1、肺孢子菌肺炎概述概述 肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，見于嚴(yán)重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結(jié)締組織疾病也是高危人群，無任何免疫缺陷基礎(chǔ)的也有患病報道。 歷史回顧歷史回顧 1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認(rèn)為是克氏錐蟲的一種。 1912年，Carinii改稱為肺孢子蟲。 19091980s， 直被歸類為原蟲。 1988年，DNA分析發(fā)PC 一現(xiàn)PC為一類缺乏麥角甾醇的真菌。 2002年， 感染不同哺乳動物的PC在DNA水

2、平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）。流行病學(xué)流行病學(xué) 人群傳播途徑未知 傳統(tǒng)觀念兒童時期潛伏體內(nèi)病原菌激活發(fā)病。但有爭議，因為正常人群的BALF中未發(fā)現(xiàn)PC，且復(fù)發(fā)的PCP患者其病原菌證實含有不同的基因型。 人與人之間的傳播，在一小部分人群研究證實可能存在病理生理病理生理 人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機體I型肺泡細(xì)胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細(xì)胞的吞噬作用和T細(xì)胞免疫反應(yīng)可將其成功清除,而在免疫功能嚴(yán)重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸

3、性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀為咳嗽、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進(jìn)行性加重。 咳嗽、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀。 體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。 癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度與體征不一致為PCP的典型臨床征象。胸部影像學(xué)胸部影像學(xué) 胸片 兩肺彌漫性網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形磨玻璃樣影。 1039的早期PCP患者胸片表現(xiàn)正?；蚪咏?。雙肺對稱性、以肺門為中心網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變雙肺對稱性、以肺門為中心滲出性病變 胸部CT

4、的典型表現(xiàn) 間質(zhì)性病變影,小葉間隔增厚; 磨玻璃樣影,片狀、大片狀模糊狀影,不掩蓋血 管紋理; 馬賽克樣影,斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在; 常累及雙肺,呈彌漫性及對稱性分布,肺尖及肺底少有病變累及。雙肺對稱性、以肺門為中心滲出病變 胸部CT的不典型表現(xiàn)（約占患者的10 % ） 病變不對稱性,累及肺尖及肺底部; 肺葉、段或孤立性病變; 肺囊性或蜂窩狀空洞; 胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大和/ 或少量胸腔積液; 可并發(fā)間質(zhì)性肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫。 給予PCP治療后，影像學(xué)吸收晚于臨床癥狀改善。胸片:雙肺間質(zhì)紋理增厚,伴左下肺斑片影肺CT-1:雙肺間質(zhì)增多紊亂,肺野內(nèi)見大量斑片狀及條索狀高密度影肺CT-2

5、: SMZco治療1個月后復(fù)查,雙肺間質(zhì)病變明顯改善 胸片:雙肺間質(zhì)紋理厚,以雙下肺較明顯肺CT-1:雙肺彌漫間質(zhì)炎癥并局限性肺氣腫肺CT-2: SMZco治療1個月后復(fù)查,雙肺間質(zhì)炎癥改變明顯改善 實驗室檢查實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少 血清乳酸脫氫酶(LDH) 上升 動脈血氧分壓及氧飽和度下降 PCP 的臨床及實驗室檢查均不具特異性,故其確診有賴于病原體的檢出。 實驗室尚不能對PC 進(jìn)行培養(yǎng),主要通過涂片銀染色鏡檢。PC 主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細(xì)胞,進(jìn)入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 通過痰液排出菌量少,加之患者無痰或少痰,因

6、此痰的PC 檢出率低,一般痰液檢查達(dá)不到診斷要求。 誘導(dǎo)痰可提高痰檢的陽性率,由于規(guī)范操作不一,陽性率可為15 %90 %。 支氣管灌洗液(BALF) 是確診PCP 的基礎(chǔ)方法,BAL F 檢查的陽性率可達(dá)86 %96 %。 施行經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢( TBLB) , 在組織切片中檢查PC , 其結(jié)果與BAL F 法接近, 陽性率達(dá)90 %95 % ,BALF 及TBLB 聯(lián)合檢查, 陽性率可接近100 %。分子生物學(xué)檢測分子生物學(xué)檢測 以PCR 為基礎(chǔ)的基因診斷技術(shù)可有效檢測標(biāo)本中的PC 的DNA ,且不受PC 的形態(tài)及生活時期的限制,診斷的敏感性及特異性高。 可采用BAL F、痰液、

7、誘導(dǎo)痰液、口咽部洗滌液、鼻咽部吸引液、血清或血液等標(biāo)本進(jìn)行檢測。血清免疫學(xué)檢測血清免疫學(xué)檢測 檢測方法有EL ISA 、間接熒光試驗、免疫印跡試驗等檢測血清的抗PC 抗體。 由于AIDS 患者免疫缺陷,產(chǎn)生抗體的能力低,而正常人群抗PC 抗體陽性率為50 %60 %,因而血清免疫學(xué)對PCP 的診斷價值不大。藥物治療藥物治療 PCP 是有特效藥物治療的,成功治療的關(guān)鍵是早期診斷,即時治療。 患者若出現(xiàn)PCP 的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進(jìn)行經(jīng)驗性治療。復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明) SMZ和TMP的復(fù)合制劑。 療效確切,且較為經(jīng)濟,服用方便,為治療PCP 的首選藥物。 對

8、于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗性治療藥物。 作用機理為阻斷PC 的葉酸合成。 規(guī)格：片劑：含、；針劑：2ml(含、TMP0.08g)。 通常成人的治療劑量為SMZ 70 100 mg/ ( kgd) , TMP 15 20mg/ ( kgd) , 療程3 4 周。通常用SMZCo 2 片, 3 次/d。復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明) 治療AIDS 的PCP 有效率為80 %95 % ,而非AIDS 的PCP 有效率為60 %80 %。 盡管該藥物的不良反應(yīng)較嚴(yán)重,可產(chǎn)生胃腸道癥狀、肝功能損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱及皮疹過敏反應(yīng)等,但療效明顯優(yōu)于其他藥物。 磺胺類藥物可誘導(dǎo)P

9、C 的二氫蝶呤酯合成酶發(fā)生突變而對該藥產(chǎn)生耐藥。戊烷脒（噴他脒，pentamidine） 最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機制尚不清楚, 常常作為二線治療方案。 常見的不良反應(yīng)包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達(dá)80%。 臨床療效與SMZco相近,但由于潛在毒性大,不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要用于因SMZco的不良反應(yīng)或治療無效的患者?？肆置顾芈?lián)合伯氨奎（clindamycin/primaquine） 治療輕、中度PCP同樣有效, 但目前的機制尚不清楚, 可以作為不能耐受或磺胺和戊烷脒治療失敗的三線選擇, 其常見的不良反應(yīng)為皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少癥、胃腸道反應(yīng)。

10、備選方案 氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作為PCP 治療的備選方案。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 對于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治療的24 72 h 內(nèi)應(yīng)開始糖皮質(zhì)激素治療。 可緩解缺氧,改善癥狀,減輕肺纖維化,并降低磺胺藥物治療的不良反應(yīng),從而改善患者的預(yù)后。 國外（1990）一專家共識建議：40mg Bid d1-5，40mg qd d6-10，20mg qd至第21d為療程?？ú捶覂艨ú捶覂裟壳? 應(yīng)用卡泊芬凈治療PCP還只是個例報道 為棘白菌素類抗真菌藥物。 抑制-(1,3)-D-葡聚糖的

11、合成導(dǎo)致細(xì)胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細(xì)胞溶解,為抗PC的機制。 目前已有人應(yīng)用卡泊芬凈治療嬰兒型PCP、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了較好的療效。國內(nèi)文獻(xiàn)1劉一等.卡泊芬凈治療腎移植術(shù)后肺孢子菌肺炎1例.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：1078. 患者男, 25 歲, 因“ 慢性腎功能不全行同種異體腎移植, 術(shù)后口服“驍悉、新山地明、強的松三聯(lián)抗排異治療3月，咳嗽咳痰伴活動后氣短、發(fā)熱1周”入院。肺部CT: 雙肺磨玻璃樣改變。行經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗查到PC。SMZCo 2 片，3次/d口服, 甲強龍40mg, 2 次/d。治療近1 周病情無改善, 因腎功能異常,未增加磺胺劑量。加用卡泊芬凈70 mg, 次日改為50 mg, 連用2d, 后減為33 mg, 連用3 d, 4天后患者呼吸困難明顯減輕, 體溫恢復(fù)正常,復(fù)查血氣示低氧血癥明顯改善, 復(fù)查肺CT: 雙肺病變有所吸收。治療前 治療后國內(nèi)文獻(xiàn)2張進(jìn)川等.卡泊芬凈治療老年卡氏肺孢子菌肺炎一例.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（7）：463-465. 患者男性，93歲，有COPD病史30余年，曾有多次肺炎及反復(fù)抗生素使用史，有機械通氣史1次。因呼吸困難、發(fā)熱，胸片提示右下肺滲出病變，行氣管插管后氣切機械通氣，先后多種抗生素治療歷時30天，體溫仍在左右。查2次痰涂片六胺銀或吉姆薩染色查到PC，且PCR陽性。用