1、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理12021/4/26壹貳叁肆心源性呼吸困難心源性水腫胸痛心悸循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀和體征伍心源性暈厥22021/4/26心源性呼吸困難心源性呼吸困難:勞力性呼吸困難，常被視為左心衰最早出勞力性呼吸困難，常被視為左心衰最早出現(xiàn)的癥狀?，F(xiàn)的癥狀。夜間陣發(fā)性呼吸困難，是心源性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難，是心源性呼吸困難的特征之一。的特征之一。端坐呼吸是嚴重肺淤血的表現(xiàn)。端坐呼吸是嚴重肺淤血的表現(xiàn)。32021/4/26心源性水腫：心源性水腫：最常見的病因是右心衰竭最常見的病因是右心衰竭特點是下垂性、凹陷性水腫特點是下垂性、凹陷性水腫可伴有尿量減少，近期體重增加可伴有尿量減少，近期體重增

2、加42021/4/26胸痛胸痛病因病因特點特點穩(wěn)定型心絞痛多位于胸骨后,呈發(fā)作性壓榨樣痛,于體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死疼痛多無明顯誘因,程度較重,持續(xù)時間較長,伴心律、血壓改變,含服硝酸甘油多不能緩解梗阻性肥厚型心肌病含服硝酸甘油無效甚至加重肌病急性主動脈夾層可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛,可向背部放射急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇,呈銳痛,持續(xù)時間較長心血管神經(jīng)癥可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛,但部位常不固定,與體力活動無關,且多在休息時發(fā)生,伴神經(jīng)衰弱癥狀52021/4/26心悸是一種自覺心臟跳動的不適感。心悸是一種自覺心臟跳動的不適感。常見的病

3、因有心律失常常見的病因有心律失常心臟搏動增強心臟搏動增強全身性疾病全身性疾病心血管神經(jīng)癥心血管神經(jīng)癥生理性因素生理性因素應用某些藥物應用某些藥物心悸嚴重程度并不一定與病情成正比心悸嚴重程度并不一定與病情成正比慢性心律失常者慢性心律失常者,因逐漸適應可無明顯心悸因逐漸適應可無明顯心悸;緊張、焦緊張、焦慮及注意力集中時心易出現(xiàn)。慮及注意力集中時心易出現(xiàn)。心悸一般無危險性心悸一般無危險性,但少數(shù)由嚴重心律失常所致者可但少數(shù)由嚴重心律失常所致者可發(fā)生猝死發(fā)生猝死,因此需其原因和潛在危險性作出判斷。因此需其原因和潛在危險性作出判斷。62021/4/26心源性暈厥系由于心排血量驟減心源性暈厥系由于心排血量

4、驟減 、 中斷或嚴重低血壓中斷或嚴重低血壓 , 引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失 , 常常伴有肌張力喪失而跌倒臨床征象伴有肌張力喪失而跌倒臨床征象 。 近乎暈厥指一過性黑蒙近乎暈厥指一過性黑蒙 , 肌張力降低或喪失肌張力降低或喪失 , 但不伴意但不伴意識喪失識喪失 。一般心臟供血暫停一般心臟供血暫停 3 秒以上即可發(fā)生近乎暈厥秒以上即可發(fā)生近乎暈厥 ;5秒以上秒以上可發(fā)生暈厥可發(fā)生暈厥 ; 超過超過 10 秒可出現(xiàn)抽搐秒可出現(xiàn)抽搐 , 稱阿稱阿 - 斯綜合征。斯綜合征。心源性暈厥的常見病因包括嚴重心律失常和器質性心臟心源性暈厥的常見病因包

5、括嚴重心律失常和器質性心臟病。暈厥發(fā)作時先兆癥狀常不明顯病。暈厥發(fā)作時先兆癥狀常不明顯,持續(xù)時間甚短大部分持續(xù)時間甚短大部分暈厥病人預后良好暈厥病人預后良好,反復發(fā)作的暈厥系病情嚴重和危險的反復發(fā)作的暈厥系病情嚴重和危險的征兆。征兆。72021/4/26壹貳叁肆冠心病的診斷和處理原發(fā)性高血壓的診斷和護理心臟瓣膜病的鑒別診斷心力衰竭的機制、診斷和護理本章重難點伍心律失常心電圖特點82021/4/26冠心病的診斷和處理92021/4/26冠心病的臨床分型 急性冠脈綜合征ACS 慢性缺血綜合癥CIS 不穩(wěn)定型心絞痛UA 非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI ST段抬高性心肌梗死STEMI 冠心病猝死

6、穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心力衰竭102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.3022.3.30Wednesday, March 30, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:02:1821:02:1821:023/30/2022 9:02:18 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.3021:02:1821:02Mar-2230-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。21:02:1821:02:1821:02Wednesday, March 30, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.3022.3.302

7、1:02:1821:02:18March 30, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月30日星期三下午9時2分18秒21:02:1822.3.3015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午9時2分22.3.3021:02March 30, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月30日星期三21時02分18秒21:02:1830 March 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午9時2分18秒下午9時2分21:02:1822.3.30穩(wěn)定型心絞痛的診斷122021/4/26癥狀體征發(fā)作性胸痛部位：胸骨體中上段之后、心前區(qū)、

8、可放射性質：壓迫、憋悶、或緊縮樣誘因：增加心臟負荷活動時間：3-5min緩解方式：休息或含服硝酸甘油心率增快、蒼白、血壓高臨床表現(xiàn)132021/4/26發(fā)作時緩解期休息藥物治療：舌下含化硝酸甘油，1-2min起效，30min作用消失；硝酸異山梨酯：2-5min見效，持續(xù)2-3h非藥物治療：避免誘因，運動鍛煉：每天30min，每周不少于5天，血管重建藥物治療：抑制血小板凝集的藥物，受體阻滯劑，硝酸酯制劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，鈣通道阻滯劑治療要點142021/4/26不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)與處理152021/4/26原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛頻率、程度、時限、誘因改變，藥物緩解因素減弱1個月

9、內(nèi)新發(fā)生較輕負荷誘發(fā)心絞痛休息狀態(tài)或輕微活動誘發(fā)ST段抬高的變異性心絞痛貧血感染等誘發(fā)的繼發(fā)性心絞痛臨床特點162021/4/26危險度分組組別組別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖特征心電圖特征低危原有勞力性心絞痛，持續(xù)時間20min發(fā)作時ST段下移1mm中危就診前1月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時間0.2mV,或有病理性Q波高危就診前48h內(nèi)反復發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時間20min一過性ST段下移0.05mV,新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性室速172021/4/26一般處理：臥床，床邊24小時監(jiān)護治療止痛：嗎啡皮下注射；硝酸甘油持續(xù)靜滴；變異性心絞痛首選鈣通道阻滯劑抗凝：盡早應用病情嚴

10、重者：高危且肌鈣蛋白升高可采用PCI治療要點182021/4/26心絞痛的護理活動與休息：發(fā)作時立即停止活動，就地休息；不穩(wěn)定型心絞痛臥床休息用藥護理：硝酸甘油使用3-5min不緩解可重復使用；可有面部潮紅、頭部脹痛、頭暈、心動過速、心悸的副作用不典型心絞痛發(fā)作時可表現(xiàn)為牙痛、肩周炎、上腹痛、為防止誤診，可先按心絞痛發(fā)作處理192021/4/26心肌梗死的診斷與處理202021/4/26誘因晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，冠脈張力增加飽食，多量高脂飲食重體力活動、情緒激動、血壓劇升、用力排便休克、脫水、出血、手術或嚴重心律失常原因：多數(shù)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰，少數(shù)為粥樣硬化斑塊內(nèi)或下出血或

11、血管痙攣212021/4/26先兆：新發(fā)心絞痛和原有心絞痛加重最突出癥狀：疼痛：最早出現(xiàn)，最突出的癥狀；清晨及排便時 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、持續(xù)約1周 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常：24小時最多見；室性心律失常最多；室顫是 早期主要死因；前壁MI易發(fā)室性心律失常；下壁梗死易發(fā)房室傳導阻滯及竇緩低血壓和休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，與心排血量急劇下降有關心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在幾天內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥：乳頭肌功能失調或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死綜合癥（心包炎、胸膜炎或肺炎）臨床表現(xiàn)222021/4/26輔助檢查心電圖 特征性改變 T波倒置心肌缺血 ST段呈弓背向上

12、明顯抬高心肌損傷 急性期可見異常深而寬的Q波心肌壞死 動態(tài)性演變 定位診斷心肌壞死標志物 心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT)是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，起病2-4小時后升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：判斷心肌壞死特異性較高，4小時內(nèi)增高，適于早期AMI診斷。連續(xù)測定可判定溶栓后梗死相關動脈開通 肌紅蛋白：2小時內(nèi)升高，利于早期診斷，特異性差 232021/4/26缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變血清心肌壞死標志物濃度的狀態(tài)改變至少符合以上三條中的兩條AMI的診斷242021/4/26心肌梗死的處理再灌注心肌時間：起病6h至多12h內(nèi)使冠脈再通PCI或溶栓：發(fā)病三小時內(nèi)

13、，獲益最大。溶栓成功判斷的標準：胸痛2小時內(nèi)基本消失 心電圖ST段抬高2h內(nèi)回降50% 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)） CAG直接判斷252021/4/26心肌梗死的處理消除心律失常室性前期收縮或室性心動過速：首選利多卡因；室性心律失常連續(xù)發(fā)作用胺碘酮心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速：電除顫或行同步直流電復律二度或三度房室傳導阻滯：臨時起搏器室上性快速心律失常 ：同步直流電復律262021/4/26心肌梗死的處理治療注意事項心力衰竭：AMI發(fā)生24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑抗凝療法：有出血傾向，活動性潰瘍、新近手術、血壓過高及嚴重肝腎功能不全者禁用272021

14、/4/26心肌梗死的處理輔助護理休息：12h絕對臥床；4-12h流質飲食給氧：鼻導管2-5L/min持續(xù)吸氧便秘的護理：無腹瀉情況下常規(guī)使用緩瀉劑；推薦床邊使用坐便器止痛治療的護理：給予硝酸酯類檢測血壓，維持收縮壓在100mmHg以上282021/4/26心肌梗死的處理康復活動訓練 治療的適應癥：生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛，安靜心率低于100次/分，無并發(fā)癥。訓練時的監(jiān)測：心率增加小于10次/分可加大運動量，心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降則應退回到前一運動水平或停止活動。292021/4/26原發(fā)性高血壓的診斷和護理貳302021/4/

15、26診斷標準- 主要根據(jù)測量的血壓值- 測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓- 以未服用降壓藥物的情況下非同日3次測 量的血壓值為依據(jù)- 排除其他疾病導致的繼發(fā)性高血壓 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg312021/4/26原發(fā)性高血壓的診斷類別類別收縮壓收縮壓mmHg舒張壓舒張壓mmHg正常120和80正常高壓120-139和或80-89高血壓140和或90一級140-159和或90-99二級160-179和或100-109三級180和或110單純高血壓140和90322021/4/26高血壓的病因與發(fā)病機制（一）病因- 遺傳因素 占40%，影響血壓升高和并發(fā)癥- 環(huán)境因素 占

16、60%，包括飲食、精神、應激等- 其他（二）發(fā)病機制 - 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進 - 腎性水鈉潴留 - 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 - 細胞膜離子轉運異常 - 胰島素抵抗332021/4/26臨床表現(xiàn)癥狀不一定與血壓水平相關，A2（主動脈瓣區(qū)第二音）亢進并發(fā)癥腦血管并發(fā)癥：最常見腦卒中，高血壓腦病心臟并發(fā)癥：高血壓心臟病、急性左心衰、冠心病腎臟并發(fā)癥：高血壓腎病、慢性腎衰竭高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥（）血壓突然和顯著升高，超過180/120mmHg（）伴有進行性心、腦、腎功能不全（）包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、急性冠脈綜合癥、主動脈夾層動脈瘤等高血壓亞急癥（）血壓顯著升

17、高，但不伴靶器官損害（）有頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁等血壓升高表現(xiàn)342021/4/26用于分層的心血管危險因素高血壓水平 吸煙血脂異常腹型肥胖性別糖耐量受損早發(fā)心血管病家族史高同型半胱氨酸 根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、伴臨床疾患，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。352021/4/26 根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、伴臨床疾患，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。362021/4/26靶器官損害l 左心室肥厚l 頸動脈超聲l 頸-股動脈脈搏波速度l 踝/臂血壓指數(shù)l 腎小球濾過率l 微量清蛋白尿372021/4/26伴臨床疾患心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病視

18、網(wǎng)膜病變 心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運重建術后心力衰竭 腦出血缺血性腦卒中短暫性腦 缺血發(fā)作 糖尿病腎病血肌酐腎功能受損蛋白尿 主動脈夾層外周血管病 出血或滲出視乳頭水腫 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L糖化血紅蛋白6.5%382021/4/26其他危險因素和病史血壓水平（mmHg）1級（收縮壓140159或舒張壓9099）2級（收縮壓160179或舒張壓100109）3級（收縮壓180或舒張壓110）無其他危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個以上危險因素，或靶器官損害者高危高危很高危伴臨床疾患很高危很高危很高危392021/4/26常用的護理診斷

19、疼痛：頭痛 與血壓升高有關 有受傷的危險 與血壓過高引起頭暈、視力模糊、 意識改變或發(fā)生急性體位性低血壓反應有關 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥 402021/4/26原發(fā)性高血壓的護理（一）病情觀察（二）生活方式干預（三）用藥護理 （四）高血壓急癥的護理 （五）體位性低血壓的護理（六）心理護理412021/4/26定期監(jiān)測血壓發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生 （一）病情觀察1.減輕體重2.限制鈉鹽攝入3.補充鈣和鉀鹽4.減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量5.戒煙、不過量飲酒 6.適當運動7.減少精神壓力，保持心理平衡（二）生活方式干

20、預422021/4/26l降壓藥適用范圍l降壓藥物種類l降壓藥物應用方案（三）用藥護理l高危、很高?；?級高血壓病人l確診的2級高血壓病人l1級高血壓病人，在生活方式干預數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時藥物降壓的標準：一般及腦卒中后高血壓病人，降至140/90mmHg以下；65歲以上老人，SBP控制在150mmHg以下；合并腎臟病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病，降至 130/80mmHg以下l 利尿劑l 腎上腺素能受體阻滯劑l 血管擴張劑l 血管緊張素轉換酶抑制劑l 鈣通道阻滯劑l -受體阻滯劑 小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥，個體化治療，長期應用432021/4/26（三）用藥護理

21、聯(lián)合用藥聯(lián)合條件：血壓160/100mmHg（2級）或中危以上聯(lián)合方案：CCB+ARB；CCB+ACEI；ACEI或CCB+利尿劑。有合并癥聯(lián)合方案：合并腦血管病ARB+CCB+ACEI或利尿劑；合并心肌梗死受體阻滯劑ACEI；合并穩(wěn)定型心絞痛 受體阻滯劑 CCB；合并心力衰竭 利尿劑 ACEI或ARB受體阻滯劑；合并慢性腎衰竭3種或3種以上降壓藥物；合并糖尿病者ACEI或ARB。用藥護理二氫吡啶類CCB：面色潮紅、心跳加快、下肢浮腫、牙齦增生受體阻滯劑：體位性低血壓受體阻滯劑：心動過緩、乏力、支氣管痙攣ACEI：刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高442021/4/26（四）高血壓急癥的護理用藥

22、持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快降壓1h內(nèi)平均動脈壓降幅不超過治療前25%2-6h降至安全水平（160/100mmHg)24-48h降至正常水平首選降壓藥為硝普鈉護理絕對臥床休息，抬高床頭保持呼吸道通暢，吸氧連接好心電，血壓、呼吸監(jiān)護速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應用降壓藥監(jiān)測血壓變化，觀察療效，避免血壓驟降應用硝普鈉和硝酸甘油時，嚴格控制滴數(shù)452021/4/26健康指導 l 疾病知識的指導 l 飲食指導l 運動指導l 用藥指導l 病情監(jiān)測指導 462021/4/26心臟瓣膜病的鑒別診斷472021/4/26 正常心臟血液循環(huán)正常心臟血液循環(huán) 心臟各瓣膜心臟各瓣膜482021/4/26 主要瓣膜雜音主要瓣膜雜

23、音名稱名稱 出現(xiàn)時期出現(xiàn)時期 開關瓣開關瓣 雜音性質雜音性質 震顫震顫 累及腔室累及腔室 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 舒張期舒張期 開開 隆隆樣隆隆樣 有有 左房及后左房及后二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 收縮期收縮期 關關 吹風樣吹風樣 無無 左室及后左室及后主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 收縮期收縮期 開開 噴射樣噴射樣 有有 左室及后左室及后主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 舒張期舒張期 關關 嘆氣樣嘆氣樣 無無 左室及后左室及后 要點要點 - 明確各瓣膜在收縮及舒張期時是明確各瓣膜在收縮及舒張期時是“開開”還是還是“關關”- -“關閉不全關閉不全”在關瓣時表現(xiàn)，心音減弱；在關瓣時表現(xiàn)，心音減弱；-

24、-“狹窄狹窄”主要在開瓣時表現(xiàn)，心音增強主要在開瓣時表現(xiàn)，心音增強492021/4/26機制與病理病變名稱病變名稱二尖瓣狹窄左心房 左心室二尖瓣關閉不全左心房 左心室主動脈瓣狹窄左心室 左心房主動脈瓣關閉不全左心室502021/4/26心瓣膜病是我國常見心臟病之一心瓣膜病是我國常見心臟病之一病因病因炎癥、缺血壞死、退行性變、黏液樣變性、先天畸形、創(chuàng)炎癥、缺血壞死、退行性變、黏液樣變性、先天畸形、創(chuàng)傷等傷等病變病變心瓣膜心瓣膜（單瓣、多瓣）（單瓣、多瓣）功能或結構異常（急、慢性瓣口功能或結構異常（急、慢性瓣口狹窄或關閉不全）狹窄或關閉不全）結局結局血流動力學顯著改變血流動力學顯著改變512021

25、/4/26最常見的瓣膜病最常見的瓣膜病: : 風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜?。ū竟?jié)重點介紹）（本節(jié)重點介紹）其次其次: 動脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚、黏液樣變性動脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚、黏液樣變性（日漸增加）（日漸增加）受累次序受累次序: : 二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣風濕熱引起的風濕性心臟炎癥過程所致的心瓣膜損害風濕熱引起的風濕性心臟炎癥過程所致的心瓣膜損害是與溶血性鏈球菌感染有關累及多系統(tǒng)的全身免疫性結締組織病。是與溶血性鏈球菌感染有關累及多系統(tǒng)的全身免疫性結締組織病。主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：發(fā)熱，心肌炎，發(fā)熱，心肌炎，關

26、節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，關節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)，舞蹈病皮下結節(jié)，舞蹈病522021/4/26瓣膜病變診斷相同點病因風濕熱表現(xiàn)左心受累檢查X線、ECG、UCG治療手術治療是根本，內(nèi)科對癥護理風濕熱和并發(fā)癥的護理532021/4/26瓣膜病變診斷區(qū)別癥狀癥狀體征體征并發(fā)癥并發(fā)癥二尖瓣狹窄呼吸困難、咳嗽咯血、聲音嘶啞、肺淤血、右心受累表現(xiàn)視：二尖瓣面容觸：心尖部可觸及舒張期震顫叩：心界呈梨形聽：心尖部可聞及隆隆樣舒張中晚期雜音房顫、右心衰、急性肺水腫、栓塞（腦栓塞、動脈栓塞）、肺部感染二尖瓣關閉不全疲乏無力首發(fā)、呼吸困難較晚心尖區(qū)高調的吹風樣收縮期雜音同上相似，心內(nèi)膜炎多見、栓塞少見主動脈瓣狹窄

27、呼吸困難、心絞痛、暈厥主動脈瓣第一聽診區(qū)噴射性收縮期雜音房顫、房室阻滯、室性心律失常；心源性猝死；左心衰主動脈瓣關閉不全心悸、頭部搏動感早，晚期勞力性呼吸困難胸骨左緣第、肋間高調嘆氣樣舒張期雜音心內(nèi)膜炎、室性心律失常、左心衰竭常見與主瓣狹窄相比，心內(nèi)膜炎多、猝死少542021/4/26一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄552021/4/26僅瓣膜粘連、增厚，瓣膜彈性尚好、活動自如，少有關閉不全，左心室不大，S1亢進，伴開瓣音1. 1. 最常見病因：風濕熱，最常見病因：風濕熱，2/32/3為女性，風濕熱為女性，風濕熱2 2年及以上發(fā)生年及以上發(fā)生 或反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史或反復鏈球菌扁桃體炎或咽

28、峽炎史2. 2. 其他病因：先天，鈣化其他病因：先天，鈣化/ /退行性變，退行性變，SLE, RA SLE, RA 3. 3. 基本病理：瓣膜粘連基本病理：瓣膜粘連 及及 孿縮孿縮瓣葉明顯增厚和纖維化，粘連波及腱索、乳頭肌，使瓣膜攣縮形成漏斗狀，活動明顯受限，多伴有關閉不全562021/4/26風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心內(nèi)膜炎狹窄瓣膜呈漏斗狀狹窄瓣膜呈漏斗狀/瓣口呈魚瓣口呈魚口狀口狀瓣葉攣縮瓣葉攣縮/腱索融合腱索融合/瓣葉粘連瓣葉粘連纖維組織沉積纖維組織沉積纖維化纖維化/瓣膜鈣化瓣膜鈣化572021/4/26 狹窄分度以及二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響： 二尖瓣開口面積 左房室跨瓣壓差

29、 左房壓 正常 46cm2 0（舒張期 ） 正常 輕度狹窄 1.52.0cm2 輕度升高 輕度升高 中度狹窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高重度狹窄 20mmHg 25mmmHg 582021/4/26二尖瓣狹窄左房血流入左室受阻左房代償性擴張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血血液經(jīng)狹窄口出現(xiàn)湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動脈高壓右室擴張，右房淤血，右心衰右室代償性肥大房顫、附壁血栓，栓塞592021/4/26 1.1.癥狀癥狀（1 1）呼吸困難）呼吸困難: : 最常見的早期癥狀最常見的早期癥

30、狀（2 2）咯血）咯血（3 3）咳嗽）咳嗽 （4 4）聲音嘶?。┞曇羲粏?（瓣口面積（瓣口面積1.5cm2）602021/4/26視診：二尖瓣面容視診：二尖瓣面容 觸診：心尖部可觸及舒張期震顫觸診：心尖部可觸及舒張期震顫 叩診：心界呈梨形叩診：心界呈梨形 聽診：心尖部可聞聽診：心尖部可聞及隆隆樣舒張及隆隆樣舒張 中晚中晚期雜音期雜音612021/4/26（1）心律失常：如心房顫動）心律失常：如心房顫動 （2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（3）急性肺水腫）急性肺水腫（4）栓塞：腦栓塞）栓塞：腦栓塞（5）感染：肺部感染）感染：肺部感染622021/4/26nX X線檢查：線檢查： “梨形心梨形心

31、” n心電圖：心電圖： “二尖瓣型二尖瓣型P P波波” n超聲心動圖：超聲心動圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方法確診二尖瓣狹窄最可靠的方法M M型示型示“城墻樣城墻樣”改變改變“梨形心梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P波波”632021/4/261. 病史：由病史尋找病因病史：由病史尋找病因2. 癥狀與體征：根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是癥狀與體征：根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是 心尖部有隆隆樣雜音心尖部有隆隆樣雜音3. 實驗室及其他檢查：實驗室及其他檢查：X線或線或ECG示左心示左心 房增大；房增大；超聲心動圖可確診超聲心動圖可確診642021/4/26652021/4/26（1）有風濕活動者）有風濕活動者抗風濕治療，給

32、予芐星青霉素預防風濕熱抗風濕治療，給予芐星青霉素預防風濕熱（2）呼吸困難者）呼吸困難者休息，限制鈉鹽，避免急性肺水腫誘因休息，限制鈉鹽，避免急性肺水腫誘因（3）大量咯血）大量咯血坐位，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑坐位，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑（4）無癥狀者）無癥狀者避免過勞、定期復查避免過勞、定期復查（5）預防感染性心內(nèi)膜炎）預防感染性心內(nèi)膜炎662021/4/26（1）心房顫動）心房顫動控制心律，預防栓塞控制心律，預防栓塞（2）急性肺水腫）急性肺水腫給予硝酸酯類藥給予硝酸酯類藥（3）右心衰治療）右心衰治療限攝鹽，給予利尿劑限攝鹽，給予利尿劑（4）預防栓塞）預防栓塞無禁忌者，給予華法林無禁忌者，給予華法林67

33、2021/4/26為本病有效的治療方法為本病有效的治療方法（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術（2）二尖瓣分離術）二尖瓣分離術（3）人工瓣膜置換術等）人工瓣膜置換術等 682021/4/26二、二尖瓣關閉不全二、二尖瓣關閉不全692021/4/26常與二尖瓣狹窄同時存在常與二尖瓣狹窄同時存在 病因病因多由急慢性風濕性心內(nèi)膜炎引起，瓣環(huán)退多由急慢性風濕性心內(nèi)膜炎引起，瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化、腱索斷裂、冠心病及行性變和瓣環(huán)鈣化、腱索斷裂、冠心病及感染性心內(nèi)膜炎等也可引起感染性心內(nèi)膜炎等也可引起病變病變二尖瓣膜關閉不全，瓣口反流，左房收縮二尖瓣膜關閉不全，瓣口反流，左房收縮負荷和左室舒張

34、負荷增加負荷和左室舒張負荷增加結局結局主要左心房、左心室受主要左心房、左心室受累，最終累及右心累，最終累及右心702021/4/26二尖瓣關閉不全左室收縮時血液返流回左房左心無代償，血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風樣雜音心舒張期左室容量負荷增加左室代償性肥大擴張左心血液淤積肺靜脈回流受阻呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰肺小動脈收縮肺動脈壓升高右室肥大右室擴張右房擴張頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血左房淤血肺淤血水腫急急性性左心壓力增高慢慢 性性712021/4/261. 1. 癥狀癥狀-肺、體循環(huán)瘀血癥狀肺、體循環(huán)瘀血癥狀722021/4/262.2.體征體征視診：心尖搏動向左下移

35、位，搏動強視診：心尖搏動向左下移位，搏動強觸診：收縮期震顫觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴大叩診：心濁音界向左下擴大聽診：心尖部第一心音減弱聽診：心尖部第一心音減弱 全全收縮期高調吹風樣雜音，向左腋收縮期高調吹風樣雜音，向左腋 下、左肩胛下傳導下、左肩胛下傳導732021/4/26 n 心電圖檢查心電圖檢查：左心室肥厚及左心室肥厚及ST-TST-T改變、改變、 心房顫動心房顫動n X X線檢查：左房左室大、肺瘀血征線檢查：左房左室大、肺瘀血征 n 超聲心動圖：左心房側探及明顯收縮超聲心動圖：左心房側探及明顯收縮 期反流束定量反流程度期反流束定量反流程度n左心室造影左心室造影 742021

36、/4/26急性急性慢性慢性1.1.突然發(fā)生的呼吸困難突然發(fā)生的呼吸困難2.2.心尖區(qū)收縮期雜音心尖區(qū)收縮期雜音3.3.X X線：心影不大、肺瘀血線：心影不大、肺瘀血 4.4.有病因可尋者有病因可尋者 1.1.心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大 2.2.超聲心動圖（確診）超聲心動圖（確診）752021/4/261.1.急性急性（1 1）降低肺靜脈壓，增加心排血量）降低肺靜脈壓，增加心排血量（2 2）糾正病因）糾正病因（3 3）外科手術為根本治療措施）外科手術為根本治療措施 762021/4/262.2.慢性慢性（1 1）防治感染性心內(nèi)膜炎和風濕熱）防治感染性心內(nèi)膜炎和風濕熱

37、（2 2）無癥狀心功能正常，定期隨訪）無癥狀心功能正常，定期隨訪（3 3）房顫：同二尖瓣狹窄治療）房顫：同二尖瓣狹窄治療（4 4）心力衰竭：）心力衰竭：限制鈉鹽；應用血管緊張素轉換酶抑制劑、限制鈉鹽；應用血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃利尿劑和洋地黃（5 5）外科手術治療）外科手術治療772021/4/26三、主動脈瓣狹窄三、主動脈瓣狹窄 782021/4/26風濕性主動脈瓣狹窄大多伴有關風濕性主動脈瓣狹窄大多伴有關閉不全或二尖瓣病變閉不全或二尖瓣病變 病因病因風濕熱風濕熱、退行性改變、先天畸形等退行性改變、先天畸形等病變病變主動脈瓣狹窄異常（瓣膜交界處粘連融合，主動脈瓣狹窄異常（瓣膜交

38、界處粘連融合，瓣葉纖維化、鈣化等引起）和開放受限、瓣葉纖維化、鈣化等引起）和開放受限、左室到主動脈內(nèi)的血流受阻左室到主動脈內(nèi)的血流受阻結局結局左心室受累，冠脈灌左心室受累，冠脈灌注注，腦供血不足，腦供血不足792021/4/26左心室排血受阻左心室排血受阻左室代償肥厚左室代償肥厚 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄左室舒張末壓進行性升高左室舒張末壓進行性升高 左室射血減少左室射血減少左心后負荷增加左心后負荷增加左房代償肥厚左房代償肥厚冠狀動脈冠狀動脈血流減少血流減少腦供血腦供血不足不足呼吸困難呼吸困難心絞痛心絞痛暈厥暈厥心肌耗心肌耗氧氧心力衰竭心力衰竭802021/4/261. 癥狀癥狀（三聯(lián)征）（三聯(lián)

39、征）（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難）呼吸困難：勞力性呼吸困難（2）心絞痛）心絞痛（3）暈厥）暈厥812021/4/26視診：抬舉樣心尖搏動視診：抬舉樣心尖搏動觸診：觸診：收縮期震顫、細遲脈收縮期震顫、細遲脈聽診：聽診：第二心音單一性，嚴重者呈第二心音單一性，嚴重者呈逆分裂逆分裂, , 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間可聞及粗肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音糙而響亮的收縮期雜音2. 體征體征822021/4/26（1 1）房顫（發(fā)生率）房顫（發(fā)生率10%10%）（2 2）心臟性猝死）心臟性猝死（3 3）感染性心內(nèi)膜炎）感染性心內(nèi)膜炎（4 4）栓塞）栓塞（5 5）心力衰竭）心力衰竭（6 6）胃腸道出

40、血等）胃腸道出血等 3. 并發(fā)癥并發(fā)癥832021/4/26n X線檢查線檢查1.心臟呈主動脈型，心臟呈主動脈型， 左心室增大，左心室增大，升主動脈起始部見局限性稍外升主動脈起始部見局限性稍外凸擴張（凸擴張（）2. 晚期可有肺瘀血征晚期可有肺瘀血征左室增大左室增大n 心電圖心電圖n超聲心動圖超聲心動圖 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改變，可有心律失常等改變，可有心律失常等842021/4/261. 1. 依據(jù)典型主動脈瓣狹窄依據(jù)典型主動脈瓣狹窄雜音雜音診斷診斷2. 2. 超聲心動圖（確診）超聲心動圖（確診）852021/4/26 1.1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療（1 1）預防感染性心內(nèi)膜炎和風濕熱復發(fā)）

41、預防感染性心內(nèi)膜炎和風濕熱復發(fā)（2 2）心絞痛者可試用硝酸酯類藥物）心絞痛者可試用硝酸酯類藥物（3 3）避免中重度體力活動及競技性運動）避免中重度體力活動及競技性運動（4 4）預防或控制心律失常，房顫時恢復竇律）預防或控制心律失常，房顫時恢復竇律（5 5）避免強烈的擴血管和利尿）避免強烈的擴血管和利尿862021/4/26 2. 2.介入和外科治療介入和外科治療（1 1）治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法）治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法（2 2）經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術、人工瓣膜置換術）經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術、人工瓣膜置換術872021/4/26四、主動脈瓣關閉不全四、主動脈瓣關閉不全 882021

42、/4/26風濕性主動脈瓣關閉不全多伴主動脈狹窄和二尖瓣損害風濕性主動脈瓣關閉不全多伴主動脈狹窄和二尖瓣損害病因病因風濕熱、感染、先天畸形、退行性改變、風濕熱、感染、先天畸形、退行性改變、主動脈瓣粘液樣變性主動脈瓣粘液樣變性、強直性脊柱炎、主、強直性脊柱炎、主動脈夾層、人工瓣膜破裂動脈夾層、人工瓣膜破裂等等病變病變主動脈瓣及主動脈根部病變致瓣葉邊緣對主動脈瓣及主動脈根部病變致瓣葉邊緣對合受限合受限 或或 主動脈根部擴張主動脈根部擴張瓣環(huán)擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能對合，舒張期血液反流入左室瓣葉不能對合，舒張期血液反流入左室結局結局左心室受累，急性者左房壓左心室受累，急性者左房壓，肺淤血；，肺淤血；慢性代

43、償，心博量慢性代償，心博量 ，左心衰竭，左心衰竭892021/4/26慢性主動脈關閉慢性主動脈關閉不全不全舒張期反流舒張期反流左心室雙重受血左心室雙重受血左心室擴大、離心性肥厚左心室擴大、離心性肥厚主動脈舒張壓主動脈舒張壓 冠脈血供冠脈血供 心肌缺血心肌缺血耗氧量增加耗氧量增加重要臟器供血不足重要臟器供血不足每搏容量每搏容量主動脈收縮壓主動脈收縮壓左心衰竭左心衰竭急性：舒張期左室容量負荷急劇急性：舒張期左室容量負荷急劇 左室舒張壓急劇左室舒張壓急劇 左房壓左房壓 肺淤血，甚至肺水腫。同時心排血量下降肺淤血，甚至肺水腫。同時心排血量下降902021/4/261. 癥狀癥狀周圍血管征左心衰表現(xiàn)周圍

44、血管征左心衰表現(xiàn)912021/4/26視診：抬舉樣心尖搏動視診：抬舉樣心尖搏動觸診：頸動脈和橈動脈捫及水沖脈、觸診：頸動脈和橈動脈捫及水沖脈、 毛細血管搏動征毛細血管搏動征叩診：心濁音區(qū)呈靴形叩診：心濁音區(qū)呈靴形聽診：胸骨左緣第聽診：胸骨左緣第3 3、4 4肋間可聞及肋間可聞及嘆息樣舒張期雜音嘆息樣舒張期雜音, ,股動脈槍擊音股動脈槍擊音2. 體征體征922021/4/26 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 室性心律失常室性心律失常 心力衰竭心力衰竭 3. 并發(fā)癥并發(fā)癥932021/4/26n 心電圖檢查心電圖檢查：左心室肥厚及繼發(fā)：左心室肥厚及繼發(fā)ST-TST-T改變改變n X X線檢查：線檢查

45、：靴形靴形n 超聲心動圖：超聲心動圖：可顯示瓣膜和主動脈根部形可顯示瓣膜和主動脈根部形 態(tài)改變，主動脈瓣心室側探態(tài)改變，主動脈瓣心室側探 及全舒張期反流束及全舒張期反流束 n 核素檢查：核素檢查：判斷左室功能判斷左室功能n 主動脈造影：主動脈造影：半定量反流程度半定量反流程度942021/4/261. 典型主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音典型主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音2.2. 周圍血管征周圍血管征3. 超聲心動圖（確診）超聲心動圖（確診）952021/4/261.1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療- - 參照主動脈狹窄參照主動脈狹窄2.2.介入和外科治療介入和外科治療- - 治療成人主動脈瓣關閉不全的主要方法治療成人

46、主動脈瓣關閉不全的主要方法- - 人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術962021/4/26五、心瓣膜病病人的護理五、心瓣膜病病人的護理972021/4/261. . 體溫過高體溫過高 與風濕活動、并發(fā)感染有關與風濕活動、并發(fā)感染有關（1 1）病情觀察）病情觀察: :測量體溫測量體溫（2 2）物理降溫）物理降溫（3 3）休息與活動：）休息與活動：臥床休息，協(xié)助生活護理臥床休息，協(xié)助生活護理（4 4）飲食：）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化高熱量、高蛋白、高維生素、易消化（5 5）用藥護理）用藥護理982021/4/26 2. . 潛在并發(fā)癥：心力衰竭潛在并發(fā)癥：心力衰竭 （1 1）避免誘因）避免

47、誘因（2 2）心力衰竭的觀察與護理）心力衰竭的觀察與護理 992021/4/26 3. 潛在并發(fā)癥：栓塞潛在并發(fā)癥：栓塞 （1 1）評估栓塞的危險因素）評估栓塞的危險因素 （2 2）休息與活動）休息與活動（3 3）遵醫(yī)囑用藥）遵醫(yī)囑用藥（4 4）栓塞的觀察與處理）栓塞的觀察與處理1002021/4/261.1.有感染的危險有感染的危險 與機體抵抗力下降有關。與機體抵抗力下降有關。2.2.潛在并發(fā)癥：心絞痛、心律失常、感染性潛在并發(fā)癥：心絞痛、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。心內(nèi)膜炎、猝死。 1012021/4/262. 用藥指導與病情監(jiān)測用藥指導與病情監(jiān)測 1. 疾病知識指導疾病知識指導3.

48、心理指導心理指導 1022021/4/26病情進展迅速不一病情進展迅速不一病程長短不一病程長短不一最常見的死亡原因是心力衰竭最常見的死亡原因是心力衰竭手術治療可顯著提高病人生活質量和存活率手術治療可顯著提高病人生活質量和存活率1032021/4/26心力衰竭的機制診斷及護理1042021/4/26 心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿 也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因 是當今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一是當今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一 我國成人心衰患病率為我國成人心衰患病率為0.9%0.9%（20032003年抽樣統(tǒng)計）年抽樣統(tǒng)計） 全美大

49、約有全美大約有500500萬心衰病人，心衰的年增長數(shù)為萬心衰病人，心衰的年增長數(shù)為5555萬萬 （美國心臟病學會（美國心臟病學會（AHAAHA）20052005年統(tǒng)計報告）年統(tǒng)計報告）我國引起慢性心衰的病因以冠心病居首位我國引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血壓有明顯上升，而風濕性心臟病下降高血壓有明顯上升，而風濕性心臟病下降 心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療可顯著改善預后心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療可顯著改善預后前言1052021/4/26心臟結構或功能異常 損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義1062021/4/26按發(fā)病緩急按發(fā)病緩急 按發(fā)生部位按發(fā)生部位 按生理功能按生

50、理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭 類型1072021/4/26原發(fā)性心肌損害缺血性心臟?。╥schaemic heart disease）心肌?。╟ardiomyopathy ）心肌炎（myocarditis）心肌代謝障礙性疾病 基本病因1082021/4/261. 感染感染2. 心律失常心律失常3. 生理或心理壓力過大生理或心理壓力過大4. 妊娠和分娩妊娠和分娩5. 血容量增加血容量增加6. 其他其他誘因1092021/4/26失代償Frank-Starling relat

51、ionship 心肌肥厚心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機制神經(jīng)體液的代償機制l交感神經(jīng)興奮性增強交感神經(jīng)興奮性增強-去甲腎上腺素水平升高去甲腎上腺素水平升高 l腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活）激活 病理生理代償機制1102021/4/26心臟負荷過重心臟負荷過重1.壓力負荷過重（壓力負荷過重（pressure overload） 高血壓、主動脈瓣狹窄高血壓、主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 2.容量負荷過重（容量負荷過重（volume overload） 二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全 室間隔缺損、動脈導管未閉室間

52、隔缺損、動脈導管未閉 慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥 1112021/4/26心肌損害與心肌損害與心室重塑心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重心室擴大或心肌肥厚心室擴大或心肌肥厚心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細胞壞死、纖維化心肌細胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心肌整體收縮力下降心室順應性下降心室順應性下降病理生理1122021/4/26n 呼吸

53、困難呼吸困難 dyspnoea - - 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea - - 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 paroxysmal nocturnal dyspnoea - - 端坐呼吸端坐呼吸 orthopnoea n 咳嗽咳嗽 coughn 咳痰咳痰 expectorationn 咯血咯血 haemoptysis左心衰竭臨床表現(xiàn)1132021/4/26n 疲乏、虛弱疲乏、虛弱 fatigue and weaknessn 頭暈頭暈 dizzinessn 尿少尿少 oliguria左心衰竭臨床表現(xiàn)1142021/4/26n 低血壓低血壓 hypot

54、ensionn 發(fā)紺發(fā)紺 cyanosis n 出汗出汗 sweatyn 心尖部舒張期奔馬律心尖部舒張期奔馬律 diastolic gallopn 兩側肺底濕啰音兩側肺底濕啰音 bilateral basal crepitations左心衰竭臨床表現(xiàn)體征1152021/4/26n 消化道癥狀消化道癥狀: 上上腹部不適、畏食等腹部不適、畏食等 epigastric discomfort and anorexia n 呼吸困難呼吸困難 dyspnoean 水腫水腫 edeman 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 jugular vein distentionn 肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征 hepatojug

55、ular reflux n 肝大肝大(hepatomegaly) 、腹水腹水 (ascites) 右心衰竭臨床表現(xiàn)1162021/4/26Class 不能進行任何體力活動不能進行任何體力活動Class Class Class 體力活動明顯受限體力活動明顯受限體力活動輕度受限體力活動輕度受限日?；顒硬皇芟奕粘；顒硬皇芟?172021/4/26NYHANYHA分級的優(yōu)缺點分級的優(yōu)缺點n簡便易行簡便易行n僅憑病人的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距僅憑病人的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距n只能反映當時的心功能狀況，不能反映預后只能反映當時的心功能狀況，不能反映預后1182021/4/26

56、心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心衰分期心衰分期特點特點A A期期B B期期C C期期D D期期無器質性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高無器質性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數(shù)降低，但無心衰癥狀數(shù)降低，但無心衰癥狀有器質性心臟病且目前或既往有心衰癥狀有器質性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。盡管采用需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀

57、態(tài)時病人仍有明顯心衰強化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復住院或沒有特殊干預治療不能安全癥狀，常反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院出院1192021/4/266 6 分鐘步行試驗分鐘步行試驗 要求病人在平直的走廊里盡可能快地要求病人在平直的走廊里盡可能快地 行走，測定行走，測定6分鐘的步行距離分鐘的步行距離 結果：結果：150m 重度心衰重度心衰 150425 m 中度心衰中度心衰 426550m 輕度心衰輕度心衰1202021/4/26n血液檢查血液檢查n胸片胸片n心臟超聲心臟超聲 ：LVEF 、E/A n放射性核素檢查放射性核素檢查n心心-肺吸氧運動試驗肺吸氧運動試驗

58、n有創(chuàng)血流動力學檢查有創(chuàng)血流動力學檢查BNP和和NT-pro BNP血常規(guī)血常規(guī) Full blood count電解質電解質 Electrolytes 肝功能肝功能 Liver function腎功能腎功能 Renal function血氣分析血氣分析 Arterial blood gases實驗室及其他檢查1212021/4/26病因病因病史病史癥狀癥狀體征體征實驗室及實驗室及其他檢查其他檢查心功能分級（心功能分級（NYHA)NYHA)心力衰竭分期心力衰竭分期(ACC/AHA)(ACC/AHA)6 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗診斷診斷診斷要點1222021/4/26建立心衰從建立心衰從“防防

59、”到到“治治”的全面理念的全面理念n 防止和延緩心衰的發(fā)生防止和延緩心衰的發(fā)生n 緩解臨床心衰病人的癥狀緩解臨床心衰病人的癥狀n 提高運動耐量和生活質量提高運動耐量和生活質量n 改善其遠期預后和降低死亡率改善其遠期預后和降低死亡率治療要點1232021/4/26病因治療病因治療 基本病因的治療基本病因的治療 消除誘因消除誘因治療要點1242021/4/261.1.利尿劑利尿劑2.2.腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)ACEI)血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑3.3.

60、受體阻滯劑：受體阻滯劑：美托洛爾美托洛爾 4.4.正性肌力藥物：正性肌力藥物：洋地黃洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 5. 5. 消心痛消心痛藥物治療1252021/4/26排鉀類排鉀類氫氯噻嗪氫氯噻嗪（雙克）（雙克）呋塞米呋塞米 （速尿）（速尿）吲達帕胺吲達帕胺利尿劑利尿劑diureticsdiuretics保鉀類保鉀類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 （安體舒通）（安體舒通） 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米諾利阿米諾利 1262021/4/26n 運動鍛煉運動鍛煉n 心臟再同步化治療心臟再同步化治療( (cardiac resynchro