1、意識(shí)障礙的評(píng)定.dps2016.01.16 2016.01.16 胡蓉胡蓉第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps一丶意識(shí)一丶意識(shí)(y sh)障礙評(píng)定的目的障礙評(píng)定的目的1丶發(fā)現(xiàn)或排除局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常，如顱腦損傷丶顱內(nèi)腫瘤丶 腦 出血等疾病(jbng) 2丶動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)疾病的變化。3丶查找假性腦膜炎的證據(jù)。4丶確定意識(shí)水平和神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶意識(shí)二丶意識(shí)(y sh)障礙的類型障礙的類型(一一)丶意識(shí)障礙的分類及癥狀表現(xiàn)；丶意識(shí)障礙的分類及癥狀表現(xiàn)； 1丶覺醒度改變；丶覺醒度改變；嗜睡：嗜睡：（1）睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)；（2）呼喚或推動(dòng)患者時(shí)，可喚

2、醒丶能正確交談及執(zhí)行指令，但停止刺激后很快再次(zi c)入睡;（3）對(duì)周圍實(shí)物表現(xiàn)淡漠，對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差；（4）各種生理反射存在，但較遲緩。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps1 1丶覺醒丶覺醒(juxng)(juxng)度改變度改變昏睡：昏睡：（1）給予較強(qiáng)刺激時(shí)方可有短暫的意識(shí)清醒；（2）當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)；昏迷：昏迷： 淺昏迷：淺昏迷：（1）意識(shí)喪失(sngsh)，給予疼痛刺激后，出現(xiàn)回避動(dòng)作和痛苦表情；（2）吞咽丶咳嗽丶角膜和瞳孔對(duì)光反射存在，睜眼反應(yīng)消失或偶見。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps1 1丶覺醒丶覺醒(juxng)(juxng)度改變度改變中度

3、昏迷中度昏迷: :（1）意識(shí)喪失，對(duì)外界一般刺激無反映，強(qiáng)烈疼痛刺激 時(shí)可見防御(fngy)反射活動(dòng)；（2）角膜丶瞳孔對(duì)光反射均減弱，呼吸節(jié)奏紊亂，可以見周期性呼吸或中樞性過度換氣，大小便潴留或失禁。 深度昏迷：深度昏迷：（1）對(duì)任何刺激均無反映，全身肌肉松弛；（2）各種深淺反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命體征變換明顯，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps2 2丶意識(shí)內(nèi)容丶意識(shí)內(nèi)容(nirng)(nirng)改變改變意識(shí)模糊意識(shí)模糊(m hu)(m hu)： （1）注意力減退，定向障礙為最早外在表現(xiàn)，情感淡漠，隨意活動(dòng)減少 （2）言語不連貫，思睡，對(duì)聲丶光丶疼

4、痛等刺激能表現(xiàn)為有目的的簡(jiǎn)單動(dòng)作反應(yīng)。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps2 2丶意識(shí)丶意識(shí)(y sh)(y sh)內(nèi)容改變內(nèi)容改變譫妄狀態(tài)：譫妄狀態(tài)： （1）對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力均有下降； （2）注意力渙散丶定向力障礙，語言增多，思維不連貫，多伴有覺醒-睡眠周期紊亂； （3）因錯(cuò)覺丶幻覺而表現(xiàn)緊張恐懼和興奮不安(b n)，大喊大叫甚至有攻擊行為； （4）病情呈波動(dòng)性。白天輕，夜間重。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)范圍丶意識(shí)范圍(fnwi)(fnwi)改變特殊類改變特殊類型型朦朧狀態(tài)：朦朧狀態(tài)：（1）意識(shí)范圍縮小(suxio)，伴有意識(shí)清晰度降低，對(duì)很窄

5、范圍內(nèi)有各種刺激能夠感知，并做出反應(yīng)；（2）常有定向力障礙，可有片斷錯(cuò)幻覺丶妄想，偶有攻擊行為。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)丶意識(shí)(y sh)(y sh)范圍改變特殊類范圍改變特殊類型型漫游性自動(dòng)癥：漫游性自動(dòng)癥：（1）不具有幻覺丶妄想丶情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)；（2）表現(xiàn)無目的的丶與所處環(huán)境(hunjng)不相適應(yīng)丶甚至無意義動(dòng)作。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)范圍改變特殊丶意識(shí)范圍改變特殊(tsh)(tsh)類類型型最低意識(shí)狀態(tài)：最低意識(shí)狀態(tài)：（1）意識(shí)內(nèi)容(nirng)嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低；（2）存在微弱而肯定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知；（3

6、）有自發(fā)的睜眼和覺醒-睡眠周期。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)丶意識(shí)(y sh)(y sh)范圍改變特殊類范圍改變特殊類型型去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：（1）雙眼凝視或無目的的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，無自發(fā)言語，貌似清醒，實(shí)無意識(shí)，存在紊亂的覺醒失眠周期，保留原始的反射活動(dòng)，偶有無意識(shí)哭或自發(fā)性強(qiáng)笑；（2）四肢腱反射亢進(jìn)，大小便失禁(shjn)，腺體分泌亢進(jìn)，身體姿勢(shì)為雙前臂內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)丶意識(shí)(y sh)(y sh)范圍改變特殊類范圍改變特殊類型型植物狀態(tài)：植物狀態(tài)：（1）有睡眠(shumin)覺醒

7、周期，完全沒有自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)；（2）對(duì)自身和外界認(rèn)知功能完全喪失，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，有反射性驚覺和自發(fā)無意義哭笑。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)丶意識(shí)(y sh)(y sh)范圍改變特殊類范圍改變特殊類型型運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)不能緘默癥：不能緘默癥：（1）意識(shí)障礙可有可無，緘默不語；（2）四肢缺乏自主運(yùn)動(dòng)，能睜眼但眼球固定，面無表情，大小便失禁。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps3 3丶意識(shí)丶意識(shí)(y sh)(y sh)范圍改變特殊類范圍改變特殊類型型閉鎖綜合征：閉鎖綜合征：（1）神志清楚，不能張口及言語；（2）面無

8、表情，吞咽反射(fnsh)消失，四肢癱瘓，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps三丶護(hù)理評(píng)估和觀察三丶護(hù)理評(píng)估和觀察(gunch)要要點(diǎn)點(diǎn)1丶評(píng)估患者疾病診斷丶病變部位丶生命體征丶服用藥物情況丶基本狀態(tài)； 2丶評(píng)估陽(yáng)性體征，肢體運(yùn)動(dòng)，語言能力(nngl)等； 3丶意識(shí)障礙的類型及癥狀表現(xiàn)。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps四丶意識(shí)障礙的評(píng)定四丶意識(shí)障礙的評(píng)定(pngdng)方方法法1丶護(hù)士至患床旁，從床尾角度觀察，患者是安靜臥床還是在活動(dòng)中；（1）正在運(yùn)動(dòng)的患者：查看患者注意力丶定向力丶語言丶行動(dòng)情況(qngkung)，判斷患者意識(shí)內(nèi)容

9、的改變；（2）安靜臥床患者：輕聲呼喚患者丶查看是否能喚醒丶睜眼丶詢問患者簡(jiǎn)單的問題，查看患者的反應(yīng)及回答的正確性。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps四丶意識(shí)障礙四丶意識(shí)障礙(zhng i)的評(píng)定方的評(píng)定方法法2丶不能應(yīng)答的患者，采取給予疼痛刺激的方法(fngf)進(jìn)行評(píng)定，壓迫胸骨和眶上切跡或顳頜關(guān)節(jié)，或使用叩診錘柄壓迫甲床，觀察患者的面部表情及肢體活動(dòng)的反應(yīng)。3丶根據(jù)觀察情況，判斷意識(shí)障礙類型及程度，并與前期情況進(jìn)行對(duì)比，出現(xiàn)變化需通知醫(yī)生。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps五丶護(hù)理五丶護(hù)理(hl)思維提示思維提示1丶護(hù)士要了解患者原有的意識(shí)狀態(tài)丶陽(yáng)性體征，避免做出錯(cuò)誤判斷

10、。2丶采取推動(dòng)或刺激患者等方式時(shí)，注意掌握動(dòng)作輕重程度(chngd)，避免對(duì)患者造成損傷。3丶創(chuàng)造良好的意識(shí)評(píng)定環(huán)境，避免任何不良因素的干擾，避免過多家屬影響檢查的客觀性。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps五丶護(hù)理思維五丶護(hù)理思維(swi)提示提示4丶病室保持安靜丶溫濕度適宜丶光線不宜過強(qiáng)。5丶對(duì)于神經(jīng)外科患者意識(shí)的觀察要連續(xù)丶動(dòng)態(tài)，以做出準(zhǔn)確的判斷。6丶對(duì)于意識(shí)障礙逐漸加重的患者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予(jy)處理，以免延誤患者病情第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps五丶護(hù)理五丶護(hù)理(hl)思維提示思維提示7丶護(hù)士熟練掌握神經(jīng)外科常見的意識(shí)障礙的表現(xiàn)，如腦外傷后硬膜外血

11、腫的典型意識(shí)變化為；昏迷-清醒-再昏迷，中腦及后顱凹病變的患者要重點(diǎn)(zhngdin)觀察意識(shí)的變化。8丶患者意識(shí)常伴隨著瞳孔的變化，因此在觀察意識(shí)變化時(shí)也要注意觀察患者瞳孔的變化。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps語言障礙的評(píng)定語言障礙的評(píng)定(pngdng)一丶語言障礙評(píng)定的目的一丶語言障礙評(píng)定的目的 1丶幫助進(jìn)行定位診斷，觀察疾病的變化發(fā)展。 2丶協(xié)助護(hù)士建立與患者有效的溝通(gutng)方法。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類及癥狀二丶語言障礙的分類及癥狀(zhngzhung)表表現(xiàn)現(xiàn)失語：失語：1 1丶運(yùn)動(dòng)性失語（丶運(yùn)動(dòng)性失語（BrocaBroc

12、a失語或表達(dá)性失語）：失語或表達(dá)性失語）：（1）患者能夠理解(lji)他人語言及書面文字，但言語產(chǎn)生困難或不能言語或用詞錯(cuò)誤，或不能說出連貫的句子而呈電報(bào)式語言；（2）患者常用構(gòu)音障礙。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類二丶語言障礙的分類(fn li)及癥狀及癥狀表表2 2丶感覺性失語（丶感覺性失語（WernickeWernicke失語或接受性失失語或接受性失語）：語）：（1）患者聽力正常(zhngchng)，不能理解他人和自己的語言，不能對(duì)他人提問或指令做出正確反應(yīng)；（2）患者自己言語流利，但用詞錯(cuò)誤或零亂，缺乏邏輯性，難以讓人理解。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)

13、障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類二丶語言障礙的分類(fn li)及癥狀及癥狀表表3 3丶命名丶命名(mng mng)(mng mng)性失語（名詞性失語）：性失語（名詞性失語）：（1）患者對(duì)語言的理解能力正常，自發(fā)言語和言語復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙；（2）能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼該物品名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正確說出該物名稱。言語中虛詞較多，但缺乏有意義的名詞及動(dòng)詞等實(shí)詞。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類二丶語言障礙的分類(fn li)及癥狀及癥狀表表4 4丶混合性失語：丶混合性失語： 患者同時(shí)(tngsh)患有運(yùn)動(dòng)及感覺

14、性失語，聽不懂也難以表發(fā)自己的意愿，讀寫困難。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類二丶語言障礙的分類(fn li)及癥狀及癥狀表表5 5丶失讀癥：丶失讀癥： 患者不能識(shí)別書面文字，不能理解文字意義。6 6丶失寫癥：丶失寫癥： 患者手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但喪失書寫的能力(nngl)，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯丶語義和語法方面的錯(cuò)誤第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類二丶語言障礙的分類(fn li)及癥狀及癥狀表表 構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：1 1丶痙攣性：丶痙攣性： 說話含糊不清，患者很難張嘴。2 2丶錐體外系性：丶錐體外系性： 單一聲調(diào)，沒有韻律，一句話

15、突然開始，突然結(jié)束。3 3丶小腦性：丶小腦性： 像醉酒一樣含糊(hn hu)而不能連續(xù)的韻律，有時(shí)像教堂內(nèi)唱詩(shī)語言（每個(gè)音節(jié)的重音都一樣）第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps二丶語言障礙的分類二丶語言障礙的分類(fn li)及癥狀及癥狀表表4 4丶下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：丶下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元： （1）腭：鼻音的語言，像患感冒一樣。 （2）舌?。赫Z言失真(sh zhn)，特別發(fā)特丶絲丶得時(shí)更明顯。 （3） 面?。喊l(fā)筆丶皮丶母和星時(shí)最困難。5 5丶肌無力：丶肌無力： 當(dāng)患者數(shù)數(shù)時(shí)可以證明存在肌肉疲勞現(xiàn)象第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps三丶護(hù)理評(píng)估和觀察三丶護(hù)理評(píng)估和觀察(gunch)要點(diǎn)要

16、點(diǎn)1丶評(píng)估患者意識(shí)丶病情(bngqng)丶主動(dòng)配合能力，有無運(yùn)動(dòng)丶感覺障礙。2丶評(píng)估患者是否存在口腔疾病。3丶評(píng)估患者的文化水平，左利手還是右利手。 第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps三丶護(hù)理評(píng)估三丶護(hù)理評(píng)估(pn )和觀察要點(diǎn)和觀察要點(diǎn)4丶評(píng)估患者的第一語言。5丶評(píng)估患者文化程度(chngd)和受教育水平丶家庭背景丶性格特征。6丶護(hù)士要了解語言障礙的類型及癥狀表現(xiàn)。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps四丶語言障礙的評(píng)定四丶語言障礙的評(píng)定(pngdng)方法方法1丶語言理解能力： （1）聽：發(fā)布簡(jiǎn)單的指令，如睜眼丶閉眼丶握拳等指令，讓患者配合動(dòng)作；是非問題選擇，患者可以使用

17、點(diǎn)頭丶閉眼等反應(yīng)，進(jìn)行是非問題的回答(hud)；左右定向指令，如伸出你的左手等指令讓患者執(zhí)行；發(fā)布復(fù)雜的指令，如讓患者指地板然后再指天花板。 （2）閱讀：護(hù)士朗讀單字丶單詞和單句，出示卡片，讓患者找出朗誦的單字丶單詞丶單句，并執(zhí)行書面命令。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps四丶語言障礙的評(píng)定四丶語言障礙的評(píng)定(pngdng)方方法法2丶語言表達(dá)能力： （1）說:采取交流性語言（與患者對(duì)話）丶描述性語言（讓患者看圖說話）丶復(fù)述語言（讓患者跟讀）丶自發(fā)語言（計(jì)數(shù)丶敘述經(jīng)歷）丶命名物體(wt)丶唱歌丶解釋單詞或成語的意義等方法。 （2）寫：聽寫單詞丶句子，讓患者造句和抄寫詞丶句等。第三十

18、二頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps四丶語言障礙的評(píng)定四丶語言障礙的評(píng)定(pngdng)方法方法3丶構(gòu)音功能： 在與患者的交流過程中，仔細(xì)聽患者語言的節(jié)律丶音調(diào)是否正常，讓患者重復(fù)較為復(fù)雜(fz)的句子，仔細(xì)聽其語言節(jié)律丶吐字丶發(fā)音情況，尋找哪些發(fā)音的最困難。4丶綜合檢查結(jié)果，評(píng)定語言障礙的類型。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps五丶護(hù)理思維五丶護(hù)理思維(swi)提示提示1丶評(píng)定前護(hù)士需向患者及家屬說明目的丶方法丶時(shí)間以取得配合。2丶語言障礙從患者出采集病史較為困難，可以向家屬進(jìn)行詢問。3丶護(hù)士在語言評(píng)定的過程中要保持病房安靜，避免環(huán)境(hunjng)干擾。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps五丶護(hù)理思維五丶護(hù)理思維(swi)提示提示4丶護(hù)士與患者交流時(shí)，注意語速丶語調(diào)丶語言清晰，注意患者情緒的變化。5丶注意觀察患者回答問題的能力，語言表達(dá)是否完整(wnzhng)，是否可以進(jìn)行自然交流。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps五丶護(hù)理思維五丶護(hù)理思維(swi)提示提示6丶注意觀察患者說話的語速和節(jié)奏，語言(yyn)反應(yīng)是否得當(dāng)