1、 血栓預(yù)防管理及進(jìn)展血栓預(yù)防管理及進(jìn)展骨創(chuàng)傷外科骨創(chuàng)傷外科 辛海霞辛海霞北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲 韓國(guó)前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個(gè)共同之處您是否知道他們有一個(gè)共同之處 ？開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTEVTE是繼缺血是繼缺血性心臟病和卒性心臟病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常見(jiàn)的三的最常見(jiàn)的心血管疾病心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美

2、據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因因VTE造成的造成的相關(guān)死亡每年相關(guān)死亡每年超過(guò)超過(guò)29.6萬(wàn)例萬(wàn)例DVT預(yù)后較差預(yù)后較差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率則高年死亡率則高達(dá)達(dá)31%10的院內(nèi)的院內(nèi)死亡是由死亡是由PE導(dǎo)致導(dǎo)致VTE嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康 靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（VTE）包括：包括：- 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVT）- 肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11

3、):A910.內(nèi)內(nèi) 容容v1.1.靜脈血栓相關(guān)概念靜脈血栓相關(guān)概念v2.2.靜脈血栓形成原因靜脈血栓形成原因v3.3.相關(guān)指南及量表相關(guān)指南及量表v4.4.診斷及預(yù)防護(hù)理診斷及預(yù)防護(hù)理v5.5.血栓管理病房開(kāi)展情況血栓管理病房開(kāi)展情況1、靜脈血栓相關(guān)、靜脈血栓相關(guān)概念概念深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT）概述）概述 是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致導(dǎo)致靜脈回流障礙靜脈回流障礙的的一種疾病。一種疾病。 可發(fā)生于全身可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈各部位靜脈，以下肢深靜脈為多為多DVT下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成

4、（DVTDVT） DVTDVT的并發(fā)癥的并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓深靜脈瓣膜受損深靜脈瓣膜受損靜脈反流靜脈反流血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS）嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！VTEVTE危害大：危害大：DVTDVT易脫落形成易脫落形成PEPE，而，而PEPE是院內(nèi)死亡的主是院內(nèi)死亡的主要原因之一要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓 (DVT).近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見(jiàn)的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)

5、數(shù)據(jù)庫(kù)2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評(píng)估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)肺栓塞（肺栓塞（PEPE）v 指來(lái)自指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國(guó)每年約5060萬(wàn)人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬(wàn)例，其中5萬(wàn)人死于PE， 診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來(lái)的病人中，1%發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；PE在美國(guó)是第三位常見(jiàn)的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中

6、。 發(fā)生PE若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡； 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。12導(dǎo)管相關(guān)血栓（導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRTCRT） v 是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一常見(jiàn)的并發(fā)癥之一v 血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（CVCCVC）和經(jīng)外周穿刺中）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（心靜脈導(dǎo)管（PICCPICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管v 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)272767%67%。在有癥狀。

7、在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，151536%36%可發(fā)生可發(fā)生PEPE，與，與DVTDVT導(dǎo)致導(dǎo)致PEPE的比例基本一致的比例基本一致經(jīng)濟(jì)艙綜合征（經(jīng)濟(jì)艙綜合征（ECSECS） 是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVTDVT和和( (或或)PTE)PTE，又稱(chēng)為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(chē)，又稱(chēng)為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(chē)( (火車(chē)、汽車(chē)、火車(chē)、汽車(chē)、馬車(chē)等馬車(chē)等) )旅行也可以引起旅行也可以引起DVTDVT和和/

8、 /或或PTEPTE，所以廣義的，所以廣義的ECSECS又稱(chēng)又稱(chēng)為旅行者血栓形成為旅行者血栓形成 。血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS）是是DVTDVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS）可表現(xiàn)為：）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有約有1/31/3的患者在初次的患者在初次DVTDVT發(fā)生后的發(fā)生后的5 5年內(nèi)年內(nèi)發(fā)生發(fā)生PTS.PTS.2 2、靜脈血栓產(chǎn)生的原因、靜脈血栓產(chǎn)生的原因血栓形成三要素血栓形成三要素-Virchow -Vir

9、chow 三聯(lián)癥三聯(lián)癥血流緩慢血流緩慢血管壁損傷血管壁損傷高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)Virchow 三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向臥床3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)懷孕產(chǎn)前靜脈曲張VTE的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素流流 行行 病病 學(xué)學(xué)p美國(guó)每年約美國(guó)每年約50605060萬(wàn)萬(wàn)人患有肺栓塞，其中住院患者為人患有肺栓塞，其中住院患者為3030萬(wàn)例，其中萬(wàn)例，其中5 5萬(wàn)萬(wàn)人死于人死于PEPE， 診斷為診斷為PEPE的病人的病人50%50%以

10、上死于以上死于1 1年內(nèi)年內(nèi)；病死率達(dá)；病死率達(dá)10%10%；p幸存下來(lái)的病人中，幸存下來(lái)的病人中，1%1%發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；pPEPE在美國(guó)是第三位常見(jiàn)的死亡原因，僅次于在美國(guó)是第三位常見(jiàn)的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中缺血性心臟病及腦卒中p發(fā)生發(fā)生PEPE若不及時(shí)搶救，大部分患者在若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min30min內(nèi)內(nèi)死亡；死亡；p 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTEVTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵3 3、靜脈血栓相關(guān)指南及、靜脈血栓相關(guān)指南及 評(píng)估量表評(píng)估量表中國(guó)中國(guó)靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專(zhuān)家共識(shí)

11、靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（20152015版版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南( (第第2 2版版) )中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議(2015(2015版版) )中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專(zhuān)家指南中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專(zhuān)家指南(2015(2015版版) )外科手術(shù)患者外科手術(shù)患者VTEVTE患病率與危險(xiǎn)分層患病率與危險(xiǎn)分層患者類(lèi)型患者類(lèi)型VTEVTE患病患病率（

12、率（% %）普通手術(shù)普通手術(shù) 1919（17-2117-21）腹腹/ /盆腔腫瘤手術(shù)盆腔腫瘤手術(shù) 2929（25-3325-33）全髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換 5151（47-5547-55）全膝置換全膝置換 6161（52-7052-70）髖部骨折手術(shù)髖部骨折手術(shù) 4848（43-5343-53）神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 2424（20-2820-28）復(fù)合外傷患者復(fù)合外傷患者 5353（49-5749-57）外科住院病人外科住院病人VTEVTE危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層*危險(xiǎn)因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險(xiǎn)因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時(shí)。危險(xiǎn)分

13、層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素* *低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù)非骨科小手術(shù)單純下肢損傷單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)良性婦科疾病小手術(shù)3030分鐘分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)鏡無(wú)無(wú)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 非骨科、小手術(shù)非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開(kāi)放性泌尿科手術(shù)大型、開(kāi)放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（非大型普外科手術(shù)（40-6040-60歲）歲）創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷有有大型普外科手術(shù)（大型普外科手術(shù)（4025 kg/BMI25 kg/肺功能異常肺功能異常下肢水腫下肢水腫急

14、性心肌梗塞急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1 1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（1 1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史史口服避孕藥或激素替口服避孕藥或激素替代治療代治療需要臥床休息的患者需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：3 3分分年齡年齡7575歲歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTEVTE病史病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTEVTE家族史家族史血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱氨酸升高因子因子V Leiden V Leiden 陽(yáng)性陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝

15、素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原凝血酶原20210A20210A陽(yáng)性陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：5 5分分腦卒中（腦卒中（1 1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷（1 1月內(nèi)）月內(nèi)）擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（急性脊柱損傷（1 1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：2 2分分年齡年齡61-7461-74歲歲惡性腫瘤惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（臥床（72h72h）開(kāi)放式手術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)（45min45min）石膏固定石膏固定腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)（45min45min）

16、中央靜脈通路中央靜脈通路年齡相關(guān)（周歲）年齡相關(guān)（周歲） 評(píng)分評(píng)分10-30 010-30 031-40 131-40 141-50 241-50 251-60 351-60 361-70 461-70 470 570 5體型體型/ /肥胖指數(shù)肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2 2) )體型體型 BMI BMI 評(píng)分評(píng)分體重不足體重不足 16-18 016-18 0體重適中體重適中 20-25 120-25 1超重超重 26-30 226-30 2肥胖肥胖 31-40 331-40 3過(guò)度肥胖過(guò)度肥胖 40 440 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)評(píng)分項(xiàng)目（僅

17、限術(shù)前）評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評(píng)分評(píng)分頭部損傷頭部損傷 1 1胸部損傷胸部損傷 1 1脊柱損傷脊柱損傷 2 2盆腔損傷盆腔損傷 3 3下肢損傷下肢損傷 4 4運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力 評(píng)分評(píng)分能走動(dòng)能走動(dòng) 0 0運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1 1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助） 2 2輪椅輪椅 3 3完全臥床完全臥床 4 4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)特殊風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi) 評(píng)分評(píng)分口服避孕藥：口服避孕藥： 1 120-3520-35歲歲 1 13535歲歲 2 2激素替代治療激素替代治療 2 2懷孕及產(chǎn)褥期懷孕及產(chǎn)褥期 3 3易栓癥易栓癥 4 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病：現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x

18、擇相應(yīng)項(xiàng)目選擇相應(yīng)項(xiàng)目 評(píng)分評(píng)分 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 1 1紅血球增多癥紅血球增多癥 2 2靜脈曲張靜脈曲張 3 3慢性心臟疾病慢性心臟疾病 3 3急性心肌梗塞急性心肌梗塞 4 4惡性腫瘤（活性）惡性腫瘤（活性） 5 5腦血管意外腦血管意外 6 6DVTDVT病史病史 7 7外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分評(píng)分 小手術(shù)小手術(shù)302 AIS2 2 2腹部腹部AIS2 AIS2 2 2頭部頭部AIS2 AIS2 2 2脊柱骨折脊柱骨折 3 3GCS8GCS7575歲歲4 4潛在因素潛在因素肥胖肥胖 2 2惡性腫瘤惡性腫瘤 2 2凝血異常凝血異常 2 2V

19、TEVTE病史病史 3 3醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管24h24h2 224h24h內(nèi)輸血內(nèi)輸血4units 4units 2 2手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間2h 2h 2 2修復(fù)或結(jié)扎大血管修復(fù)或結(jié)扎大血管 3 3靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較量表名稱(chēng)量表名稱(chēng)針對(duì)人群針對(duì)人群針對(duì)疾病及主針對(duì)疾病及主要目的要目的指南推薦指南推薦前瞻性前瞻性驗(yàn)證研驗(yàn)證研究究Wells Wells 量表量表DVTDVT或或PTEPTE疑似疑似患者患者DVTDVT或或PTEPTE的早期診斷的早期診斷與排除診斷與排除診斷美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與美美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)VTEV

20、TE診斷診斷指南指南有有Padua Padua 量表量表內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防ACCP9-ACCP9-內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者有有CapriniCaprini量量表表內(nèi)、外科住院內(nèi)、外科住院患者患者VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防ACCP9-ACCP9-非骨科手術(shù)患者非骨科手術(shù)患者暫缺暫缺AutarAutar量表量表外科患者（常外科患者（常規(guī)手術(shù)）規(guī)手術(shù)）VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防ACCP9-ACCP9-骨科住院患者骨科住院患者有有T T量量表表外科創(chuàng)傷患者外科創(chuàng)傷患者（

21、急診）（急診）VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防 ACCP9- ACCP9-骨科住院患者骨科住院患者（急性創(chuàng)傷）（急性創(chuàng)傷）有有4、診斷及預(yù)防護(hù)理及時(shí)預(yù)防診斷護(hù)理 1.1. 危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性，后者多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性，后者多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者2.2. 典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，LukesLukes征，征，Homans Homans 征；征；DVTDVT后綜合征后綜合征: :血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)

22、能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致脫落致PTEPTE相應(yīng)癥狀相應(yīng)癥狀血漿血漿D-D-二聚體測(cè)定：二聚體測(cè)定：D-D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVTDVT的靈敏度較高的靈敏度較高(99%)(99%)，500 g/L(ELISA500 g/L(ELISA法法) )有重要參考價(jià)值?？捎糜谟兄匾獏⒖純r(jià)值?？捎糜诩毙约毙訴TEVTE的篩查、特殊情況下的篩查、特殊情況下DVTDVT的診斷、療效評(píng)估、的診斷、療效評(píng)估、VTEVTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)

23、估。特異性為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。特異性為35%35%到到45%45%。進(jìn)一步診斷需要客觀檢查進(jìn)一步診斷需要客觀檢查（1 1）多普勒血管超聲檢查（）多普勒血管超聲檢查（DVUSDVUS）：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)。）：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)95%95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準(zhǔn)確性均較以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是高，是DVTDVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。（2 2）靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為）靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVTDVT的特定的特定征象和診斷依據(jù)。征象和診斷依據(jù)。（3 3）放射

24、性核素下肢靜脈顯像（）放射性核素下肢靜脈顯像（RDVRDV）：無(wú)創(chuàng)性，診斷的）：無(wú)創(chuàng)性，診斷的準(zhǔn)確性達(dá)準(zhǔn)確性達(dá)808090%90%，靈敏度，靈敏度90%90%?？赏瑫r(shí)進(jìn)行下肢深靜脈和?？赏瑫r(shí)進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑肺灌注顯像，適用懷疑PTEPTE、但無(wú)下肢、但無(wú)下肢DVTDVT癥狀和體征的病癥狀和體征的病人。人。（4 4）CTCT靜脈造影（靜脈造影（CTVCTV）：）：CTVCTV由由LoudLoud等于等于19981998年首先提出，年首先提出，可以同時(shí)獲得可以同時(shí)獲得PTEPTE及及DVTDVT的情況，在進(jìn)行的情況，在進(jìn)行CTPACTPA的同時(shí)不需另的同時(shí)不需另外添加造影劑，使

25、下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。影。（5 5）MRMR靜脈造影（靜脈造影（MRVMRV）：無(wú)創(chuàng)，同時(shí)顯示雙下肢靜脈，）：無(wú)創(chuàng)，同時(shí)顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對(duì)有癥狀的急性確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對(duì)有癥狀的急性DVTDVT診斷的敏診斷的敏感性和特異性可達(dá)感性和特異性可達(dá)90%90%100%100%。MRMR在檢出盆腔和上肢深靜脈在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)。血栓方面有優(yōu)勢(shì)。下肢血管多普勒超聲檢查下肢血管多普勒超聲檢查靜脈造影靜脈造影靜脈血栓的預(yù)防靜脈血栓的預(yù)防 123 基礎(chǔ)預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防 物理預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防藥

26、物預(yù)防預(yù)防措施預(yù)防措施v 1.1.基礎(chǔ)預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防v（1 1）保護(hù)下肢靜脈）保護(hù)下肢靜脈v（2 2）早期功能鍛煉）早期功能鍛煉v（3 3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平2020度度-30-30度。度。v（4 4）正確補(bǔ)液）正確補(bǔ)液v（5 5）臥床期間多飲水）臥床期間多飲水1500ml/1500ml/d d，進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。，進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。v 2.2.物理預(yù)防物理預(yù)防v（1 1）踝泵運(yùn)動(dòng)）踝泵運(yùn)動(dòng)v（2 2）梯度壓力襪）梯度壓力襪v（3 3）各類(lèi)型充氣壓力泵）各類(lèi)型充氣壓力泵v 3.3.藥物

27、預(yù)防藥物預(yù)防v利伐沙班片利伐沙班片v低分子肝素鈣鈉注射液低分子肝素鈣鈉注射液防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 一般術(shù)后第一般術(shù)后第1 1天即開(kāi)始用天即開(kāi)始用CPMCPM鍛煉鍛煉, ,此鍛煉能加速下此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度肢靜脈血流速度, ,促進(jìn)淤血促進(jìn)淤血的排空及下肢血液循環(huán)的排空及下肢血液循環(huán), ,預(yù)預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血防凝血因子的聚集及對(duì)血管壁的黏附。管壁的黏附。 CPMCPM一般從一般從3030開(kāi)始開(kāi)始, , 以以后每天增加后每天增加10101515, , 每次每次30 30 60 min, 260 min, 2次次/d/d下肢功能鍛煉器（CPM）

28、 物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 彈力襪采用特殊彈力纖維彈力襪采用特殊彈力纖維制作制作, ,其壓力是從踝部到大其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級(jí)遞減腿根部壓力逐漸按等級(jí)遞減, ,其作用機(jī)制為其作用機(jī)制為: : 加壓淺靜脈加壓淺靜脈, ,使血流更使血流更多的分流在深靜脈回流多的分流在深靜脈回流; ; 減少下肢靜脈泵及整體減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量靜脈血容量; ; 腿部靜脈血流加快腿部靜脈血流加快, ,同同時(shí)加快靜脈瓣后方部位停滯時(shí)加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。血液的清除。 梯度壓力彈力襪（GCS） 物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 IPCIPC是一種非侵入性預(yù)防是一種非侵入性預(yù)防DVTDVT的方法

29、。將充氣的袖帶的方法。將充氣的袖帶固定在下肢固定在下肢, ,通過(guò)間歇充氣通過(guò)間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能模仿骨骼肌的泵血功能 ，加速下肢靜脈血流速度加速下肢靜脈血流速度, ,改改善靜脈血液淤滯狀態(tài)善靜脈血液淤滯狀態(tài), ,在減在減壓階段血液能充分回流壓階段血液能充分回流, ,并并由于周期性加壓、減壓的由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動(dòng)性的血機(jī)械作用產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深靜脈流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)系統(tǒng), ,從而促進(jìn)下肢血液循從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)環(huán), ,防止血栓形成防止血栓形成。 間歇充氣加壓裝置（IPC）物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 足底靜脈泵模仿人正常行足底靜脈泵模仿人正常行走和負(fù)

30、重時(shí)的情況走和負(fù)重時(shí)的情況, ,促進(jìn)腳促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)和腿的血液循環(huán), ,與傳統(tǒng)的與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有大腿或小腿的壓力裝置有所不同所不同 。 通過(guò)足底緩沖器膨脹通過(guò)足底緩沖器膨脹, ,產(chǎn)生壓力產(chǎn)生壓力, ,足底靜脈受到壓足底靜脈受到壓迫迫, ,血液向足背流動(dòng)血液向足背流動(dòng), ,增加增加了靜脈血流速度了靜脈血流速度, ,可降低可降低DVTDVT發(fā)生的危險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn) 。足底靜脈泵（ VFP）物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 SCDSCD是一種用下肢充氣加壓是一種用下肢充氣加壓來(lái)預(yù)防來(lái)預(yù)防DVTDVT的裝置的裝置, ,具有電具有電腦監(jiān)測(cè)調(diào)控腦監(jiān)測(cè)調(diào)控, ,自動(dòng)感知血管自動(dòng)感知血管充盈充盈, ,

31、調(diào)整充排氣時(shí)間調(diào)整充排氣時(shí)間, ,達(dá)達(dá)到治療個(gè)體化的目的。到治療個(gè)體化的目的。 梯度抗壓防血栓裝置（SCD）物理預(yù)防方法禁忌癥物理預(yù)防方法禁忌癥v 充血性心衰充血性心衰 肺水腫肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢嚴(yán)重水腫v 下肢深靜脈血栓癥下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞血栓性靜脈炎或肺栓塞v 下肢局部情況異常下肢局部情況異常 血管病變血管病變 下肢嚴(yán)重畸形下肢嚴(yán)重畸形 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 抗凝抗凝抗凝、溶栓通過(guò)抑制Xa和a而抑制血栓形成 ，可用于治療及預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生一種新型的口服的直接X(jué)a因子抑制劑與傳統(tǒng)抗凝藥相比優(yōu)勢(shì)非常明顯，但是價(jià)格比較昂貴。 活血化瘀藥物可改善血流動(dòng)力學(xué)特性, 抑制血小板

32、聚集。促進(jìn)纖維蛋白溶解， 降低血液黏度,改善微循環(huán)等作用低分子肝素 低分子肝素優(yōu)點(diǎn)利伐沙班優(yōu)點(diǎn)每日皮下注射一次即可,用藥過(guò)程無(wú)需監(jiān)測(cè), 是一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的藥物 口服、一片/日，無(wú)需監(jiān)測(cè)，它的出現(xiàn)使得抗凝變得簡(jiǎn)便、安全、有效 利伐沙班 中藥預(yù)防 DVT-DVT-非手術(shù)治療及護(hù)理非手術(shù)治療及護(hù)理一、臥床休息和抬高患肢：一、臥床休息和抬高患肢：v 1.1.早期臥床休息非常重要早期臥床休息非常重要v 2.2.患急性深靜脈血栓病人，需患急性深靜脈血栓病人，需臥臥床休息床休息1 12 2周周v 3.3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平抬高患肢，肢體位置高于心臟水平202030cm30cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微

33、屈同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈1515，腘窩處避免受壓腘窩處避免受壓v 4.4.嚴(yán)禁按摩嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落，避免血栓脫落v 5.5.急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng) DVT-DVT-非手術(shù)治療及護(hù)理非手術(shù)治療及護(hù)理v 二、患肢觀察：二、患肢觀察：v 密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況變化。和足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況變化。 大腿距髕骨上緣大腿距髕骨上緣15cm15cm，小腿距髕骨下緣，小腿距髕骨下緣10cm10cm并做標(biāo)記，每天用卷并做標(biāo)記，每天用卷帶尺精

34、確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)，變化大于帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)，變化大于1cm1cm有診斷有診斷意義意義 。v 三、飲食及生活指導(dǎo)：三、飲食及生活指導(dǎo)：v 給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭衰竭者者應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心衰心衰。DVT-DVT-非手術(shù)治療及護(hù)理非手術(shù)治療及護(hù)理關(guān)注肺栓塞征象（關(guān)注肺栓塞征象（PEPE）v 呼吸困難呼吸困難v

35、 胸痛胸痛v 咳嗽、咯血咳嗽、咯血v 低血壓低血壓/ /休克或心臟驟停休克或心臟驟停v 心悸，心動(dòng)過(guò)速心悸，心動(dòng)過(guò)速v 暈厥暈厥高危期：血栓形成高危期：血栓形成12周內(nèi)周內(nèi)急性肺栓塞的急救處理急性肺栓塞的急救處理配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)報(bào)告醫(yī)生立即平臥同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)避免做深呼吸咳嗽劇烈運(yùn)動(dòng)5、血栓管理病房、血栓管理病房開(kāi)展情況開(kāi)展情況骨科是骨科是VTEVTE的重災(zāi)區(qū)的重災(zāi)區(qū)胡悅, 等. 靜脈血栓栓塞癥275例臨床特征分析. http:/ 中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.2015中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南u 骨

36、科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一u 對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施理論背景：中國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南治療 診斷評(píng)估根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)不同不同VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化行準(zhǔn)確評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。預(yù)防及治療。為了降低科室為了降低科室VTEVTE及及P PE E發(fā)生率發(fā)生率，更好的服務(wù)于臨床患者，更好的服務(wù)于臨床患者，成立血栓病房成立血栓病房。管理領(lǐng)導(dǎo)小組管理領(lǐng)導(dǎo)小組護(hù)士長(zhǎng)科主任住院總醫(yī)師責(zé)任護(hù)士主治醫(yī)師病區(qū)聯(lián)絡(luò)員1. 在科主

37、任及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開(kāi)血栓預(yù)防管理工作。2. 制定血栓預(yù)防管理相關(guān)制度，建立血栓上報(bào)流程及血栓評(píng)估制度。3. 負(fù)責(zé)制定每年度血栓預(yù)防管理的工作計(jì)劃并進(jìn)行工作總結(jié)。4. 每月召開(kāi)血栓病房管理小組人員會(huì)議，總結(jié)血栓發(fā)生情況并提出血栓預(yù)防改進(jìn)措施。5. 定期對(duì)血栓預(yù)防情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，做到持續(xù)改進(jìn)。 血栓病房管理制度57制訂篩查程序制訂篩查程序入院篩查流程入院篩查流程術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)DVT的預(yù)防出院延續(xù)護(hù)理出院延續(xù)護(hù)理 The Risk Assessment Profile For Thromboembolism, (RAPT)入院篩查流程入院篩查

38、流程 -評(píng)估工具評(píng)估工具RAPT5 低風(fēng)險(xiǎn)，DVT 發(fā)生率約為3.6%14高風(fēng)險(xiǎn)，DVT 發(fā)生率約為40.7%RAPT評(píng)分：濟(jì)南市軍區(qū)總醫(yī)院-靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分.doc包括4 個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡，國(guó)內(nèi)外研究均顯示，RAPT 評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)。 5-14 分中度風(fēng)險(xiǎn)， DVT 發(fā)生率約為16.1%2012 中國(guó)中國(guó)DVT指南：篩查指南：篩查/診斷流程診斷流程深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性超聲檢測(cè)陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷陰性排除診斷中、高度可能性超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性影像學(xué)檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成診斷流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 中華外科雜志.2012;50(7):611-4.評(píng)估人群評(píng)估人群長(zhǎng)期臥床、骨科大手術(shù)、脊柱骨折、脊髓損傷、骨盆、髖部、長(zhǎng)骨骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷患者均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估規(guī)范評(píng)估頻率評(píng)估頻率入院2h內(nèi)完成首次評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，低中度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次，高風(fēng)險(xiǎn)患者每天評(píng)估一次，評(píng)估后記錄，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。入院篩查流程入院篩查流程 -評(píng)估規(guī)范評(píng)估規(guī)范 是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。 用酶聯(lián)免疫