1、人感染H7N9禽流感防治 （2017版指南） 概述n人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。n2013年中國首次報道了人感染H7N9禽流感。目前發(fā)病人數(shù)數(shù)已超過1000多例，死亡近400例。分布于16個省份。僅在上周，全國就報告69例，死亡8例。浙江全省及廣東部分地區(qū)已關(guān)閉了活禽交易市場。 概述n中國正面臨第五次H7N9人類感染流行。 2013年3月首發(fā)； 2013年3月-7月病例數(shù)逐漸增多，其中6 月疫情相對平緩； 2013年秋季病例數(shù)再次增加； 截至2017年1月16日，累計報告人感染 H7N9共計918例，其中死亡359例。 病原學(xué)n 病原特點：正粘病毒科甲

2、型流感病毒屬，有囊膜，為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）的不同，分為多種亞型。n對熱敏感，65加熱30分鐘或煮沸 (100)2分鐘以上可滅活 。n對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感，常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、十二烷基硫酸鈉、鹵素化合物（如漂白粉和碘 劑）。n病毒在直射陽光下4048h即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其傳染性。 流行病學(xué)n傳染源傳染源：據(jù)經(jīng)驗和本次流行病學(xué)調(diào)查，可能為攜帶H7N9禽流感病毒的及其分泌物或排泄物；n傳播途徑傳播途徑：經(jīng)呼吸道、密切接觸禽類及其分泌物或排泄物或直接接觸病毒、接觸被病毒污染的環(huán)境，尚無人傳人的直接證據(jù)；

3、n高危人群高危人群：主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者,甚至在發(fā)病前1周內(nèi)到過活禽市場者。特別是老年人。臨床表現(xiàn)n潛伏期： 根據(jù)現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長至為10天以內(nèi)。臨床表現(xiàn)癥狀、體征和臨床特點：癥狀、體征和臨床特點：n患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。n由于病毒感染引起的”細胞因子風(fēng)暴“ 3至7天可使病情急劇加重。重癥患者體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰，表現(xiàn)為重癥肺炎，可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒血癥、感染性休克、意識障礙及急性腎損傷等。部分患者可出現(xiàn)胸腔積

4、液。n有專家強調(diào)不是流感是肺炎。臨床表現(xiàn)n實驗室檢查：實驗室檢查：n1.血常規(guī)：血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少,并有血小板降低。2.血生化檢查：血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應(yīng)蛋白升高,肌紅蛋白可升高。臨床表現(xiàn)n3.病原學(xué)檢測：病原學(xué)檢測：n(1) 甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。n(2)核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)采用real time PCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。下呼

5、吸道標(biāo)本陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。不要只查一次陰性就排除，要多次查。n(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。n(4) 動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 臨床表現(xiàn)n胸部影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查：n發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。n重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。n發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。預(yù)后n人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。n影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。n除以上因素外還與患者發(fā)病到確診的間隔時間，發(fā)病到達菲開始使用的時間等。診斷n根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢

6、查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。n在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或 H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性可以診斷。診斷n1.流行病學(xué)史。流行病學(xué)史。發(fā)病前1周（10天）內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。n2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)疑似病例疑似病例:符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒抗原陽性，有流行病學(xué)接觸史。診斷(2)確診病例確診病例 符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核

7、酸檢測陽性或雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍以上升高。 重癥病例重癥病例符合下列任一條主要標(biāo)準(zhǔn)或符合下列任一條主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)項次要標(biāo)準(zhǔn)即診斷為重癥病例：即診斷為重癥病例： 主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要氣管插管進行通氣治療2、膿毒性休克經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后需血管活性藥物維持 重癥病例重癥病例次要標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率超過30次/分2、氧合指數(shù)250mmHg。3、X線胸片：顯示為多葉病變，或48小時 內(nèi)病灶進展超過50%。4、意識障礙和或定向障礙。5、血尿素氮7.14mmol/L。6、收縮壓90mmHg,需要積極的液體復(fù)蘇。易發(fā)展為重癥的危險因素1.年齡60歲；2.合并嚴重基礎(chǔ)病和特殊臨床情況，如

8、心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（體溫39）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH、CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。鑒別診斷n應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、SARS，腺病毒肺炎，衣原體肺炎，支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。治療n(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。(二)對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。治療n抗病毒藥物使用原則抗病毒藥物使用原則n（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。n（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病

9、48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：n人感染H7N9禽流感病例；n甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；治療n甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：nA.有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；nB.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；nC.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；nD.其他不明原因肺炎病例。n（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。 治療n1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑:n（1）奧司他韋(達菲)

10、（Oseltamivir）：成人劑量75mg bid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。重癥病例可延長療程。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重40Kg，75mg bid。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 治療n（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每次10mg（分兩次吸入），q12h。n（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，qd，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。治療n2.離子通道離子通道M2阻滯劑阻滯劑:n目前實驗室資料提示金剛烷胺(

11、Anlantadine)和金剛乙胺(Ri眥ntadine)耐藥,不建議單獨使用。治療n(四)中醫(yī)藥治療：n1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：患者：n 疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。n 參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯銀翹散合白虎湯（金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g）n水煎服，每日1-2劑，每4-6小時口服一次。n加減：咳嗽甚者

12、加枇杷葉、浙貝母。n中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。n中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。治療n2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：n 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。 n參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯宣白承氣湯合參萸湯。（生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10

13、g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g）n水煎服，每日1-2劑，每4-6小時口服或鼻飼一次。n加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 n中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。治療n(五)加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。n注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。n抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。n人工肝治療。治療n(六)重癥患者的治療。n重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸

14、功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，盡量使用無創(chuàng)呼吸支持，n發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。治療n1.呼吸功能支持:(1)機械通氣機械通氣:重癥患者病情進展迅速,可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDs機械通氣的原則進行。無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。n有創(chuàng)正壓通氣:鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護性通氣策略。治療n(2)體外膜氧合體外膜氧合(ECMO) n傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時,有條件時,推薦使用ECMO。(3)

15、其他:傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時,可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV）。治療n2.循環(huán)支持：n加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。n早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。 治療n3.其他治療:n在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；n預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)n1.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可解除隔離。n2.體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院出院。 規(guī)范使用防護用品規(guī)范使用防護用品口罩口罩護目鏡護目鏡隔離衣隔離衣手衛(wèi)生手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措