1、新一代肝癌標(biāo)志物 - 甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）目 錄原發(fā)性肝癌及現(xiàn)行診斷原發(fā)性肝癌及現(xiàn)行診斷甲胎蛋白異質(zhì)體甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3AFP-L3231、原發(fā)性肝癌及現(xiàn)行診斷原發(fā)性肝癌（PRIMARY CARCINOMA OF THE LIVER）4肝癌肝癌肝肉瘤肝肉瘤上皮組織上皮組織間葉組織間葉組織肝惡性腫瘤來(lái)源于肝臟上皮的肝部惡性腫瘤，分為肝細(xì)胞癌來(lái)源于肝臟上皮的肝部惡性腫瘤，分為肝細(xì)胞癌（HCC，90%）、膽管細(xì)胞癌）、膽管細(xì)胞癌(5%)、混合細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌(5%)。病因包括：病毒性肝炎和肝硬化；黃曲霉素；其他病因包括：病毒性肝炎和肝硬化；黃曲霉素；其他化學(xué)致癌物；飲水污染等?；?/p>

2、學(xué)致癌物；飲水污染等。被稱(chēng)為被稱(chēng)為“癌中之王癌中之王”臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期多無(wú)典型癥狀，臨床就診者多為中晚期病人原發(fā)性肝癌早期多無(wú)典型癥狀，臨床就診者多為中晚期病人右上腹疼痛 right upper quadrant pain消化道癥狀 digestive tract symptom出血傾向 hemorrhagic tendency黃疸、發(fā)熱 jaundice and febrile肝臟腫大 liver tumefaction轉(zhuǎn)移與旁癌綜合征 metastasis and paracarcinoma Syndrome5強(qiáng)調(diào)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)，早診早治6早期中間階段進(jìn)展期終末期單結(jié)節(jié)/3個(gè)結(jié)節(jié)=

3、3cm；無(wú)衛(wèi)星灶；無(wú)肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A多結(jié)節(jié)；無(wú)肝外轉(zhuǎn)移門(mén)脈受累；肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh C標(biāo)準(zhǔn)治療方案根治性治療：切除及/或肝移植化療Sorafenib對(duì)癥治療預(yù)期生存時(shí)間 60個(gè)月 20 個(gè)月 11 個(gè)月 3 個(gè)月肝癌所處肝癌所處階段與預(yù)后之間的關(guān)系階段與預(yù)后之間的關(guān)系78現(xiàn)行診斷1：定位診斷u A、超聲檢查 u B、放射性核素肝掃描u C、CT檢查u D、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 u E、X線(xiàn)檢查 u F、磁共振成像（MRI） u G、肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查u H、剖腹探查ACBDE1.0 的病灶發(fā)現(xiàn)困難良、惡性結(jié)節(jié)鑒別困難影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的高成本，患者難以承受

4、肝癌發(fā)展至一定階段時(shí), 影像學(xué)檢查可有相應(yīng)表現(xiàn),但往往已發(fā)展至疾病中晚期, 且對(duì)疾病早期診斷概率低9現(xiàn)行診斷2：實(shí)驗(yàn)室輔助診斷u 實(shí)驗(yàn)室輔助診斷：包括肝癌標(biāo)志物、肝功能檢測(cè)、病毒性肝炎（乙型與丙型）有關(guān)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、其他細(xì)胞因子等。u 肝癌標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）測(cè)定 血清酶等其他腫瘤標(biāo)記物檢查由于缺乏特異性，只作輔助診斷，如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白 73(GP73)，5核苷酸磷酸二酯酶(5NPD)同工酶、醛縮酶同工酶 A（ALD-A）和胎盤(pán)型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（G

5、ST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分 HCC 患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類(lèi)抗原CA19-9等異常增高。甲胎蛋白（AFP）AFP: AFP: 一種糖蛋白。正常情況下，來(lái)自胚胎的一種糖蛋白。正常情況下，來(lái)自胚胎的肝細(xì)胞肝細(xì)胞和卵黃囊，胎和卵黃囊，胎兒出生約兒出生約兩周后甲胎蛋白從血液中消失。正常人血清中甲胎蛋兩周后甲胎蛋白從血液中消失。正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到白的含量尚不到2020ug/Lug/L。19561956年發(fā)現(xiàn)，年發(fā)現(xiàn)，6060年代末應(yīng)用于臨床，年代末應(yīng)用于臨床，7070年代用于自然人群與肝癌年代用于自然人群與肝癌高危人群普查。

6、至今被公認(rèn)為優(yōu)秀的肝癌診斷標(biāo)記高危人群普查。至今被公認(rèn)為優(yōu)秀的肝癌診斷標(biāo)記物而廣泛使物而廣泛使用。用。一般認(rèn)為，一般認(rèn)為，AFPAFP是是HCCHCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFPAFP持續(xù)升高是發(fā)生持續(xù)升高是發(fā)生HCCHCC的危險(xiǎn)因素。的危險(xiǎn)因素。AFPAFP臨床價(jià)值：臨床價(jià)值：a a、目前較好的早期診斷方法，可在癥狀出現(xiàn)前、目前較好的早期診斷方法，可在癥狀出現(xiàn)前6 6個(gè)個(gè)月以上作出診斷，可與影像相互補(bǔ)充。月以上作出診斷，可與影像相互補(bǔ)充。b b、為反映病情動(dòng)態(tài)變、為反映病情動(dòng)態(tài)變化和評(píng)估療效的敏感指標(biāo)。化和評(píng)估療效的敏感指標(biāo)。c c、可檢查出根治切除術(shù)后亞臨床、可檢查出

7、根治切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移10通過(guò)AFP診斷HCC的臨床標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（20112011版）：對(duì)于版）：對(duì)于AFP400g/LAFP400g/L超過(guò)超過(guò)1 1個(gè)月，或個(gè)月，或200g/L200g/L持續(xù)持續(xù)2 2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)委會(huì)：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)委會(huì)：2001 2001 年提出了原發(fā)性肝癌的臨床與分期標(biāo)準(zhǔn)，年提出了原發(fā)性肝癌的臨床與分期標(biāo)準(zhǔn)，AFP AFP 對(duì)原發(fā)性對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷值定為肝癌的診斷值定為400g/ L400g/

8、 L。1112AFP的不足u 近年來(lái)有報(bào)道指出,以上述標(biāo)準(zhǔn)診斷原發(fā)性肝癌,敏感性為39-64%, 特異性為76-91%, 對(duì)早期肝癌具有9-32%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值u 有近1/3的HCC患者AFP為陰性（敏感性不足），同時(shí)20-50%的慢性肝炎、肝硬化也合成AFP（特異性不足）, 這給HCC的診斷帶來(lái)了困難。特異性不足20-50%的慢性肝炎、肝硬化也合成AFP2010 版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)但我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，目前對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中

9、繼續(xù)保留AFP。 132、甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3甲胎蛋白異質(zhì)體：AFP-L3AFPAFP是糖蛋白，其蛋白上含有不同糖鏈?zhǔn)翘堑鞍?，其蛋白上含有不同糖鏈依?jù)不同糖鏈與依據(jù)不同糖鏈與小扁豆凝集素小扁豆凝集素LCALCA親和力，可將總親和力，可將總AFPAFP分為分為 AFP-L1AFP-L1、AFP-L2AFP-L2、AFP-L3AFP-L3，其中：，其中： AFP-L1來(lái)源于良性肝病細(xì)胞（LCA非結(jié)合型） AFP-L2來(lái)源于孕婦（LCA弱結(jié)合型） AFP-L3來(lái)源于癌變肝細(xì)胞（LCA強(qiáng)結(jié)合型）14如何使用這一指標(biāo)？a.a.分別測(cè)定樣本中分別測(cè)定樣本中總總AFPAFP濃度濃度及其及其異質(zhì)體異質(zhì)體

10、AFP-L3AFP-L3的濃度的濃度b.b.計(jì)算計(jì)算AFP-L3AFP-L3占總占總AFPAFP比率比率（AFP-L3/AFPAFP-L3/AFP） 以下簡(jiǎn)寫(xiě)成以下簡(jiǎn)寫(xiě)成簡(jiǎn)稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng)) )c.c.以以 10% 10% 為為CutoffCutoff確認(rèn)結(jié)果確認(rèn)結(jié)果15陽(yáng)性： AFP-L3%10% 陰性： AFP-L3%10%美國(guó)：AFP-L3已獲得FDA批準(zhǔn)16特異性不同的各類(lèi)HCC診斷標(biāo)志物文獻(xiàn):Recent Developments in the First Detection of Hepatocellular CarcinomaJoseph B. Lopez Clin Biochem Rev

11、 Vol 26, August 2005 I 65中國(guó):AFP-L3列入肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP-L3AFP-L3已在已在19991999年年第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上獲得通過(guò)，確定為原發(fā)性肝癌臨床診斷上獲得通過(guò)，確定為原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝癌標(biāo)記物之一。標(biāo)準(zhǔn)的肝癌標(biāo)記物之一。認(rèn)為是比單純的認(rèn)為是比單純的AFPAFP更為特異的原發(fā)性肝癌指標(biāo)。更為特異的原發(fā)性肝癌指標(biāo)。1718中國(guó)：AFP-L3進(jìn)入原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）u血清血清AFP AFP 及其及其異質(zhì)體異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查普查、早期診斷早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)

12、。19AFP-L3的臨床意義u鑒別良惡性肝病u更好的肝癌早期預(yù)警指標(biāo)u肝癌預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)u腫瘤惡性程度指標(biāo)20一、鑒別良惡性肝病國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果都一致表明：慢性肝病血清慢性肝病血清 AFP-L3百百分比很低分比很低, 而原發(fā)性肝癌很高而原發(fā)性肝癌很高, 表明表明AFP-L3測(cè)定非常有測(cè)定非常有助于良、惡性肝病的鑒別診斷助于良、惡性肝病的鑒別診斷。應(yīng)用應(yīng)用AFP-L3鑒別良、惡性肝病應(yīng)注意以下題鑒別良、惡性肝病應(yīng)注意以下題:(1) AFP-L3上升與血清 AFP 值無(wú)關(guān), 只要AFP 陽(yáng)性, AFP-L3就可能高；(2) 大量研究表明血清 AFP 為 2050ng/ml , 而AFP-L3呈陽(yáng)性，

13、從而使肝癌得到及早診斷。因此, AFP-L3也非常適用于AFP低濃度陽(yáng)性良、惡性肝病的鑒別診斷；(3) 約有35% 45% 小肝癌 (直徑 2 cm ) 病人已顯示AFP-L3顯著升高。因此, AFP-L3對(duì)肝癌早期診斷很有價(jià)值。21 鑒別良惡性肝病AFP-L3%對(duì)對(duì)HCC檢檢測(cè)的特異性高達(dá)測(cè)的特異性高達(dá)95%以上。以上。日本醫(yī)師會(huì)雄志2004年第131卷第5期研究一：HCC與良性肝病22AFP-L3%，AFP 對(duì)肝病鑒別診斷的對(duì)比 （檢驗(yàn)科常規(guī)應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）AUC=0.68502550751001250255075100125Sensitivity%100% - Specificity%Se

14、nsitivity%AUC=0.86702550751001250255075100125Sensitivity%100% - Specificity%Sensitivity%AFPROC曲線(xiàn)AFP-L3%ROC曲線(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源：福建省福州傳染病醫(yī)院數(shù)據(jù)來(lái)源：福建省福州傳染病醫(yī)院研究三：綜合性能對(duì)比23二、AFP-L3：更優(yōu)秀的早期預(yù)警指標(biāo)u AFP-L3隨肝細(xì)胞癌變?cè)谘猩?。隨肝細(xì)胞癌變?cè)谘猩?。研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3升高較影像學(xué)檢查陽(yáng)性早出現(xiàn)升高較影像學(xué)檢查陽(yáng)性早出現(xiàn) 328個(gè)月個(gè)月, AFP-L3陽(yáng)性預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生的正確率為陽(yáng)性預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生的正確率為 94%1 1。uAFP-L3升高

15、的肝硬化病人大多數(shù)在升高的肝硬化病人大多數(shù)在 3 18 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)被診斷為肝癌被診斷為肝癌2 2；u另外，在影像學(xué)檢查尚未發(fā)現(xiàn)肝癌特征性占位性病另外，在影像學(xué)檢查尚未發(fā)現(xiàn)肝癌特征性占位性病變時(shí)變時(shí), 對(duì)對(duì) AFP 低濃度陽(yáng)性病例進(jìn)行低濃度陽(yáng)性病例進(jìn)行AFP-L3檢測(cè)可檢測(cè)可以早期預(yù)警肝癌發(fā)生以早期預(yù)警肝癌發(fā)生3 3。1Chin Med SciJ , 1992, 7 ( 4) : 191- 1952N Engl J Med, 1993, 328( 25) : 1802-18063Hepatology,1995, 22 ( 3 ) :802- 807.24AFP400ng/mlAFP-L3%10

16、CT陰性AFP400ng/mlAFP-L3%10CT陰性AFP400ng/mlAFP-L3%10CT陽(yáng)性陽(yáng)性AFP400ng/mlAFP-L3%10CT陽(yáng)性陽(yáng)性研究一：半年及三年隨訪(fǎng)各1例哈爾濱鐵路中心醫(yī)院25解放軍第302302醫(yī)院臨床主診斷AFP陽(yáng)性、AFP-L3% 陽(yáng)性AFP陽(yáng)性、AFP-L3% 陰性初次診斷非肝癌21626個(gè)月后肝癌123肝癌發(fā)生率57.1%4.8%危險(xiǎn)率增加倍數(shù)12倍該研究揭示AFP-L3與AFP值無(wú)相關(guān)性，可以作為一個(gè)獨(dú)立肝細(xì)胞癌診斷因素。AFP-L3%對(duì)于AFP陽(yáng)性時(shí)良、惡性肝病的鑒別及肝癌的早期預(yù)警診斷具有重要意義研究三：臨床隨訪(fǎng)實(shí)例26三、AFP-L3：肝癌預(yù)

17、后評(píng)價(jià)指標(biāo)u肝癌術(shù)后AFP-L3陽(yáng)性組平均生存期顯著低于陰性組,術(shù)后 AFP-L3仍很高的患者其肝癌多灶性復(fù)發(fā)或門(mén)靜脈瘤栓發(fā)生率明顯高于AFP-L3正常者；uAFP-L3正常的患者存活率高于AFP-L3升高的患者；u大量的研究報(bào)道認(rèn)為AFP-L3是惡性生物學(xué)的良好指標(biāo), 可作為一個(gè)獨(dú)立的肝癌預(yù)后標(biāo)志物指標(biāo)。27總生存率比較圖術(shù)后術(shù)后AFP-L3%陰性陰性32例HCC患者術(shù)后術(shù)后AFP-L3%陽(yáng)性陽(yáng)性23例HCC患者P=0.000628上海東方肝膽醫(yī)院Ann Surg Oncol (2011) AFP-L3/總總AFP高比值，是病理侵犯性的一個(gè)指標(biāo)。高比值，是病理侵犯性的一個(gè)指標(biāo)。 與那些術(shù)與那

18、些術(shù)前陰性患者相比，術(shù)前前陰性患者相比，術(shù)前AFP-L3陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)時(shí)間顯著較早陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)時(shí)間顯著較早復(fù)發(fā)時(shí)間中位數(shù)為復(fù)發(fā)時(shí)間中位數(shù)為22.02.4個(gè)月個(gè)月vs 45.06.9個(gè)月個(gè)月 29手術(shù)后，與手術(shù)后，與AFP-L3持續(xù)陰性結(jié)果的患者相比，持續(xù)陰性結(jié)果的患者相比，AFP-L3持續(xù)陽(yáng)持續(xù)陽(yáng)性或陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性結(jié)果患者中，復(fù)發(fā)人數(shù)顯著較多，尤其是遠(yuǎn)處性或陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性結(jié)果患者中，復(fù)發(fā)人數(shù)顯著較多，尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。 如果術(shù)前AFP-L3陽(yáng)性和術(shù)后AFP-L3持續(xù)陽(yáng)性或陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性，那么我們可以預(yù)測(cè)腫瘤行為更加具有侵犯性的，腫瘤復(fù)發(fā)率較高，以及臨床結(jié)果較差。HCC患者的AFP-L3/總AFP比值越高，就越需要積極的治療及密切隨訪(fǎng)。31四、AFP-L3 是腫瘤的惡性程度指標(biāo)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3%陽(yáng)性的HCC通常有豐富的肝動(dòng)脈血液供給，腫瘤的倍增時(shí)間較短。AFP-L3%的檢測(cè)決定于AFP-L3的分離水平傳統(tǒng)異質(zhì)體測(cè)定方法對(duì)傳統(tǒng)異質(zhì)體測(cè)定方法對(duì)于技術(shù)的要求較高、于技術(shù)的要求較高、操作繁瑣、試劑昂操作繁瑣、試劑昂貴。主要采用親合貴。主要采用