生長較為緩慢,預后好,所以在甲狀腺癌中囊性變的比例并不高。甲狀腺癌（實質(zhì)低回聲）腺瘤（內(nèi)部實質(zhì)偏強回聲）五鈣化 據(jù)相關文獻統(tǒng)計,雖然只有約40%的甲狀腺癌內(nèi)可伴有沙礫樣鈣化,但其特異性在90%以上。沙礫樣鈣

7、化是由于癌細胞供血不足導致組織退變壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積。聲像圖上表現(xiàn)為針尖樣或點狀的強回聲,常聚集成簇狀,后無聲影。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌 , ,箭頭所示為箭頭所示為沙礫樣沙礫樣鈣化鈣化在沒有實性結節(jié)的在沒有實性結節(jié)的“正常正?！奔谞钕賹嵸|(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的微小鈣化甲狀腺實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的微小鈣化, ,不應忽視。不應忽視。在甲狀腺實質(zhì)內(nèi)僅有微小鈣化而無具體實性腫物在甲狀腺實質(zhì)內(nèi)僅有微小鈣化而無具體實性腫物 , ,該區(qū)域血流豐富該區(qū)域血流豐富 , ,手術手術病理為乳頭狀癌病理為乳頭狀癌對于聲像圖具有對于聲像圖具有“良性良性”特點的非常小的特點的非常小的(1cm)(1cm)、邊界規(guī)則、回聲均、邊界規(guī)則、回聲

8、均勻的實性結節(jié)勻的實性結節(jié), ,若發(fā)現(xiàn)典型的微小鈣化若發(fā)現(xiàn)典型的微小鈣化, ,則應高度懷疑惡性而建議手術則應高度懷疑惡性而建議手術。甲狀腺小結節(jié)大?。杭谞钕傩〗Y節(jié)大?。?.80.6cm,邊界清晰邊界清晰 ,其內(nèi)可見微小鈣化其內(nèi)可見微小鈣化 病理診斷：乳頭狀癌病理診斷：乳頭狀癌當小的惡性病灶與結節(jié)性甲狀腺腫并存時當小的惡性病灶與結節(jié)性甲狀腺腫并存時, ,由于后者極為常見由于后者極為常見, ,前者前者易被忽視易被忽視, ,但在多個增生結節(jié)背景中發(fā)現(xiàn)的某個結節(jié)有微小鈣化但在多個增生結節(jié)背景中發(fā)現(xiàn)的某個結節(jié)有微小鈣化, ,則則應高應高度懷疑是否惡變。度懷疑是否惡變。同一患者，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見囊性包塊，

9、實質(zhì)腫塊，同一患者，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見囊性包塊，實質(zhì)腫塊，某一實質(zhì)腫塊其內(nèi)可見微小鈣化，某一實質(zhì)腫塊其內(nèi)可見微小鈣化，病理：結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺乳頭狀癌病理：結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺乳頭狀癌 斑塊狀鈣化多伴聲影,在結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、惡性結節(jié)內(nèi)都可出現(xiàn),也可見于甲狀腺實質(zhì)內(nèi),本身對診斷沒有特異性,但更常見于良性結節(jié),良性病變中所出現(xiàn)斑塊狀鈣化或邊緣環(huán)狀鈣化多與血腫吸收有關。腺瘤內(nèi)斑塊狀鈣化腺瘤內(nèi)斑塊狀鈣化結節(jié)性甲狀腺腫實質(zhì)內(nèi)的鈣化結節(jié)性甲狀腺腫實質(zhì)內(nèi)的鈣化濾泡分泌的膠體結晶體濾泡分泌的膠體結晶體與與微小鈣化微小鈣化的鑒別的鑒別腺瘤囊性變腺瘤囊性變 , ,囊液內(nèi)見漂浮的膠體結晶囊液內(nèi)見漂浮的膠體

10、結晶甲狀腺濾泡癌甲狀腺濾泡癌，實性部分可見微小鈣化實性部分可見微小鈣化六、結節(jié)周邊聲暈 甲狀腺結節(jié)周邊暈環(huán)一般有環(huán)繞的血管、周圍受壓的組織和包膜,三種均提示該病灶為膨脹性生長。 結節(jié)周圍出現(xiàn)暈環(huán)多支持良性診斷。但暈環(huán)并不都是包膜,實際上多數(shù)暈環(huán)是結節(jié)周邊的環(huán)繞血管,常見于腺瘤,但暈環(huán)并不僅見于腺瘤。根據(jù)聲暈是否出現(xiàn)中斷可分為完整或不規(guī)則2種，根據(jù)聲暈的厚度，可分為薄聲暈(2mm)和厚聲暈(2mm)2種，完整厚度均勻的薄聲暈可見于甲狀腺腺瘤及部分結節(jié)性甲狀腺腫;而不完整厚度不均的厚聲暈則多見于乳頭狀癌及甲狀腺濾泡癌腺瘤腺癌七、結節(jié)后方回聲 結節(jié)后方回聲增強及無變化多見于囊性結節(jié)或甲狀腺良性病變;

11、結節(jié)后方回聲衰減常可見于惡性結節(jié)，這與甲狀腺癌內(nèi)常含有豐富的反應性纖維結締組織有關當超聲透過腫瘤后，能量被吸收衰減，腫瘤后方組織呈低回聲或衰減區(qū)，稱為后方回聲衰減表現(xiàn)。甲狀腺癌后方衰減八、結節(jié)內(nèi)部及周邊血流 結節(jié)中央血管的增加和腫瘤增殖活力的增加相關。惡性結節(jié)的新生血管生長快，新后血管形成動靜脈瘺使血管內(nèi)壓驟變，引起血流流速增快流量增加。甲狀腺惡性結節(jié)多呈中央型供血，甲狀腺良性結節(jié)多呈非中央型供血。腺瘤的環(huán)狀血流甲狀腺癌血流九、結節(jié)的縱橫比 縱橫比是診斷甲狀腺惡性腫瘤的高特異性指標，對結節(jié)的良惡性鑒別有重要意義，甲狀腺惡性結節(jié)中約38.5%的結節(jié)縱橫比1，良性結節(jié)中約5.8%的結節(jié)縱橫比1。 因此縱橫比1時因考慮惡性結節(jié)的可