1、常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式 基本通氣模式基本通氣模式 A/C 輔助輔助/控制通氣控制通氣 SIMV 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 PSV 壓力支持通氣壓力支持通氣A/C模式u控制通氣（控制通氣（CV）：）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量（壓力）、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)頻率、潮氣量（壓力）、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。lCV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。l如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不

2、足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。l應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。A/C模式u輔助通氣（輔助通氣（AV）：）：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)依靠患者的吸氣努力觸發(fā)實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完

3、成。呼吸氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。呼吸頻率和頻率和I:EI:E隨自主呼吸變化，即控制模式同步化。隨自主呼吸變化，即控制模式同步化。 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過(guò)程。A/C模式模式u輔助輔助/控制通氣（控制通氣（A/C）：）：是輔助通氣（是輔助通氣（AV）和控制通氣（）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，）兩種通氣模式的結(jié)合， 自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率 以預(yù)置的潮氣量及通氣以預(yù)置的潮氣量及通氣 或或 無(wú)

4、力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣無(wú)力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣 頻率通氣，即頻率通氣，即CV 吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī) 以預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）以預(yù)設(shè)的潮氣量（定容） 并并 自主觸發(fā)呼吸頻率高于預(yù)自主觸發(fā)呼吸頻率高于預(yù) 或吸氣壓力（定壓）通氣或吸氣壓力（定壓）通氣 置頻率置頻率 ，即，即AV 分為分為A/CVCV和和A/CPCV兩種兩種容量控制通氣（容量控制通氣（VCV） 以控制送氣時(shí)的以控制送氣時(shí)的潮氣量潮氣量為目的，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)為目的，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。、胸廓的彈

5、性回縮力被動(dòng)呼氣。 氣道壓力是變化的。氣道壓力是變化的。 有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。 吸氣過(guò)程幾乎由呼吸機(jī)做功，病人所做的功很少。吸氣過(guò)程幾乎由呼吸機(jī)做功，病人所做的功很少。容量控制通氣（容量控制通氣（VCV） 當(dāng)患者當(dāng)患者沒(méi)有自主呼吸沒(méi)有自主呼吸時(shí)，患者總的時(shí)，患者總的呼吸頻率呼吸頻率=設(shè)置的背景設(shè)置的背景頻率頻率。當(dāng)患者。當(dāng)患者有自主呼吸有自主呼吸時(shí)，患者時(shí)，患者總的呼吸頻率總的呼吸頻率背景頻背景頻率率，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。 潮氣量和吸氣流量決定吸氣時(shí)間。潮氣量和吸氣流量

6、決定吸氣時(shí)間。 為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生的發(fā)生，應(yīng)給與足夠呼氣時(shí)間。，應(yīng)給與足夠呼氣時(shí)間。參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 f :呼吸頻率呼吸頻率(b/min) VT :潮氣量潮氣量(ml) Vmax:吸氣峰流速吸氣峰流速(l/min) 流速波形，平臺(tái)時(shí)間流速波形，平臺(tái)時(shí)間 V-TRIG:觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 FiO2 :吸入氧濃度吸入氧濃度(%) PEEP :呼氣末正壓呼氣末正壓(cmH2O)VCV模式的評(píng)價(jià)模式的評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 潮氣量恒定潮氣量恒定 保證最低分鐘通氣量保證最低分鐘通氣量 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 設(shè)置簡(jiǎn)單設(shè)置簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)缺點(diǎn)

7、 氣道壓力不恒定氣道壓力不恒定 吸氣力量吸氣力量 Raw, Crs Vt, Flow 通氣不均一通氣不均一 人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗 過(guò)度通氣和通氣不足過(guò)度通氣和通氣不足壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCV） 是以氣道是以氣道壓力壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。 潮氣量是變化的。潮氣量是變化的。 有自主呼

8、吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。 吸氣過(guò)程呼吸機(jī)所功占絕大部分，病人做功很少。吸氣過(guò)程呼吸機(jī)所功占絕大部分，病人做功很少。參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 f : 呼吸頻率呼吸頻率(b/min) PI: 吸氣壓力吸氣壓力 TI: 吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間 V-TRIG:觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 FiO2 :吸入氧濃度吸入氧濃度(%) 壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間 PEEP :呼氣末正壓呼氣末正壓(cmH2O)PCV的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 壓力恒定壓力恒定 限制肺泡內(nèi)壓力限制肺泡內(nèi)壓力 預(yù)防預(yù)防VILI 通氣均一通氣均一 流量可變，同步性好流量可變，同步性好 漏氣補(bǔ)償漏氣

9、補(bǔ)償 設(shè)置簡(jiǎn)單設(shè)置簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 潮氣量不恒定潮氣量不恒定 吸氣壓力吸氣壓力 吸氣力量吸氣力量 Raw, Crs,stSIMV模式模式 同步間歇指令通氣輔助控制呼吸自主呼吸同步間歇指令通氣輔助控制呼吸自主呼吸 在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制（壓力控制SIMV）的形式來(lái)進(jìn)行。）的形式來(lái)進(jìn)行。 在兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸，如在兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸，如果在病人自主呼吸時(shí)給予一個(gè)壓力支

10、持水平，即果在病人自主呼吸時(shí)給予一個(gè)壓力支持水平，即PS時(shí)，則時(shí)，則此模式變?yōu)榇四Ｊ阶優(yōu)镾IMV+PSV模式。模式。SIMV模式模式SIMV的應(yīng)用的應(yīng)用 應(yīng)用：應(yīng)用： 機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離 呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 流量不足或吸氣時(shí)間與自主呼吸不匹配：人機(jī)對(duì)抗流量不足或吸氣時(shí)間與自主呼吸不匹配：人機(jī)對(duì)抗 輔助過(guò)度：抑制自主呼吸，達(dá)不到鍛煉的效果輔助過(guò)度：抑制自主呼吸，達(dá)不到鍛煉的效果 輔助不足：患者容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞輔助不足：患者容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞SIMV撤機(jī)撤機(jī) SIMV撤機(jī)包括根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊突颊叩脑u(píng)估，逐步減撤機(jī)包括根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊突颊叩脑u(píng)估，逐步減

11、少機(jī)械通氣的頻率和支持力度。少機(jī)械通氣的頻率和支持力度。 患者在接受患者在接受SIMV通氣模式時(shí)，應(yīng)把病人的自主呼吸努力通氣模式時(shí)，應(yīng)把病人的自主呼吸努力和呼吸機(jī)支持分開(kāi)，然后病人繼續(xù)做自主呼吸努力，當(dāng)呼和呼吸機(jī)支持分開(kāi)，然后病人繼續(xù)做自主呼吸努力，當(dāng)呼吸機(jī)頻率降至整個(gè)通氣支持的吸機(jī)頻率降至整個(gè)通氣支持的50%時(shí)，可考慮撤機(jī)時(shí)，可考慮撤機(jī) 然而，很多研究認(rèn)為然而，很多研究認(rèn)為SIMV會(huì)延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，與會(huì)延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，與SBT和和PSV相比，相比，SIMV撤機(jī)成功率最低。撤機(jī)成功率最低。PSV模式模式 是一種部分通氣支持方式是一種部分通氣支持方式 由自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程，病人控制呼吸頻率。

12、由自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程，病人控制呼吸頻率。 在吸氣過(guò)程中呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助在吸氣過(guò)程中呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助(PS)。 潮氣量大小由患者因素潮氣量大小由患者因素(呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力)和呼吸和呼吸機(jī)設(shè)置壓力的大小共同決定。機(jī)設(shè)置壓力的大小共同決定。PSV模式模式設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人- -機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人，增加病人吸氣努力的有效性。吸氣努力的有效性。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)

13、致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。一些研究認(rèn)為一些研究認(rèn)為5-8cmH2O5-8cmH2O的的PSVPSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故，故PSVPSV可應(yīng)用于撤機(jī)可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；過(guò)程；PSV的應(yīng)用的應(yīng)用 有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者有一定呼吸能

14、力的呼吸衰竭患者 機(jī)械通氣的撤離過(guò)程機(jī)械通氣的撤離過(guò)程 改善呼吸衰竭改善呼吸衰竭 改善肺泡的陷閉和肺順應(yīng)性改善肺泡的陷閉和肺順應(yīng)性 改善呼吸道和肺泡的引流改善呼吸道和肺泡的引流PSV缺點(diǎn)缺點(diǎn) 有一定的適用范圍：有一定的適用范圍：必須由患者觸發(fā)，無(wú)自主呼吸或呼吸必須由患者觸發(fā)，無(wú)自主呼吸或呼吸微弱者不適用。呼吸肌極度疲勞者不適用。微弱者不適用。呼吸肌極度疲勞者不適用。 有一定的個(gè)體差異：有一定的個(gè)體差異：不同的呼吸機(jī)性能不同，同樣的壓力不同的呼吸機(jī)性能不同，同樣的壓力支持強(qiáng)度達(dá)到的效果不同。支持強(qiáng)度達(dá)到的效果不同。 監(jiān)測(cè)有一定的范圍：監(jiān)測(cè)有一定的范圍：不能對(duì)呼吸力學(xué)精確監(jiān)測(cè)，必須換成不能對(duì)呼吸力

15、學(xué)精確監(jiān)測(cè)，必須換成A/C模式，或加用特殊的監(jiān)測(cè)裝置。模式，或加用特殊的監(jiān)測(cè)裝置。 對(duì)漏氣的敏感性高對(duì)漏氣的敏感性高 對(duì)壓力的不適當(dāng)變化敏感對(duì)壓力的不適當(dāng)變化敏感PSV撤機(jī)步驟撤機(jī)步驟1.評(píng)估患者是否可以撤機(jī)評(píng)估患者是否可以撤機(jī)2.使用使用PSV提供提供6-10ml/kg的潮氣量，支持壓力一般不超過(guò)的潮氣量，支持壓力一般不超過(guò)20cmH2O.3.減少支持壓力減少支持壓力2-4cmH2O，再評(píng)價(jià)患者的耐受能力，再評(píng)價(jià)患者的耐受能力4.如果患者不能耐受，則恢復(fù)原設(shè)置參數(shù)，重新評(píng)估如果患者不能耐受，則恢復(fù)原設(shè)置參數(shù)，重新評(píng)估5.若患者未出現(xiàn)疲勞且能忍受，則繼續(xù)降低支持壓力若患者未出現(xiàn)疲勞且能忍受，則

16、繼續(xù)降低支持壓力6.當(dāng)患者能忍受當(dāng)患者能忍受5-8cmH2O的的PSV兩個(gè)小時(shí)且不出現(xiàn)疲勞時(shí)兩個(gè)小時(shí)且不出現(xiàn)疲勞時(shí)，可考慮拔管，可考慮拔管呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）呼氣末肺泡壓大于呼氣末肺泡壓大于0 0實(shí)際上實(shí)際上PEEPPEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在在整個(gè)呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上臺(tái)，影響峰壓、平臺(tái)壓使呼吸周期的基線上臺(tái)，影響峰壓、平臺(tái)壓和平均氣道壓。和平均氣道壓。雖然雖然PEEPPEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在常在P-VP-V曲線的低拐點(diǎn)（曲線的低拐點(diǎn)（LIPLIP）或）或LIPLIP之上之上2cnH2O2cnH2O；或外源性；或外源性PEE

17、PPEEP水平大約為水平大約為PEEPi PEEPi 的的80%80%時(shí)不增加總時(shí)不增加總PEEPPEEP。呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP） 治療作用：治療作用： 擴(kuò)張陷閉肺泡，從而改善低氧血癥。擴(kuò)張陷閉肺泡，從而改善低氧血癥。降低肺循環(huán)阻力和減輕降低肺循環(huán)阻力和減輕肺切變力損傷，主要用于肺切變力損傷，主要用于ARDS和急性間質(zhì)性肺炎的治療。和急性間質(zhì)性肺炎的治療。 開(kāi)放陷閉氣道，對(duì)抗開(kāi)放陷閉氣道，對(duì)抗PEEPi，降低呼吸阻力，減少呼吸功和改降低呼吸阻力，減少呼吸功和改善人機(jī)配合，主要用于善人機(jī)配合，主要用于COPD治療。治療。 減輕肺水腫，減輕肺水腫，降低肺阻力，改善低氧血癥，主要用于肺水

18、腫的降低肺阻力，改善低氧血癥，主要用于肺水腫的治療。治療。 擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，但效果有限。擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，但效果有限。 低水平的低水平的PEEP有助于防止肺泡的陷閉。有助于防止肺泡的陷閉。呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP） 副作用：副作用： 增加肺循環(huán)阻力。增加肺循環(huán)阻力。 明顯降低胸腔負(fù)壓，減少回心血量，抑制循環(huán)功能。明顯降低胸腔負(fù)壓，減少回心血量，抑制循環(huán)功能。 升高平臺(tái)壓和峰壓，間接增加氣壓傷的發(fā)生。升高平臺(tái)壓和峰壓，間接增加氣壓傷的發(fā)生。 若充分發(fā)揮若充分發(fā)揮PEEP的治療作用，而使其副作用減少或控制在的治療作用，而使其副作用減少或控制在合理范圍內(nèi)，則可安全有效地用于臨床治療。合理范圍內(nèi)，則可安全有效地用于臨床治療。迷你診室迷你診室 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：一位一位70歲的老年女性患者有多年的充血性心力衰歲的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史，已機(jī)械通氣竭病史，已機(jī)械通氣6天。之前的三次天。之前的三次SBT試驗(yàn)均失敗。但試驗(yàn)均失敗。但今天，今天，SBT試驗(yàn)第試驗(yàn)第45分鐘，患者的基本狀況如下：分鐘，患者的基本狀況如下： RR - 24次次/分分 BP - 138/86mmHg 脈搏脈搏 - 98次次/分分 VT 300ml（6ml/kg） 患者沒(méi)有出