1、老年患者腰椎管狹窄癥老年患者腰椎管狹窄癥外科治療的臨床研究外科治療的臨床研究 北京醫(yī)院骨科北京醫(yī)院骨科徐宏兵徐宏兵 薛慶云薛慶云 楊述華楊述華 原德國醫(yī)院原德國醫(yī)院始建于始建于19051905年年北平醫(yī)院北平醫(yī)院做回顧性分析，做回顧性分析，觀察其手術(shù)效果，評價老年觀察其手術(shù)效果，評價老年患者的手術(shù)耐受性，患者的手術(shù)耐受性，為進一為進一步提高老年患者腰椎管狹窄步提高老年患者腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的效果提供一些癥手術(shù)治療的效果提供一些參考。參考。對象與方法對象與方法 304例患者，男167例，女137例，年齡6586歲，平均70.4歲。 61例伴發(fā)腰椎滑脫，27例腰椎退行性側(cè)彎 術(shù)前并存癥 術(shù)前并存

2、其他系統(tǒng)疾病者術(shù)前并存其他系統(tǒng)疾病者175例，占例，占57.2% 1種并存癥者55例，占14.5%， 2種者65例，占21.4%， 3種和3種以上者30例，占9.9% 各種并存癥手術(shù)選擇標準手術(shù)選擇標準患者以間歇性跛行為主訴，伴或不患者以間歇性跛行為主訴，伴或不伴有神經(jīng)根癥狀、伴有神經(jīng)根癥狀、行走距離不足行走距離不足200300米者，或站米者，或站立不超過立不超過20分鐘，分鐘，腰椎腰椎CT、脊髓造影或腰椎、脊髓造影或腰椎MRI證實證實狹窄節(jié)段及部位。狹窄節(jié)段及部位。 手術(shù)方式手術(shù)方式經(jīng)后路椎板切除經(jīng)后路椎板切除79例，例，椎板間開窗減壓椎板間開窗減壓+側(cè)隱窩神經(jīng)根側(cè)隱窩神經(jīng)根管減壓擴大術(shù)管減

3、壓擴大術(shù)87例，例，不穩(wěn)者加椎弓根內(nèi)固定不穩(wěn)者加椎弓根內(nèi)固定+橫突間橫突間植骨（植骨（107例）或椎體間植骨融例）或椎體間植骨融合術(shù)（合術(shù)（31例）例） 手術(shù)范圍手術(shù)范圍單節(jié)段單節(jié)段60例，例，2節(jié)段節(jié)段125例，例，3節(jié)段節(jié)段70例，例，4節(jié)段及以上者節(jié)段及以上者49例。例。手術(shù)使用內(nèi)固定手術(shù)使用內(nèi)固定138例，未使用者例，未使用者166例。例。全組中第全組中第2次接受手術(shù)者次接受手術(shù)者29例，第例，第3次手術(shù)者次手術(shù)者2例例 療效判定標準療效判定標準根據(jù)中華醫(yī)學會骨科分會脊柱外科學組手術(shù)療效標根據(jù)中華醫(yī)學會骨科分會脊柱外科學組手術(shù)療效標準（準（1994）制定術(shù)后評定標準。）制定術(shù)后評定標準

4、。優(yōu)優(yōu)：術(shù)前癥狀緩：術(shù)前癥狀緩解，下肢活動及神經(jīng)功能恢復(fù)正常，恢復(fù)原有生活；解，下肢活動及神經(jīng)功能恢復(fù)正常，恢復(fù)原有生活；良良：術(shù)前癥狀基本緩解，下肢活動及神經(jīng)功能大部：術(shù)前癥狀基本緩解，下肢活動及神經(jīng)功能大部分恢復(fù)，基本恢復(fù)正常的生活；分恢復(fù)，基本恢復(fù)正常的生活；無變化無變化：手術(shù)前癥：手術(shù)前癥狀部分緩解，下肢及神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯，日常生狀部分緩解，下肢及神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯，日常生活自理困難；活自理困難；差差：治療無效或癥狀加重，體征無改：治療無效或癥狀加重，體征無改善。善。 手術(shù)后較術(shù)前完全緩解者優(yōu)手術(shù)后較術(shù)前完全緩解者優(yōu)196例，較術(shù)前明顯例，較術(shù)前明顯改善者良改善者良68例，優(yōu)良率占例

5、，優(yōu)良率占86.8%，34例較術(shù)前變化例較術(shù)前變化不大，其中不大，其中18例是第例是第2次手術(shù)，次手術(shù)，2例為第例為第3次手術(shù)，次手術(shù)，4例患者為術(shù)前合并不同程度的馬尾綜合證，例患者為術(shù)前合并不同程度的馬尾綜合證，4例為例為足下垂患者，足下垂患者，2例患者因術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，均例患者因術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，均經(jīng)二次急癥手術(shù)，自覺較術(shù)前無變化，有經(jīng)二次急癥手術(shù)，自覺較術(shù)前無變化，有4例自訴例自訴較術(shù)前變化不大和較術(shù)前變化不大和1例自訴較術(shù)前加重者患者后經(jīng)例自訴較術(shù)前加重者患者后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診有較明顯的抑郁癥。神經(jīng)內(nèi)科會診有較明顯的抑郁癥。 5例較術(shù)前加重者，例較術(shù)前加重者，3例有不同程度的神經(jīng)根

6、損例有不同程度的神經(jīng)根損傷，傷，1例為術(shù)后硬膜外血腫，例為術(shù)后硬膜外血腫，1例為血腫及硬膜撕裂。例為血腫及硬膜撕裂。結(jié)結(jié) 果果 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 主要有腦脊液漏主要有腦脊液漏12例，例，1例同例同時合并硬膜外血腫需時合并硬膜外血腫需2次手術(shù)行次手術(shù)行血腫清除和修補后治愈，血腫清除和修補后治愈，11例均例均在術(shù)后在術(shù)后3d腦脊液引流量降至腦脊液引流量降至200ml以內(nèi)后拔除引流管，經(jīng)傷以內(nèi)后拔除引流管，經(jīng)傷口加壓包扎好轉(zhuǎn)。褥瘡口加壓包扎好轉(zhuǎn)。褥瘡14例，例，3例為術(shù)前即有部分截癱患者，經(jīng)例為術(shù)前即有部分截癱患者，經(jīng)勤換藥及精心護理好轉(zhuǎn)。勤換藥及精心護理好轉(zhuǎn)。 全身性并發(fā)癥全身性并發(fā)癥 高血壓

7、及心臟病患者因有可靠的心電監(jiān)高血壓及心臟病患者因有可靠的心電監(jiān)測，內(nèi)科醫(yī)師的積極配合，雖有測，內(nèi)科醫(yī)師的積極配合，雖有37例患者術(shù)后例患者術(shù)后血壓波動，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)。另兩例冠脈旁血壓波動，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)。另兩例冠脈旁路移植術(shù)及放置支架的患者術(shù)后平穩(wěn)。路移植術(shù)及放置支架的患者術(shù)后平穩(wěn)。 3例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，其中例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，其中2例既往有腦例既往有腦血管病史，經(jīng)抗凝、脫水等神經(jīng)內(nèi)科治療逐漸血管病史，經(jīng)抗凝、脫水等神經(jīng)內(nèi)科治療逐漸好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。5例術(shù)前并存腦梗死患者，術(shù)后一過性例術(shù)前并存腦梗死患者，術(shù)后一過性的情緒改變，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助好轉(zhuǎn)。的情緒改變，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助好轉(zhuǎn)。 21例術(shù)后發(fā)熱，

8、其中例術(shù)后發(fā)熱，其中16例證實合并肺炎，例證實合并肺炎，調(diào)整抗菌素均在調(diào)整抗菌素均在1周左右好轉(zhuǎn)。有周左右好轉(zhuǎn)。有2例患者術(shù)后例患者術(shù)后因便血診斷為應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)禁食、胃腸道減因便血診斷為應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)禁食、胃腸道減壓、止血和抑酸治療好轉(zhuǎn)。壓、止血和抑酸治療好轉(zhuǎn)。12例電解質(zhì)紊亂主例電解質(zhì)紊亂主要為低鉀，經(jīng)補充治療恢復(fù)。要為低鉀，經(jīng)補充治療恢復(fù)。討討 論論一、老年腰椎管狹窄癥患者手術(shù)治療的可行性Baumgartner H曾報道7803例腰痛患者中31.3%為6080歲患者，這類患者較少與工作壓力和身心疾病有關(guān) Hanakita等曾比較兩組65歲以下和以上的腰椎管狹窄癥患者，其患者滿意率分別為7

9、5%和67%，并無明顯差異 本組304例中，優(yōu)良率達到86.6% 本組優(yōu)良率達86.6%二、老年患者手術(shù)風險的評估 二、老年患者手術(shù)風險的評估 我科曾對300例以上老年人矯形外科手術(shù)分析時提出，根據(jù)患者全身健康狀況，包括活動能力、生活自理能力、并存癥情況分“高度危險組”、“中度危險組”、及“相對安全組”，這一分類方法同樣在本組患中有指導(dǎo)意義 在各種并存癥中以心臟病較多也更顯重在各種并存癥中以心臟病較多也更顯重要，要，Katz等在一項對等在一項對199例退行性腰椎管例退行性腰椎管狹窄的患者手術(shù)預(yù)后判斷的前瞻性研究狹窄的患者手術(shù)預(yù)后判斷的前瞻性研究后也提出，后也提出，較低的心血管病發(fā)病率預(yù)示較低的

10、心血管病發(fā)病率預(yù)示著好的預(yù)后著好的預(yù)后 本組有本組有85例并存心血管系統(tǒng)疾病患者，例并存心血管系統(tǒng)疾病患者，其中有其中有2例為冠狀動脈旁路移植術(shù)、例為冠狀動脈旁路移植術(shù)、2例例心肌梗死冠狀動脈支架放置術(shù)后患者，心肌梗死冠狀動脈支架放置術(shù)后患者，經(jīng)過術(shù)前的積極處理后均在近期取得較經(jīng)過術(shù)前的積極處理后均在近期取得較好的手術(shù)效果好的手術(shù)效果 對不能控制的心衰、嚴對不能控制的心衰、嚴重的心律失常、心肌梗重的心律失常、心肌梗死急性期及死急性期及3個月內(nèi)不個月內(nèi)不穩(wěn)定的心絞痛等穩(wěn)定的心絞痛等 禁禁 忌！忌！三、老年人腰椎管狹窄癥患者的手三、老年人腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)治療術(shù)治療Pulido-Rivas指出老年患者因遵循最小手指出老年患者因遵循最小手術(shù)侵襲原則，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后術(shù)侵襲原則，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后腰椎不穩(wěn)定腰椎不穩(wěn)定 2000年以前的年以前的149例患者中行內(nèi)固定的患者例患者中行內(nèi)固定的患者32例，主要的例，主要的手術(shù)方式為開窗減壓和全椎板切除減壓，優(yōu)良率手術(shù)方式為開窗減壓和全椎板切除減壓，