1、重癥患者血流動力學(xué)的監(jiān)測與容量復(fù)蘇重癥患者血流動力學(xué)的監(jiān)測與容量復(fù)蘇寧波第一醫(yī)院寧波第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 范震范震血流動力學(xué)血流動力學(xué)是研究血液及組成成分在體內(nèi)運(yùn)動特點(diǎn)和規(guī)律的科學(xué)改善心改善心輸輸出量出量前負(fù)荷后負(fù)荷心率變率性 血流血流動動力學(xué)力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測關(guān)關(guān)鍵鍵是什么？是什么？Frank-Starling mechanism血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的組成血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的組成 心臟 動脈 壓力、容量、流量和氧代謝指標(biāo) 靜脈 微循環(huán) 反應(yīng)組織代謝情況的相關(guān)指標(biāo)一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo)一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo)一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo) 心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度 皮膚、意識狀態(tài) 尿量壓力、容量指標(biāo)壓力、容

2、量指標(biāo) SAP收縮壓 MAP平均動脈壓 DAP舒張壓 CVP中心靜脈壓力 PAP肺動脈壓力 PCWP肺毛細(xì)血管嵌壓CO心輸出量SV心每搏輸出量GEDVI全心舒張末容積指數(shù)EVLWI血管外肺水指數(shù)壓力、容量指標(biāo)壓力、容量指標(biāo)-CVP-CVP 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況。影響影響CVPCVP的因素的因素 補(bǔ)液量過多或過快 右心衰竭 肺動脈高壓 心包填塞 機(jī)械通氣容量不足：失水，出血血管擴(kuò)張：過敏性休克血管功能紊亂：感染性休克CVP BP 臨床意義處理原則低 低 血容量不足

3、充分補(bǔ)液低 正常 血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功不全/容量相對多 強(qiáng)心舒血管高 正常 容量血管收縮, PVR高舒張血管正常 低 CO低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)BPBP和和CVP CVP 關(guān)系的意義關(guān)系的意義容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)1.觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值2.根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生理鹽水3.觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評價CVP和PAWP的改變( CVP 、PAWP)CVPCVP的的2-52-5法則法則CVP14cmH2O，10min iv 50ml 輸液后，觀察輸液后，觀察CVP變化

4、變化5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液25cmH2O，等10min后，再測CVP2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度 CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達(dá)頂點(diǎn) CVP20cmH2O心衰靜脈補(bǔ)液的目標(biāo)是得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫靜脈補(bǔ)液的目標(biāo)是得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫CVPCVP與與PCWPPCWP 肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常時，CVP在反映右心功能的同時也可以反映左心的功能 CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV 有明顯的心或肺血管疾患者,單獨(dú)監(jiān)測CVP可能錯導(dǎo) CVP、PAWP的價值體現(xiàn)在其動態(tài)的變化和觀察中，而不僅僅是某一

5、孤立的數(shù)值 容量反應(yīng)陽性的特征性指標(biāo)容量反應(yīng)陽性的特征性指標(biāo) 心臟射血指數(shù)（CI）提高至少15； 每搏輸出量（SV）提升15 理想情況下，液體被一直使用到心排血指數(shù)沒有繼續(xù)升高理想情況下，液體被一直使用到心排血指數(shù)沒有繼續(xù)升高。 CVP / PCWP不能正確的不能正確的評評估心估心臟臟前前負(fù)負(fù)荷荷CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性并沒有顯示出優(yōu)越性 壓壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應(yīng)性-導(dǎo)管的位置 (PAC)-機(jī)械通氣-腹腔內(nèi)高壓 監(jiān)測前負(fù)荷 (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75)CI心臟指數(shù)SV心每搏輸出量GEDVI全

6、心舒張末容積指數(shù)EVLWI血管外肺水指數(shù)來自于有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的容量指標(biāo)來自于有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的容量指標(biāo)-PICCO什么是PiCCO技術(shù)?3次次熱稀釋校準(zhǔn)熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)

7、性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理兩部分參數(shù)PiCCOGEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV 反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)

8、測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV 反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷氧代謝指標(biāo)氧代謝指標(biāo) LAC乳酸2.4mmol/l ScVO2中心靜脈血氧飽和度(70-75%) SVO2混合靜脈血氧飽和度(65-70%)SCVO2(SCVO2(混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度) ) 是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指標(biāo) 評估氧氣輸送與需求是否達(dá)平衡狀態(tài) 影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 貧血、低血氧 心輸出量降低 、 組織耗氧量增加 SvO2上升 氧輸送量增加、組織耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣關(guān)閉不全液體復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇

9、的目的 維持機(jī)體有效循環(huán)血量 保證組織充分供血供氧維持適宜的血壓心率 心臟前負(fù)荷 心肌收縮力Frank-Starling mechanismfrank-starling曲線初始心功能點(diǎn)為A點(diǎn)，而患者的目標(biāo)心功能是D點(diǎn)。若使用正性肌力藥物，可以使A點(diǎn)沿虛線方向直接移向D點(diǎn)若先增加前負(fù)荷，A點(diǎn)會首先沿曲線2移向B點(diǎn)，然后應(yīng)用相對少量的正性肌力藥物由B點(diǎn)移向D點(diǎn)。如果患者的心功能點(diǎn)在C點(diǎn)，將心功能點(diǎn)由C移向D點(diǎn)的最佳選擇是CBD，而不是C點(diǎn)沿虛線直接到D點(diǎn)。ABD是將心功能點(diǎn)由A點(diǎn)移向D點(diǎn)的最佳選擇。ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副

10、作用。這一理論在各種類型休克及休克的不同階段均適用。這就要求臨床醫(yī)生始終準(zhǔn)確評估患者的前負(fù)荷，并對每一例患者的不同階段確立明確的容量目標(biāo)。Normal ContractilityPoor contractilityVVSVSVSVPreload前負(fù)荷前負(fù)荷, ,心輸出量心輸出量 和和Frank-Starling Frank-Starling 原理原理High contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility24改善心輸出（ CO）VVVSVSVSV前負(fù)荷前負(fù)荷,心輸出量心輸出量 和和Frank-Starling 原理原理為為了改善心了改善心輸輸出，必出，必須須了解病人的前了解病人的前負(fù)負(fù)荷情況荷情況 ！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSSV改善心輸出（ CO）如何進(jìn)行容量復(fù)蘇如何進(jìn)行容量復(fù)蘇 在frank-starling定律的指導(dǎo)下