1、張育才-感染性休克兒童感染性休克診斷與治療(zhlio) 張育才 上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 第一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克 攜手同心攜手同心 抗擊抗擊(kngj)EV71第二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhyo)內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克膿毒癥與感染性休克(xik)(xik)流行病學(xué)流行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護重要器官功能維護第三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhyo)內(nèi)容一、一、 膿

2、毒癥與感染性休克膿毒癥與感染性休克(xik)(xik)流行病學(xué)流行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護重要器官功能維護第四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥是急診(jzhn)醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點n成人成人 嚴重感染的患者不斷增加嚴重感染的患者不斷增加 發(fā)病率每年上升發(fā)病率每年上升1.5%-8.0% 1000人有人有3人患嚴重感染性疾病人患嚴重感染性疾病 第第10位的致死原因位的致死原因(yunyn),每小時死每小時死25人人n兒童兒童 膿毒癥是小兒死亡的常見原因膿毒癥是小兒死亡的常見原因 第五頁，共五十七頁。張育

3、才-感染性休克膿毒癥發(fā)病率與病死率兒童兒童n美國美國 每年有每年有4萬多名嚴重膿毒癥患兒萬多名嚴重膿毒癥患兒 嬰兒死因第嬰兒死因第4位位 兒童死因第兒童死因第3位位n美國美國 兒童嚴重膿毒癥病死率兒童嚴重膿毒癥病死率 上世紀上世紀(shj)60年代年代 97% 90年代年代 9% 每年死亡每年死亡4300例例 占全美國病死兒童的占全美國病死兒童的7%第六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥經(jīng)濟(jngj)負擔重n美國公立醫(yī)院美國公立醫(yī)院 每年費用每年費用 超過超過(chogu)23億美元億美元n國內(nèi)大醫(yī)院國內(nèi)大醫(yī)院 重癥肺炎住院重癥肺炎住院1例例 4000-6000元元第七頁，共五十七頁。

4、張育才-感染性休克主要(zhyo)內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要重要(zhngyo)(zhngyo)器官功能維護器官功能維護第八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克感染性休克(xik)（膿毒性休克(xik)）定義n術(shù)語含義術(shù)語含義(hny)不清不清 敗血癥休克敗血癥休克 敗血癥敗血癥(septicemia) 菌血癥菌血癥(bacteremia) 毒血癥（毒血癥（toxemia） 膿毒癥（膿毒癥（sepsis） n2004年前年前 膿毒癥的定義比較混亂膿毒癥的定

5、義比較混亂 第九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥定義(dngy)歷史背景兒童兒童n2002年年 國際國際(guj)兒科界膿毒癥會議兒科界膿毒癥會議（得克薩斯）（得克薩斯） 五國（加拿大五國（加拿大 法國法國 荷蘭荷蘭 美國美國 英國英國)專家專家n明確以下概念明確以下概念n 感染（感染（infection）n 膿毒癥（膿毒癥（sepsis）n 嚴重膿毒癥（嚴重膿毒癥（severe sepsis）n 膿毒性休克（膿毒性休克（septic shock）n 器官功能障礙（器官功能障礙（organ dysfunction）經(jīng)經(jīng)3年討論于年討論于2005年年1月公開發(fā)表月公開發(fā)表第十頁，共五十七

6、頁。張育才-感染性休克膿毒癥及感染性休克(xik)（膿毒性休克(xik)）n膿毒癥（膿毒癥（Sepsis） 感染引起感染引起(ynq)的全身炎癥反應(yīng)綜合征的全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）n感染性休克或膿毒性休克（感染性休克或膿毒性休克（Septic Shock） 膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙第十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克概念(ginin)的進展n炎性介質(zhì)失控炎性介質(zhì)失控 逐級放大逐級放大 連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng) 損傷損傷(snshng)細胞膜細胞膜 影響細胞代謝影響細胞代謝 器官缺血器官缺血 血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定 組織器官損傷組織器官損傷n感染發(fā)展過程中機體是

7、受害者和積極參與者感染發(fā)展過程中機體是受害者和積極參與者n臨床過程：臨床過程： 膿毒癥膿毒癥Sepsis(感染感染+SIRS) 嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥Severe Sepsis（全身性感染）（全身性感染） 感染性休克感染性休克 多器官功能障礙（多器官功能障礙（MODS） 第十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克感染性休克的診斷 （中華兒科學(xué)會(xuhu)急診組；中華急診學(xué)會(xuhu)兒科組）n感染性休克早期（代償期）：感染性休克早期（代償期）：6項選項選3項項 意識改變意識改變 皮膚改變皮膚改變 心率、脈搏、呼吸心率、脈搏、呼吸 毛細血管再充盈毛細血管再充盈(chngyng)時間時間 尿量尿量

8、 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 n感染性休克晚期（失代償期）感染性休克晚期（失代償期） 血壓下降血壓下降 （尿量，毛細血管再充盈時間比國外寬）（尿量，毛細血管再充盈時間比國外寬）第十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克循環(huán)(xnhun)功能障礙指標比較 尿量尿量 毛細血管毛細血管(mo x xu un)再充盈再充盈時間時間國外國外 5s中國中國 7.15的成年感染性休克的成年感染性休克(xik)患者患者，不推薦使用碳酸氫鈉，不推薦使用碳酸氫鈉n兒童：在保證通氣前提下，可根據(jù)血氣分析兒童：在保證通氣前提下，可根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達達7.25即可即可第二十六頁，共五

9、十七頁。張育才-感染性休克2. 血管(xugun)活性藥物n指征指征 液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正(jizhng)，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)n首選多巴胺首選多巴胺n多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用腎多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用腎上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性藥物上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性藥物 第二十七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克危重危重(wi zhng)腸道病毒（腸道病毒（EV71） Innotropes高心率高心率+低血壓低血壓 米力儂多巴胺米力儂多巴胺 米力儂多巴胺腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)蘇后）米力

10、儂多巴胺腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)蘇后） 以上效果不明顯以上效果不明顯(mngxin)時可加用時可加用654-2低心率低心率+低血壓低血壓 腎上腺素多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后）腎上腺素多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后） 以上效果不明顯時可加用以上效果不明顯時可加用654-2高血壓高血壓+高心率（高心率（HR180200/min）+循環(huán)不良循環(huán)不良 米力儂酚妥拉明米力儂酚妥拉明 米力儂硝普納米力儂硝普納 以上效果不明顯時可加用以上效果不明顯時可加用654-2 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 第二十八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克3. 控制(kngzh)感染n

11、合理使用抗生素合理使用抗生素 抗生素倒階梯治療，先根據(jù)經(jīng)驗使用高級抗生素倒階梯治療，先根據(jù)經(jīng)驗使用高級(goj)抗生素，病情好轉(zhuǎn)或明確病原時調(diào)整治療。抗生素，病情好轉(zhuǎn)或明確病原時調(diào)整治療。n 病灶清除病灶清除第二十九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克4. 糾正(jizhng)凝血障礙n 早期早期 小劑量肝素小劑量肝素 5-10IU/kg 6小時小時(xiosh)1次次n DIC 常規(guī)治療常規(guī)治療第三十頁，共五十七頁。張育才-感染性休克5. 腎上腺皮質(zhì)激素n 指征指征 “對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、（如流腦）、ARDS、長期使用激素、長期使用激素(

12、j s)或出或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用 ”第三十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克20世紀世紀90年代前年代前20世紀世紀90年代后年代后藥物藥物HC、甲強、地米、甲強、地米HC劑量劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量療程療程短短 通常通常1劑或劑或 在第一個在第一個24小時內(nèi)給數(shù)劑小時內(nèi)給數(shù)劑最長最長 用用48小時小時長，多長，多3天天對象對象難治性休克難治性休克早期早期ARDS預(yù)防用藥預(yù)防用藥嚴重膿毒癥無或輕度休克嚴重膿毒癥無或輕度休克感染性休克早期感染性休克早期兒茶

13、酚胺依賴性感染性休克晚期兒茶酚胺依賴性感染性休克晚期ARDS晚期晚期給藥時機給藥時機早期早期早期及晚期早期及晚期療效療效薈萃分析提示無益、甚至有害薈萃分析提示無益、甚至有害至少有至少有8篇文獻報告療效較好，篇文獻報告療效較好，無薈萃分析無薈萃分析第三十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克腎上腺功能狀態(tài)的判斷 Crit Care Med , 2005; 33:855859 第三十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhyo)內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)(li xn(li xn bnbn xu) xu)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三

14、、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護重要器官功能維護第三十四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥呼吸(hx)窘迫綜合征（ARDS）第三十五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克嚴重膿毒癥和感染性休克患者中，約嚴重膿毒癥和感染性休克患者中，約50 發(fā)生發(fā)生ALI/ARDS 感染性休克，及時充分的液體治療與病死感染性休克，及時充分的液體治療與病死 率的降低率的降低(jingd)顯著相關(guān)顯著相關(guān)感染性休克強調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇感染性休克強調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇Sepsis相關(guān)性相關(guān)性ARDS第三十六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克ARDS發(fā)病發(fā)病(f bng)機制示

15、意圖（機制示意圖（1）第三十七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克ARDS發(fā)病發(fā)病(f bng)機制示意圖（機制示意圖（2）第三十八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會導(dǎo)限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會導(dǎo) 致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與 肺水腫之間的平衡肺水腫之間的平衡休克容量負荷不足時首先進行容量復(fù)蘇，循環(huán)休克容量負荷不足時首先進行容量復(fù)蘇，循環(huán) 穩(wěn)定穩(wěn)定(wndng)后以限制液體輸入為主后以限制液體輸入為主Sepsis相關(guān)性相關(guān)性ARDS第三

16、十九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克例例1. 腎病，重癥肺炎腎病，重癥肺炎(fiyn)，ARDSMV參數(shù)：參數(shù)：Vt ：68ml/kg， PEEP：12cmH2O FiO2 ：7090%血壓：血壓： 正常范圍（多巴胺維持正常范圍（多巴胺維持(wich)）PO2/ FiO2：90140尿量：尿量： 正常范圍正常范圍心功能：心功能： EF6069%CVP： 610cmH2O胸片：胸片： 雙肺滲出，間質(zhì)改變雙肺滲出，間質(zhì)改變第四十頁，共五十七頁。張育才-感染性休克圖圖1-1. 入入PICU第第4日，病情日，病情(bngqng)進一步加重，雙進一步加重，雙肺廣泛滲出，心影欠清楚。肺廣泛滲出，心影欠清

17、楚。臨床：臨床：意識意識(y sh)喪失喪失MV參數(shù)上調(diào)，參數(shù)上調(diào)，PEEP20CVP 2 cmH2O尿量減少尿量減少血壓血壓 4050/0 mmHgEF 60%第四十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克休克休克(xik)救治救治4h后胸片后胸片“白肺白肺”，心影，心影(xn yn)不清不清MV參數(shù)參數(shù)(cnsh)： Vt ：8ml/kg， PEEP：22cmH2O FiO2 ：95%T SO2： 6065% pO2/ FiO2：41第四十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克CVVH實景實景(sh jn) Copyright 2010by Dr. yucai Zhang CBF：脫水量：脫水量

18、(shu lin) 300ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h第四十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克CVVH 6h 胸片胸片病情病情(bngqng)加重時加重時休克休克(xik)搶搶救中救中第四十四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 床旁心功能監(jiān)測床旁心功能監(jiān)測(jin c)至今沒有一種監(jiān)測手段能非常適應(yīng)臨床救治至今沒有一種監(jiān)測手段能非常適應(yīng)臨床救治ARDS需要需要(xyo)：包括尿量、心功能、：包括尿量、心功能、CVP、血壓等血壓等第四十五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克臨床個體化綜合臨床個體化綜合(z

19、ngh)判斷最重要！判斷最重要！第四十六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克2. 膿毒癥合并(hbng) 胃腸功能障礙第四十七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克腸道缺血缺氧腸道缺血缺氧(qu yn)時超聲下見粘時超聲下見粘膜脫落剝離膜脫落剝離第四十八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克第四十九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克2008年嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療指南(zhnn)（兒童胃腸損害）Crit Care Med，2008兒童胃腸出血發(fā)生率與成人相似。成人胃腸出血的主要危險兒童胃腸出血發(fā)生率與成人相似。成人胃腸出血的主要危險因素是：凝血機制障礙因素是：凝血機制障礙(zhng i)和機械通氣。兒童主要在機械和機械通氣。兒童主要在機械通氣情況使