1、分析鐵路交通事故保障大準(zhǔn)鐵路安全運(yùn)輸 2007年11月1日21時(shí)44分，株洲機(jī)務(wù)段SS61136號(hào)機(jī)車牽引0015次（編組15輛，總重689t，換長(zhǎng)35.8）由廣鐵（集團(tuán)）公司京廣線高橋站4道開(kāi)車，21時(shí)47分行至站內(nèi)南頭8號(hào)道岔K2089+885處，機(jī)后第8位RZ25110298號(hào)車1、2位轉(zhuǎn)向架、第9位RZ25110306號(hào)車2位轉(zhuǎn)向架相繼脫軌，車輛脫軌后走行166m停車。至11月2日京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌3時(shí)25分全部起復(fù)，3時(shí)45分開(kāi)通線路，中斷京廣線上、下行正線行車5小時(shí)58分。構(gòu)成鐵路交通一般A類事故。事故概況：事故概況：京廣線京廣線0015001

2、5次回空列車脫軌次回空列車脫軌1.0015次列車在高橋站開(kāi)車后，車站值班員嚴(yán)重違反技規(guī)第278條第2款“在扳動(dòng)道岔、操縱信號(hào)時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行一看、二扳(按)、三確認(rèn)、四顯示（呼喚）”規(guī)定，違反接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)TB/T1501-2003第二項(xiàng)開(kāi)放信號(hào)的崗位作業(yè)技術(shù)要求，違反集團(tuán)公司關(guān)于軌道電路分路不良整治管理考核辦法原因分析：原因分析：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌（廣辦發(fā)【2005】288號(hào)）第四條第4款“在軌道電路分路不良的線路（道岔）上辦理進(jìn)路或調(diào)車作業(yè)時(shí)，按非正常情況下作業(yè)辦理，采取人工確認(rèn)軌道電路分路不良區(qū)段線路空閑、道岔位置正確”等一系列規(guī)定，在沒(méi)有確認(rèn)列車出清

3、、4道仍有紅光帶的情況下，盲目單操10號(hào)、6/8號(hào)道岔中途轉(zhuǎn)換，造成列車脫軌，是原因分析：原因分析：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌事故發(fā)生的主要原因。2.高橋站10個(gè)軌道電路分路不良區(qū)段長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治，加上10015次列車車輛在高橋站4道長(zhǎng)時(shí)間停放。車輪踏面生銹，致使列車運(yùn)行時(shí)軌道電路“壓不死”，1612DG、8DG、10DG軌道電路區(qū)段多次沒(méi)有占用表示，造成10號(hào)、6/8道岔先后檢索，未達(dá)到集中聯(lián)鎖設(shè)備技術(shù)原因分析：原因分析：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌事故發(fā)生的主要原因。2.高橋站10個(gè)軌道電路分路不良區(qū)段長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治，加

4、上10015次列車車輛在高橋站4道長(zhǎng)時(shí)間停放。車輪踏面生銹，致使列車運(yùn)行時(shí)軌道電路“壓不死”，1612DG、8DG、10DG軌道電路區(qū)段多次沒(méi)有占用表示，造成10號(hào)、6/8道岔先后檢索，未達(dá)到集中聯(lián)鎖設(shè)備技術(shù)原因分析：原因分析：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌事故發(fā)生的主要原因。2.高橋站10個(gè)軌道電路分路不良區(qū)段長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治，加上10015次列車車輛在高橋站4道長(zhǎng)時(shí)間停放。車輪踏面生銹，致使列車運(yùn)行時(shí)軌道電路“壓不死”，1612DG、8DG、10DG軌道電路區(qū)段多次沒(méi)有占用表示，造成10號(hào)、6/8道岔先后解鎖，未達(dá)到集中聯(lián)鎖設(shè)備技術(shù)原因分析：原因分析：京廣線京

5、廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌條件，不符合技規(guī)第80條、81條規(guī)定，是事故發(fā)生的次要原因。原因分析：原因分析：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌廣州車務(wù)段負(fù)事故主要責(zé)任；廣州電務(wù)段負(fù)事故次要責(zé)任。事故責(zé)任：事故責(zé)任：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌 車站值班員業(yè)務(wù)技能不高，專業(yè)管理松懈，干部盯崗監(jiān)控制度得不到有效落實(shí)。高橋站車站值班員對(duì)非正常情況下接發(fā)列車主要控制內(nèi)容、作業(yè)程序和標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)解鎖按鈕使用時(shí)機(jī)和要求心中無(wú)數(shù)，發(fā)現(xiàn)違章操作后盲目亂按、不知所措，應(yīng)急處理能力差，反映出廣州事故教訓(xùn)：事故教訓(xùn)：京廣線京廣線00150015次回空

6、列車脫軌次回空列車脫軌車務(wù)段對(duì)行車主要崗位工種的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)嚴(yán)重滯后。事故發(fā)生時(shí)，高橋站值班站長(zhǎng)沒(méi)有在信號(hào)樓跟班作業(yè)，致使軌道電路分路不良區(qū)段接發(fā)列車、穿越正線調(diào)車等車務(wù)部門盯控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控，特別是車站值班員盲目單操道岔沒(méi)有干部在場(chǎng)制止，監(jiān)控把關(guān)責(zé)任嚴(yán)重缺失，事故教訓(xùn)：事故教訓(xùn)：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌安全責(zé)任意識(shí)十分淡薄，把不住安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)，站長(zhǎng)“四到場(chǎng)”制度執(zhí)行不力，未能防止事故的發(fā)生。事故教訓(xùn)：事故教訓(xùn)：京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：1.立即將事故通報(bào)到各部門、各單位，傳達(dá)到車間、班組每一名干部職工，認(rèn)清“1

7、1.1”事故發(fā)生的原因、應(yīng)吸取的教訓(xùn)，認(rèn)真進(jìn)行一次安全警示教育，使干部職工真正認(rèn)識(shí)到事故的危害性，強(qiáng)化作業(yè)人員安全意識(shí)，從嚴(yán)執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)各單位以“11.1”事件為典型京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：案例，深入剖析干部作風(fēng)、安全管理、設(shè)備質(zhì)量和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)存在的突出問(wèn)題，研究對(duì)策，落實(shí)責(zé)任，切實(shí)解決安全關(guān)鍵性、傾向性問(wèn)題，防止類似事故再次發(fā)生。京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：2.圍繞這次事故暴露出的問(wèn)題，深入開(kāi)展安全大檢查、大反思、大整頓活動(dòng)，重點(diǎn)查安全思想、查干部作風(fēng)、查作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、查責(zé)任落實(shí)，

8、舉一反三，對(duì)作業(yè)程序、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、崗位責(zé)任、存在的隱患全面進(jìn)行檢查，重點(diǎn)解決慣性違章、設(shè)備不良、責(zé)任不落實(shí)、京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：政令不暢通等問(wèn)題，及時(shí)消除運(yùn)輸安全的突出問(wèn)題，切實(shí)強(qiáng)化安全基礎(chǔ)工作。3.進(jìn)一步完善客車車輛停放管理辦法，實(shí)現(xiàn)集中存放，對(duì)庫(kù)存空車底進(jìn)行集中管理,嚴(yán)禁在沿途小站到發(fā)線存放空客車底。京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：4.管內(nèi)各車務(wù)、電務(wù)等部門立即對(duì)各自管內(nèi)軌道電路進(jìn)行一次全面測(cè)試，特別是對(duì)不經(jīng)常走車的軌道區(qū)段，逐個(gè)進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)，做好檢測(cè)記錄，清理立項(xiàng)展開(kāi)整治。對(duì)確定為軌道電路分

9、路不良區(qū)段或處所，必須嚴(yán)格在運(yùn)統(tǒng)-46上登記。電務(wù)、車務(wù)部門嚴(yán)格按照技規(guī)、京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：行規(guī)及集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，組織有關(guān)單位進(jìn)行整治銷號(hào)，建檔立卡備查，并對(duì)整治銷號(hào)的區(qū)段或處所加強(qiáng)復(fù)查復(fù)測(cè)，防止發(fā)生反復(fù)。5.認(rèn)真分析查找發(fā)生事故的規(guī)律性問(wèn)題，全面開(kāi)展全員對(duì)標(biāo)檢查整治活動(dòng)，著力解決部分站段、車間作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：質(zhì)量不高的問(wèn)題，重點(diǎn)落實(shí)干部下現(xiàn)場(chǎng)檢查量化標(biāo)準(zhǔn)、職工作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備工藝標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)班子和機(jī)關(guān)處室、各單位黨政領(lǐng)導(dǎo)帶頭開(kāi)展對(duì)標(biāo)檢查，帶動(dòng)每一位職工全面進(jìn)行對(duì)標(biāo)對(duì)規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)紀(jì)律，狠剎現(xiàn)場(chǎng)三違歪風(fēng)。京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：6.認(rèn)真貫徹落實(shí)鐵道部領(lǐng)導(dǎo)提出的設(shè)備養(yǎng)護(hù)“零缺陷、零誤差、零故障”的要求，圍繞安全基礎(chǔ)和設(shè)備基礎(chǔ)，打好設(shè)備整治大會(huì)戰(zhàn)，對(duì)行車設(shè)備進(jìn)行全面、深入、細(xì)致的整治。重點(diǎn)加大對(duì)軌道電路分路不良、動(dòng)車組、接觸網(wǎng)等重點(diǎn)設(shè)備的整治力度，明確整治目標(biāo)，落實(shí)包保責(zé)任。京廣線京廣線00150015次回空列車脫軌次回空列車脫軌采取措施：采取措施：7.進(jìn)一步落實(shí)專業(yè)安全管理責(zé)任，下移專業(yè)管