1、醫(yī) 2011 號(hào)關(guān)于印發(fā)XX 縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例和 XX 縣人民醫(yī)院病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的通知各科室：為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)及安徽省病歷書寫規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，經(jīng)部分科室主任討論，院辦公會(huì)議研究通過，現(xiàn)將XX 縣人民醫(yī)院病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和XX縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。附件1 ：XX 縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例附件2：XX 縣人民醫(yī)院病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附件3:XX縣人民醫(yī)院病案質(zhì)量考核細(xì)則（運(yùn)行病歷）附件4:XX縣人民醫(yī)院病案質(zhì)量考核細(xì)則（終末病歷）附件5:XX縣人民醫(yī)

2、院門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)XX 縣人民醫(yī)院2014 年 11 月 20 日附件1:XX縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例一、處罰細(xì)則涉及范圍：不合格病歷、缺陷病歷 二、門診病歷處罰標(biāo)準(zhǔn)處罰原因扣罰獎(jiǎng)金（元/份）不合格病歷50主要缺陷病歷10一般缺陷病歷5門診病歷一個(gè)月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)類似錯(cuò)誤 2次以上者除處罰外暫停門診 坐診一周，全院通報(bào)。屢教不改者，視情形調(diào)離崗位。三、住院病歷處罰標(biāo)準(zhǔn)1、病歷質(zhì)量處罰標(biāo)準(zhǔn)處罰原因扣罰獎(jiǎng)金備注責(zé)任醫(yī)師責(zé)任科主任丙級病歷400元/份200元/份責(zé)任醫(yī)師調(diào)離崗位3個(gè)月乙級病歷200元/份100元/份每增加一項(xiàng)單項(xiàng)否決，相應(yīng)分別扣責(zé)任醫(yī)師、科主任獎(jiǎng)金20元、10元一般缺陷病歷10元/處

3、3處（含3處）起開始扣罰主要缺陷病歷20元/處3處（含3處）以上按乙級病歷處理2、遺失一份病歷扣責(zé)任人獎(jiǎng)金1000元，連帶扣罰責(zé)任科主任獎(jiǎng)金500 元。3、出院病歷歸檔72小時(shí)內(nèi)完成（節(jié)假日順延），科主任和醫(yī)生不得推諉、拖延，每遲交一天，每份扣罰責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金20元，扣罰責(zé)任科主任獎(jiǎng)金10元。4、按時(shí)完成院、科、組各級質(zhì)控，不能按時(shí)完成者全院通報(bào)批評， 并扣罰質(zhì)控醫(yī)師獎(jiǎng)金100元。5、指定質(zhì)控病案的主治醫(yī)師，逾期不能按時(shí)完成者，每超過 2天， 扣該主治醫(yī)師獎(jiǎng)金100元。6、月歸檔病歷返修率A 30%的科室，扣科室醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)500元。2：XX 縣人民醫(yī)院病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每份住院病歷和門診病歷總分都

4、為100分，9吩為甲級病案;-5分為乙級病案；75分為丙級病案。一、門診病歷符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫要求執(zhí)行：（一）、病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為不合格門診病歷：1、缺主訴；2、缺病史；3、主要癥狀描述不清、不能反應(yīng)疾病的發(fā)展和變化過程；4、缺體格檢查；5、缺處理措施；6、治療方法無相應(yīng)記錄；7、缺診斷；（二）、存在以下其中一項(xiàng)為缺陷病歷：主要缺陷：1、主訴描述不準(zhǔn)確；2、不能導(dǎo)出第一診斷；3、無發(fā)病日期、時(shí)間；4、有陽性體征和主要的陰性體征而無記錄；5、用藥情況描述不清；6、缺醫(yī)師簽名；7、未簽全名或簽名潦草不清難以辨認(rèn)；8、字跡潦草，不清楚。一般缺陷：1、 、

5、缺就診日期及科別；2、 缺藥物過敏史；3、 曾在他院診治而無記錄；4、 有與本次疾病相關(guān)的既往史而無記錄；5、 需要做的檢查而未做或做了檢查無文字記錄；6、 發(fā)現(xiàn)不合理輔助檢查；7、 開出疾病證明或病假證明未記錄；8、 診斷名稱未寫全稱或涂改不清。二、 住院病歷符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及安徽省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范。（1） 、 住院病歷中存在以下單項(xiàng)否決項(xiàng)之一者，病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1首頁醫(yī)療信息未填寫；2傳染病漏報(bào)；3首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；5危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；6醫(yī)囑

6、單由實(shí)習(xí)醫(yī)師開具；7輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書；8缺告知書、委托書；9缺開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；10 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽字；11 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；12 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；13 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；14 有明顯涂改；15 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；（2） 、 住院病歷中存在以下單項(xiàng)否決項(xiàng)之一者，病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1、缺出院錄、入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）、病程記錄、危重患者搶救記錄；2、缺死亡記錄；死亡病例無死亡討論；死亡病

7、歷缺死亡前的搶救記錄；3、缺醫(yī)囑單；4、缺首次病程記錄；5、一類及一類以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、缺手術(shù)記錄單，清創(chuàng)縫合無清創(chuàng)記錄；6、一類及一類以上手術(shù)缺麻醉記錄單（局麻手術(shù)應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），缺體腔內(nèi)手術(shù)手術(shù)器械物品登記表；7、手術(shù)切除的組織或器官無病理報(bào)告，輸血病人缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果8、病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故；9、存在三項(xiàng)及三項(xiàng)以上單項(xiàng)（乙級）否決所列重大缺陷者。（三）、 存在以下其中一項(xiàng)為缺陷病歷：一般缺陷：1 、 主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史、體檢檢查、輔助檢查、初步診斷，缺其中任何一部分；2 、主訴描述有缺陷，不能導(dǎo)出第一診斷；3 、主訴與現(xiàn)病史不符；4 、現(xiàn)病

8、史書寫有缺陷；5 、既往史、個(gè)人史或家族史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷；6 、體格檢查記錄有缺陷；7 輔助檢查缺項(xiàng)或抄寫有缺項(xiàng)；8 缺初步診斷或初步診斷書寫有缺陷；9 患者一般項(xiàng)目填寫不全；10 缺住院醫(yī)師簽名；11 首次病程錄某一部分有缺陷；12 重要的病情變化未記錄或病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見；13 未反映更改重要醫(yī)囑的理由；14 缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見；15 未反映特殊檢查（治療）的情況或記錄有缺陷；16 搶救記錄內(nèi)容有缺陷；17 交（接）班記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄或階段小結(jié)有缺陷；18 會(huì)診記錄有缺陷或會(huì)診醫(yī)師無會(huì)診資格（扣會(huì)診醫(yī)師）；19 病程錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況；2

9、0 缺出院前一天病程記錄或出院前上級醫(yī)師同意出院記錄；21 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷；22 缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄；23 住院 48 小時(shí)以上缺常規(guī)檢查化驗(yàn)結(jié)果；24 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項(xiàng)檢查結(jié)果，但缺相應(yīng)檢查報(bào)告單；25 報(bào)告單粘貼單粘貼不規(guī)范不整齊或缺標(biāo)記；26、B超、X線、CT、病理報(bào)告單未填寫全楣欄者；27 病歷楣欄填寫不完整；28 缺醫(yī)囑時(shí)間；29 醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名或簽名不規(guī)范；30 修改處缺修改日期或修改人簽名；31 知情同意書項(xiàng)目填寫不齊全；32 、首頁漏項(xiàng)未填或填寫有缺陷；33 、未在出院24 小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫；34 、出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容或某一部分內(nèi)容不全；35 、出院記錄缺醫(yī)師簽名；36 、住院病歷其它未詳列缺陷，按一般缺陷論處。主要缺陷：1 、未在患者入院8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；2 、未在患者入院24 小時(shí)內(nèi)完成入院錄；3 、三級醫(yī)師查房記錄未按規(guī)定書寫；4 、未在 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄；5 、病程記錄中重要的治療措施未記錄（如：抗菌藥物的使用要有依據(jù)、有記錄；輸血要有指癥和記錄等）6 、缺（交）接班記錄或轉(zhuǎn)出（入）記錄或階段小結(jié)；7 、缺會(huì)診記錄單；8 、缺特殊檢查（治療）操作記錄；9 、缺疑難病例討論記錄；10 、缺術(shù)前討論或討論不規(guī)范；11 、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄；12 、缺術(shù)前麻