1、合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病 第二十一章糖尿?。―iabetes Mellitus)王道年王道年學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。 2了解糖尿病的分類。 3. 了解長期良好控制糖尿病的重要意義。 4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則 5掌握口服降糖藥和胰島素的使用 6掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿

2、病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則。目的與要求合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院概 述 是一組由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥合 肥 市 第 三 人

3、民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病具有毀滅性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 四四 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病 中中 國國 第第 3 3 位位 致致 死死 因因 素素 成年失明的主要因素成年失明的主要因素 截肢截肢15 - 40 x15 - 40 x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中2 - 4x2 - 4x 晚期腎臟疾病的晚期腎臟疾病的 主要因素主要因素合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大

4、 學(xué) 臨 床 學(xué) 院聯(lián)合國關(guān)于糖尿病 聯(lián)合國大會(huì)于2006年12月20日通過決議案，將11月14日世界糖尿病日作為聯(lián)合國糖尿病關(guān)懷日 是歷史上第一次各成員國政府共同認(rèn)識(shí)到糖尿病及其并發(fā)癥已構(gòu)成對(duì)全人類的威脅 決議呼吁所有成員國共同行動(dòng)：制定預(yù)防、治療和護(hù)理糖尿病的國家政策合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 糖尿病是全球性公共衛(wèi)生問題 世界衛(wèi)生組織，國際糖尿病聯(lián)盟高度重視糖尿病教育和防治工作，自1991年起，確定每年11月14日為世界糖尿病日，并且每年一個(gè)主題，以引起公眾對(duì)糖尿病防治的關(guān)

5、注，從而控制減少發(fā)病率，降低致殘、致死率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病教育與管理合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院19911991年年 糖尿病走向社會(huì)公眾19921992年年 糖尿?。阂粋€(gè)所有國家所有年齡的 人都要面對(duì)的問題19931993年年 與糖尿病一起成長19941994年年 糖尿病與老齡化19951995年年 糖尿病無知的代價(jià)歷年世界糖尿病日主題合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué)

6、院19961996年年 胰島素與人生19971997年年 全球性對(duì)糖尿病的認(rèn)知：生活 改善的一個(gè)關(guān)鍵因素19981998年年 糖尿病與人權(quán)19991999年年 糖尿病的耗費(fèi)20002000年年 新千年糖尿病與生活方式歷年世界糖尿病日主題合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院21世紀(jì)世界糖尿病日口號(hào)20012001年年 減輕糖尿病造成的負(fù)擔(dān)，糖尿病與心 血管疾病20022002年年 您的眼睛與糖尿病，不可忽視的危險(xiǎn)20032003年年 糖尿病損傷您的腎臟，耗費(fèi)您的錢財(cái)， 請(qǐng)立即行動(dòng)起來200

7、42004年年 糖尿病與肥胖20052005年年 糖尿病與足底護(hù)理合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2006年世界糖尿病日主題（11月14日）Diabetes Care for every one （關(guān)心每一個(gè)糖尿病患者）合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2007年聯(lián)合國糖尿病日一、活動(dòng)主題 糖尿病和兒童青少年二、宣傳口號(hào) 、防治糖尿病，從兒童青少年做起 2、運(yùn)動(dòng)健身、避免肥胖

8、，減少糖尿病危害 3、家長和全社會(huì)共同努力，預(yù)防兒童和青少年糖尿病合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2型糖尿病流行病學(xué)2010年：全球達(dá)年：全球達(dá)2.85億人億人糖尿病患病率 ( 每1000人）2011年全世界糖尿病患者數(shù)已達(dá)3.66億，較2010年增加近30%合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加23倍 3*1. Wingard DL et al. Di

9、abetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加24倍3*高血壓2截肢的危險(xiǎn)增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率腦血管疾病1心電圖異常2間歇性跛行1*與普通人

10、群相比合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.視網(wǎng)膜病變121%糖尿病腎病218.1%勃起功能障礙120%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及113%足部皮膚缺血性改變16%足部振動(dòng)感受閾異常17%糖尿病診斷時(shí)合并微血管病變的情況合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安

11、 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院隨著血糖的上升心血管危險(xiǎn)顯著增加01234正常血糖正常血糖糖尿病前期糖尿病前期2 2型糖尿病型糖尿病心血管病發(fā)生率心血管病發(fā)生率冠心病冠心病 2-3 倍倍 腦梗死腦梗死 2-3 倍倍 周圍血管疾病周圍血管疾病 3-5 倍倍 空腹血糖增高糖耐量減低代謝綜合征糖尿病患者70%死于心血管疾病 合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院因?yàn)樘悄虿∷冻龅拇鷥r(jià)(WHO) DM者死亡率比普通人群高2-3倍 DM者心臟病卒中比普通人群

12、高2-3倍 DM者失明率比普通人群高10倍 DM者下肢壞疽比普通人群高20倍 DM致腎臟病死亡占腎臟病死亡的第二位合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院全球糖尿病流行情況 1994年1.20億 1997年1.35億 2000年1.75億 2010年2.85億 2011年3.66億 糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病患者人數(shù)最多的國家

13、合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1999，WHO）（一）1 型糖尿?。═1DM）：胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足 1.免疫介導(dǎo)(1A)（急性型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性（1B）（二）型糖尿?。═2DM）：胰島素抵抗，胰島素進(jìn)行性分泌不足合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（三）其他特殊類型糖尿病 1 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病

14、(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3 胰腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6 感染 7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 糖尿病分類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 MODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4基因突變 MODY 2 葡萄糖激酶基因突變 MODY 3 HNF-1基因突變 MODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變 MODY 5 HNF-1 基因突變 MODY

15、的特點(diǎn)： （1）常染色體顯性遺傳 （2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡25歲 （3）至少2年不需胰島素青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院特點(diǎn)： （1）呈母系遺傳 （2）起病早 （3）病初不需胰島素，無酮癥傾向，無肥 胖，或消瘦，終需胰島素治療 （4）伴聽力損害 （5）可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn) 線粒體基因突變糖尿病合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨

16、床 學(xué) 院（四）妊娠（期）糖尿?。℅DM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM 妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過高 （3）糖耐量（IGT）減低 （4）正常血糖者糖尿病分類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院病因和發(fā)病機(jī)制 病因尚未完全闡明，不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因所致的綜合征。與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。 從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)

17、細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病。合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病引起血管并發(fā)癥的病理過程高血糖多元醇途徑葡萄糖自動(dòng)氧化AGE 形成氧化應(yīng)激抗氧化能力 血細(xì)胞粘附 脂質(zhì)過氧化 泡沫細(xì)胞形成 TNF-a血管并發(fā)癥高凝血狀態(tài): 纖溶酶活性 血小板反應(yīng)性 凝血性內(nèi)皮功能異常: NO 內(nèi)皮素 前列環(huán)素 血栓素合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（一） 第期遺傳學(xué)

18、易感性（二） 第期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（三） 第期免疫學(xué)異常（四） 第期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失（五） 第期臨床糖尿?。? 第期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病癥狀明顯 一、型糖尿病 與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān) 類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低 類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān) DQB57非門冬氨酸 DQA52精氨酸 （一） 遺傳學(xué)易感性 合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人

19、 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1. 病毒感染 直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng) ，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病。 2.化學(xué)物質(zhì) 3.飲食因素（二） 環(huán)境因素合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶抗體（三） 自身免疫合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（一） 遺傳易感性（二）

20、高胰島素血癥和或胰島素抵抗（三） 糖耐量減低（IGT）（四） 臨床糖尿病二、型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為個(gè)階段合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院1.細(xì)胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低 (3)線粒體缺陷 (4)胰島素原加工障礙 (5)胰島素結(jié)構(gòu)異常 (6)胰淀粉樣肽 （一）遺傳因素合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2. 胰島素抵

21、抗 致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 GLUT2 、GLUT4（2）胰島素受體（一）遺傳因素合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院老齡化、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。(二）環(huán)境因素（三）嬰兒期低體重胰島細(xì)胞體積小合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂

22、肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院臨床表現(xiàn) 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥 合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院多飲多飲, ,多食多食, ,多尿多尿, ,消瘦消瘦, ,乏

23、力、皮膚瘙癢、視物模糊乏力、皮膚瘙癢、視物模糊1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢，均可為首 發(fā)癥狀 圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖一、代謝紊亂癥候群合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷 2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排 出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民

24、 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 （一） 大血管病變 （二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌病 （三）神經(jīng)病變 （四）眼的其他病變 （五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院1動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群（一） 大血管病變合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué)

25、臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 2高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成 （1）刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層增殖 （2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高 （3）脂質(zhì)代謝紊亂 高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高 （一） 大血管病變合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等（一）

26、 大血管病變合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院冠狀動(dòng)脈 冠心病腦血管 腦梗死 腎動(dòng)脈外周血管 下肢動(dòng)脈粥樣硬化（一） 大血管病變合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

27、 (二) 微血管病變合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院蛋白尿是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志分期腎小球?yàn)V過率病理變化蛋白尿進(jìn)展增生高濾期增高腎小球肥大正常無癥狀期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬基底膜輕度增厚30mg/d早期DN期大致正常系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜增厚更明顯30-299mg/day臨床DN期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化顯性蛋白尿300ng/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民

28、 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明糖尿病性視網(wǎng)膜病變 合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院單純型 I期微微血管血管瘤瘤合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院出血增多出血增多黃白色黃白色硬性滲出

29、硬性滲出單純型 II期合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院單純型 III期黃白色黃白色棉絮棉絮樣樣軟軟性滲出性滲出合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院增殖型、期新生血管新生血管玻璃玻璃體體出血出血纖纖維增殖維增殖黃斑水黃斑水腫腫合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院增殖型、期新

30、生血管新生血管纖維纖維增殖增殖視視網(wǎng)網(wǎng)膜脫膜脫離離合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病性心肌病 其他 合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院(1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常（三）糖尿病神經(jīng)病變合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大

31、學(xué) 臨 床 學(xué) 院白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（四）眼的其他病變 （五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病足合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病足合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽

32、 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 糖尿病足合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病足合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病神經(jīng)病變可以出現(xiàn)一些異常的感糖尿病神經(jīng)病變可以出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽

33、醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 葡萄糖氧化酶法 靜脈血 血漿、血清 毛細(xì)血管 全血合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖。 兒童1.75g/kg,總量不超過75g。實(shí)驗(yàn)室檢查合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽

34、醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 實(shí)驗(yàn)室檢查合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院五、血漿胰島素和C肽測(cè)定 胰島素:空腹 520mu/L 3060 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ) 的510倍，34小時(shí)恢復(fù)到 基礎(chǔ)水平 C 肽:空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍實(shí)驗(yàn)室檢查合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人

35、 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院實(shí)驗(yàn)室檢查六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、 尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院實(shí)驗(yàn)室檢查合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)

36、空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另 一天再次證實(shí))合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低(IGT) 7.811.1 mmol/l (140199mg/dl) 糖尿病11.1mmol/l (200mg/dl)診斷標(biāo)準(zhǔn)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨

37、床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999年) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時(shí) 11.1（200） 糖耐量減低（IGT） 空腹（

38、如有檢測(cè)） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)） 7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l5.6ADAADA建議下調(diào)空腹血糖受損切點(diǎn)建議下調(diào)空腹血糖受損切點(diǎn)Diabetes care 2005;28(1):S37S42

39、血糖重要性空腹認(rèn)識(shí)的不斷深化合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性 （二）繼發(fā)性糖尿病 （三）1型與2型糖尿病的鑒別合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽性（一） 其他原因所致的尿糖陽性合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床

40、學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物（二）繼發(fā)性糖尿病合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1型 2型起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖“三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下

41、或缺乏 峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院治療 目標(biāo) 消除癥狀、血糖正常或接近正常、防止或延緩并發(fā) 癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障 兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活 質(zhì)量原則 早期治療、長期治療、綜合治療、治療個(gè)體化措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物 治療合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安

42、 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院尋找方法合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院正確開動(dòng)糖尿病治療的五駕馬車飲食飲食運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)藥物藥物監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)教育教育合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院患者患者糖尿病治療的團(tuán)隊(duì)合作糖尿病治療的團(tuán)隊(duì)合作教材醫(yī)療醫(yī)療隊(duì)伍隊(duì)伍病友團(tuán)隊(duì)病友團(tuán)隊(duì)患者患者親人親人學(xué)堂合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨

43、床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 對(duì)象 包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容 糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)一、糖尿病教育合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1型:合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基 礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低 血糖 2型:肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重， 改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖 藥物劑量二、飲食治療合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué)

44、院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/kg/日 輕體力勞動(dòng) 3035 kcal/kg/日 中度體力勞動(dòng) 3540kcal/kg/日 重體力勞動(dòng) 40kcal/kg/日以上（二）碳水化合物 約占總熱量的50%60%二、飲食治療合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（三）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/kg/日 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、 伴消耗性疾病 者 1

45、.52g/kg/日 伴糖尿病腎病腎功能正常者，0.8g/kg/日 血BUN升高者，0.6g/kg/日二、飲食治療合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院(四) 脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/kg/日 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪的比例為1：1：1二、飲食治療合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 (五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類藥物磺脲類

46、藥物適應(yīng)證合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（1）1型DM（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者 磺脲類藥物不適用于合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%20%肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識(shí)的1 型糖尿病患者?；请孱愃幬锸е委?3年后失效

47、者,最大劑量3月后FBG10mmol /L,HbA1c9.9%每年發(fā)生率5%10%尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）處理 加用雙胍類、-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素原發(fā)性失效原發(fā)性失效繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院副作用： 低血糖低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、GPT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC 過敏 藥物相互作用： 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT 、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)磺脲類藥物合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥

48、市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰 島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類:（1）瑞格列奈 （2）那格列奈（一）促胰島素分泌劑合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性種類： 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)(二) 雙胍類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安

49、徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、 缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 (二) 雙胍類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）(二) 雙胍類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科

50、大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖 種類： 阿卡波糖 伏格列波糖(三) -葡萄糖苷酶抑制劑合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用副作用：胃腸道反應(yīng) 加重磺脲類或胰島素的低血糖(三) -葡萄糖苷酶抑制劑合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院禁忌證：（1）過敏（2）胃

51、腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等(三) -葡萄糖苷酶抑制劑合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑(四) 噻唑烷二酮類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市

52、第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿 病,尤其胰島素抵抗明顯者。(四) 噻唑烷二酮類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水腫、肝功能不良(四) 噻唑烷二酮類合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院

53、安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病六、胰島素治療（一）適應(yīng)證合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時(shí)間：短效 中效 長效 (預(yù)混30R、50R)（二）制劑類型合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三

54、 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開始 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836各種胰島素制劑的特點(diǎn)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院速效類似物 1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序 顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸15min起

55、 效，3070min達(dá)高峰，維持25h特慢類似物 B鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 1.52h起效，維持24h，無峰值胰島素類似物合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初 始劑量，監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血 糖 （三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床

56、學(xué) 院全胰切除全胰切除 4050U多數(shù)病人多數(shù)病人 1824U/天初始劑量初始劑量 1型 0.50.8U/kg/天,不超過1.0 2型 0.2U/kg/天 中長效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5占 全天30%50%（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH （三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII）合 肥 市 第 三

57、人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院 （1）夜間胰島素作用不足 （2）黎明現(xiàn)象 （3）Somogyi現(xiàn)象空腹高血糖的原因合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院方式：皮下靜脈 RI CSII basal rate 0.52U/h bolus 三餐前部位：上臂、大腿、腹壁、臀部注射方式和部位合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī)

58、科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射 (四）胰島素的抗藥性和副作用合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院胰島素副作用 低血糖 過敏反應(yīng) 水腫 視物模糊 脂肪萎縮或增生(四）胰島素的抗藥性和副作用合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院AD

59、A指南(2007)aA1C達(dá)標(biāo)（7）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。c詳見胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。診斷診斷生活方式改變和二甲雙胍生活方式改變和二甲雙胍HbA1c7%否否是是a+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 療效最佳療效最佳+磺脲類磺脲類比較經(jīng)濟(jì)比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類格列酮類 無低血糖無低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮類格列酮類b強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類磺脲類bHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是

60、是a胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療 +二甲雙胍二甲雙胍 +/格列酮類格列酮類 +基礎(chǔ)基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素cDiabetes Care 2006, 29(8):1963-72合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 臨 床 學(xué) 院（一）GLP-1受體激動(dòng)劑 通過激動(dòng)GLP-1受體發(fā)揮降糖作用 主要有艾塞那肽、利拉魯肽 適應(yīng)癥：單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者七、GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP4-抑制劑合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院合 肥 市 第 三 人 民 醫(yī) 院安 徽