1、.密封膠相容性委托檢驗合同單JCJY/B/24-8委托編號:送樣日期 年 月 日取報告時間 年 月 日 時第一聯(lián)產(chǎn)品名稱技術資料歸還 不歸還樣品數(shù)量樣品編號型號規(guī)格檢驗費檢驗目的評定檢驗（下結論） 非評定檢驗（不下結論） 其他報告格式國家建筑裝修材料質(zhì)量安全監(jiān)督檢驗中心 遼寧省建筑材料監(jiān)督檢驗院 工程復試檢驗類別樣品狀態(tài)檢畢未損樣品處置不保留 保留建設單位進場數(shù)量施工單位使用部位工程名稱附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件：如密封條、間隔條、襯墊條、固定塊等?；模喝绮Ａ?、鋁材、鋁塑板、石材等。

2、試件數(shù)量報告處置自取郵寄至:檢 驗 項 目依 據(jù) 標 準 ( 方 法 或 要 求 )委托方承諾1我方對所提供的一切資料、信息和實物的真實性負責。2. 我方提供必要的合作，并按以上檢驗項目交納所需全部檢驗費用。3其他說明：委托單位代表簽名： 監(jiān)理簽章： 年 月 日本院承諾l. 保證檢驗準確及時，對檢驗結果負責，并對委托單位所提供的實物和技術資料保密。2送樣委托檢驗，僅對來樣負責。3對檢驗結果有異議，請于收到檢驗結果之日起，十五日內(nèi)向我院提出書面復檢申請，逾期視為認可檢驗報告所有信息。取回樣品后，不再受理異議申訴。4檢畢未損樣品，請送樣單位在收到檢驗結果之日起，十五日內(nèi)從我院取回，逾期不予保存。5

3、本院不承擔因委托方原因不及時取回檢驗報告所產(chǎn)生的連帶責任。6. 未交檢驗費前,恕不告知檢驗結果。接待員簽名： 年 月 日送樣單位名 稱詳細地址聯(lián)系人電 話郵 編生產(chǎn)單位名稱出廠合格證號備 注 本合同單一式三聯(lián)，第一聯(lián)存接待室，第二聯(lián)存根，第三聯(lián)（代替?zhèn)鬟f單）交檢驗室。 本院地址：沈陽市皇姑區(qū)崇山東路61號 電話： (024)86620952 傳真：(024)86613575 郵政編碼：110032 開戶行：農(nóng)行柳條湖分理處 帳號：189101040001504收款單位：遼寧省建筑材料科學研究所密封膠相容性委托檢驗合同單JCJY/B/24-8委托編號:送樣日期 年 月 日取報告時間 年 月 日

4、時第二聯(lián)產(chǎn)品名稱技術資料歸還 不歸還樣品數(shù)量樣品編號型號規(guī)格檢驗費檢驗目的評定檢驗（下結論） 非評定檢驗（不下結論） 其他報告格式國家建筑裝修材料質(zhì)量安全監(jiān)督檢驗中心 遼寧省建筑材料監(jiān)督檢驗院 工程復試檢驗類別樣品狀態(tài)檢畢未損樣品處置不保留 保留建設單位進場數(shù)量施工單位使用部位工程名稱附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件：如密封條、間隔條、襯墊條、固定塊等。基材：如玻璃、鋁材、鋁塑板、石材等。試件數(shù)量報告處置自取郵寄至:檢 驗 項 目依 據(jù) 標 準 ( 方 法 或 要 求 )委托方承諾1我方對所

5、提供的一切資料、信息和實物的真實性負責。2. 我方提供必要的合作，并按以上檢驗項目交納所需全部檢驗費用。3其他說明：委托單位代表簽名： 監(jiān)理簽章： 年 月 日本院承諾l. 保證檢驗準確及時，對檢驗結果負責，并對委托單位所提供的實物和技術資料保密。2送樣委托檢驗，僅對來樣負責。3對檢驗結果有異議，請于收到檢驗結果之日起，十五日內(nèi)向我院提出書面復檢申請，逾期視為認可檢驗報告所有信息。取回樣品后，不再受理異議申訴。4檢畢未損樣品，請送樣單位在收到檢驗結果之日起，十五日內(nèi)從我院取回，逾期不予保存。5本院不承擔因委托方原因不及時取回檢驗報告所產(chǎn)生的連帶責任。6. 未交檢驗費前,恕不告知檢驗結果。接待員簽

6、名： 年 月 日送樣單位名 稱詳細地址聯(lián)系人電 話郵 編生產(chǎn)單位名稱出廠合格證號備 注 本合同單一式三聯(lián)，第一聯(lián)存接待室，第二聯(lián)存根，第三聯(lián)（代替?zhèn)鬟f單）交檢驗室。 本院地址：沈陽市皇姑區(qū)崇山東路61號 電話： (024)86620952 傳真：(024)86613575 郵政編碼：110032 開戶行：農(nóng)行柳條湖分理處 帳號：189101040001504收款單位：遼寧省建筑材料科學研究所密封膠相容性委托檢驗合同單JCJY/B/24-8委托編號:送樣日期 年 月 日取報告時間 年 月 日 時第三聯(lián)產(chǎn)品名稱技術資料歸還 不歸還樣品數(shù)量樣品編號型號規(guī)格檢驗費檢驗目的評定檢驗（下結論） 非評定檢驗

7、（不下結論） 其他報告格式國家建筑裝修材料質(zhì)量安全監(jiān)督檢驗中心 遼寧省建筑材料監(jiān)督檢驗院 工程復試檢驗類別樣品狀態(tài)檢畢未損樣品處置不保留 保留建設單位進場數(shù)量施工單位使用部位工程名稱附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地附件類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地基材類型生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地試件數(shù)量報告處置自取郵寄至:檢 驗 項 目依 據(jù) 標 準 ( 方 法 或 要 求 )部門承擔者工作內(nèi)容承接日期完成日期月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日備 注 本合同單一式三聯(lián)，第一聯(lián)存接待室，第二聯(lián)存根，第三聯(lián)（代替?zhèn)鬟f單）交檢驗室。 本院地