1、心源性休克（心源性休克（CSCS）.是血壓下降？是血壓下降？由多種原因引起的以有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征一 休克概念及內涵.維持有效循環(huán)血量：三個重要因素維持有效循環(huán)血量：三個重要因素.休克發(fā)生的共同基礎：有效循環(huán)血量減少休克發(fā)生的共同基礎：有效循環(huán)血量減少休克始動環(huán)節(jié).二 心源性休克定義（廣義/狹義）心臟泵血功能衰竭心臟泵血功能衰竭心輸出量下降心輸出量下降導致有效循環(huán)血量明顯下降組織器官灌注急劇減少組織缺氧及器官功能障礙 .臨床表現(xiàn)重要體征有創(chuàng)參數(shù)神志淡漠皮膚蒼白/紫紺四肢冰冷大汗淋漓脈搏細數(shù)尿量減少（0.5ml/kg

2、.h;20-30ml/h）LAC增高血壓下降（SBP80-90mmHg；MAP下降30mmHg； SBP 60mmHg/30%PP20mmHg）持續(xù)30min以上心率增快CI 1.8/2.2L/minPCWP18mmHg肺淤血三 心源性休克診斷標準（3低1高）低灌注低血壓低心排，高左室舒張末壓.四 心源性休克病因心包填塞心包填塞AMI 70-75%應激性心肌病應激性心肌病惡性心律失常惡性心律失常爆發(fā)心肌炎爆發(fā)心肌炎CS病因病因心臟外科術后心臟外科術后CHF失代償失代償APE；SIE；RHF；AAD；心臟移植；心臟移植.針對病因治療針對病因治療源頭源頭維持血流動力學穩(wěn)定維持血流動力學穩(wěn)定關鍵關鍵

3、維持內環(huán)境穩(wěn)定維持內環(huán)境穩(wěn)定基礎基礎保護重要臟器功能保護重要臟器功能重點重點五 心源性休克治療. （一）1.AMI合并CS病因分布規(guī)律梗死面積大于40%合并機械并發(fā)癥合并右室心肌梗死.112.AMI合并合并CS的機制的機制.3.1 維持血流動力學穩(wěn)定 適當補充血容量 血管活性藥物與正性肌力藥物 循環(huán)輔助措施 維持心電活動穩(wěn)定 血流動力學監(jiān)測3.2 維持內環(huán)境穩(wěn)定 糾正電解質紊亂 糾正酸堿失衡 血氣分析、LAC水平3.AMI合并合并CS的治療措施的治療措施.133.3 重要器官功能保護 腦（亞低溫） 呼吸衰竭（機械通氣支持） 腎衰竭（CRRT） 保肝、護胃 腸道功能 凝血功能3.4 病因（再灌注

4、）治療 介入治療 靜脈溶栓治療 CABG 術后二級預防藥物治療 .3.1.1 適當補充血容量適當補充血容量（1）原因 20%AMI 伴嘔吐、汗出、進食少，使用利尿劑，易合并低血容量 CO、CI下降，使血容量輕度超負荷有利于增加心排（PCWP 18mmHg） 合并右室心?；颊吆喜⒂沂倚墓；颊?（2）液體選擇使用要點 0.9% NS、林格、5%GS 24h總量 1500-2000ml 補液速度60-80ml/h 監(jiān)測頸靜脈、肺部啰音、CI、PCWP 血氧、血壓、心率、BNP、尿量 .3.1.2 A 縮血管正性肌力藥物縮血管正性肌力藥物（1）作用機制 興奮1 正性肌力和受體收縮外周血管 興奮多巴胺受

5、體（小于2ug/kg.min）（2）劑量 Kgx3+NS至50ml 緊急時20mg iv，起始劑量2-4ug/kg.min 以5-10g/kg/min速度靜滴 10-Dmax 20ug/kg.min10-Dmax 20ug/kg.min（大劑量）（大劑量） 大于10ug/kg.min時外周阻力增加為主，擴張腎動脈作用消失1.多巴胺（Dopamine 20mg:2ml）.（1）作用機制 興奮受體收縮外周血管，對1受體作用較弱（2）劑量 阿拉明 10mg+NS 9ml 取1ml iv DA升壓作用欠佳，可合用阿拉明，按21（DA）比例混合用藥 2.間羥胺（阿拉明，Aramine）.（1）作用機制

6、興奮受體收縮外周血管和輕微1 正性肌力， 2幾乎無作用 外周阻力減低性休克者 多巴胺大于 20ug/kg.min仍不能維持血壓時選擇（2）劑量 kgx0.3+NS 至50ml，速度mlx0.1 常用劑量0.01-0.5ug/kg.min 中心靜脈泵入 0.1ug/kg.min小劑量 大于1g/kg.min ，心臟副作用明顯3.去甲腎上腺素(Norepinephrine 2mg:1ml).（1）作用機制 較強興奮1 正性肌力和受體收縮外周血管 擴張骨骼肌小動脈：小劑量興奮2，舒張壓降低（2）劑量 kgx0.15+NS 至50ml，速度mlx0.05 常用劑量0.01-0.2ug/kg.min 中

7、心靜脈泵入 嚴重休克，無LVAD支持，0.5g/kg.min 嚴重過敏性休克達到1g/kg.min4.腎上腺素.3.1.2 B 擴血管正性肌力藥物擴血管正性肌力藥物（1）作用機制 在心肌細胞受體介導變力作用和興奮1 受體產生變時和變力作用，增加心率和心肌收縮力 在外周血管中，刺激1和2受體作用相抵，外周血管阻力調節(jié)弱（2）劑量 Kgx3+NS至50ml 以 2-5g/kg/min速度開始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調整劑量和速度。 Dmax 20ug/kg.min1.多巴酚酊胺(Dobutamine 20mg:2ml).（1）作用機制抑制PDE-3，提高cAMP濃度，Ca增加，正

8、性肌力-blocker治療的CHF失代償者右心功能不全首選心衰伴洋地黃中毒各種原因肺動脈壓增高者應用適量利尿劑和血管擴張劑無效時使用（2）劑量 15mg+NS至50ml 5-10min靜脈注射25-75ug/kg,維持劑量0.25-1ug/kg.min 一般0.5ug/kg.min維持，Dmax 1.13mg/d 與中等劑量多巴酚丁胺聯(lián)用2.米力農（Milrinone 5mg:5ml）.（1）作用機制與肌鈣蛋白C結合，Ca敏感性增加，正性肌力MI伴AHF（2）劑量 12-24ug/kg iv 10min,以 0.1ug/kg.min維持 Dmax 0.5ug/kg.min3.左西孟旦.（1）作

9、用機制抑制Na-K-ATP酶，Ca增加，正性肌力和提高迷走張力，影響結性，負性頻率合并快室率房顫可選（2）劑量毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24 h 內慎用Dmax 1.2-1.6mg4.毛花甙C（西地蘭）.使用血管活性藥物或正性肌力藥物使MAP至少達到65mmHg，若有高血壓病史需更高在CS患者中優(yōu)先應用去甲來維持有效灌注壓DA用于治療CS的低心排患者腎上腺素可替代DA+NA磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦不作為一線治療多巴胺外周血管作用大于正性肌力；多巴酚丁胺正性肌力大于外周血管作用心衰時有必要在去甲腎上腺素基礎上加用多巴酚丁胺或使用腎上腺素，牢記其副作

10、用（乳酸酸中毒）。血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦（FICS）.硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應繼續(xù)使用或開始啟用心源性休克時不應使用受體阻滯劑當心源性休克合并肺水腫時，可繼續(xù)使用或開始啟用利尿劑治療血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦（FICS）.心外科手術后心源性休克的二線治療中，可使用米力農或左西孟旦代替多巴酚丁胺。冠狀動脈搭橋手術后可用左西孟旦作為術后心源性休克的一線用藥在右心室功能衰竭相關的心源性休克治療中，可用米力農增加心肌收縮力伴室內傳導異常（寬QRS 波）的中毒性休克是摩爾碳酸氫鈉（劑量從100mL至250

11、mL，至最大總劑量750mL）的適應證，可與其他治療聯(lián)合在排除先天或遺傳性心臟病后，圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應考慮溴隱亭血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦（FICS）.3.1.3 輔助循環(huán)措施使用輔助循環(huán)措施使用（1）主動脈內球囊反搏術（IABP）(2013AHA a B) 提高舒張期反搏壓，增加冠脈灌注壓 重度主動脈瓣反流；腹主動脈瘤；嚴重外周血管病.（2）左室輔助裝置（LVAD）/MCS Impella 2.5/3.5/5.0L Tandem Heart 3.5L 體外膜肺氧合（ECMO）6.0L 又稱ECLS.Tandem HeartECMO .29

12、前休克狀態(tài)前休克狀態(tài)：具備發(fā)展成為CS的顯著風險 不需或低劑量正性肌力藥物，不需要血流動力學支持 輕輕/ /中度休克中度休克：對低劑量正性肌力藥物或縮血管藥物有反應 中等劑量或高劑量正性肌力藥物，部分血流動力學支持 嚴重的休克嚴重的休克：對大劑量正性肌力藥物、縮血管藥物或IABP有反應、LVAD 嚴重的惡化休克嚴重的惡化休克：對大劑量正性肌力藥物、縮血管藥物或IABP沒有反應， LVAD 2-3個高劑量正性肌力藥物，完全血流動力學支持CS臨床演變譜臨床演變譜.3.1.4 維持心電活動穩(wěn)定 心源性休克合并快室率房顫患者：恢復竇性心律或減慢心率，有利于穩(wěn)定血流動力學 合并室速，予以電復律、抗心律失

13、常藥物 合并AVB，予以臨時起搏器支持，有助于穩(wěn)定血流動力學 .（1）作用機制 興奮 受體產生變時和變力作用，增加心率和心肌收縮力 （2）劑量 1mg+NS至50ml 6ml/h=2ug/min 以 2-10g/min速度維持，視病情調整劑量和速度。異丙腎上腺素(1mg:2ml).3.1.5 血流動力學監(jiān)測評估.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測.可連續(xù)監(jiān)測：肺動脈壓(PAP)、心輸出量(CO) 、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、測定中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)用于判定心內容量，并通過計算心內分流量、全身血管和肺血管阻力、氧轉運量和氧消耗量等，評價心、肺功能和病變的嚴重程度。.3

14、.2.1 維持內環(huán)境穩(wěn)定.3.3.1 低溫療法低溫療法.3.3.2 呼吸衰竭呼吸衰竭 1）CPAP或或BiPAP 吸氧濃度50%， SpO2 )不低于93% CPAP，起始壓力4 6 cmH2O，每10 30 m in上調1 2 cmH2O，最高不超過12.5 cmH2O； B iPAP，EPAP 4 cmH2O / IPAP 8 mH2O起始，EPAP 6 10 cmH 2O, IPAP 14 18 cmH2O多有效；2）一旦考慮心源性肺水腫如無禁忌馬上使用3）有創(chuàng)）有創(chuàng)通氣 :如氧分壓50mmHg,需要氣管插管，呼吸機輔助呼吸，保持氧分壓在70-120mmHg.3.3.3 腎衰竭腎衰竭.3.3.4 肝衰竭肝衰竭/應激性潰瘍應激性潰瘍.3.4.1 病因治療病因治療1.靜脈藥物溶栓治療.2.經皮介入 治療（PCI）.MI合并機械并發(fā)癥：外科手術治療復雜冠脈病變考慮外科手術治療3.外科搭橋手術 治療（CABG）.51As depicted in Figure 3, MI may lead to pulmonary edema even without a decrease in CO, because the earliest effect of ischemia is often a decr