1、建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收申請表 項 目 名 稱：建 設(shè) 單 位： （蓋章)建 設(shè) 地 點(diǎn)：項目負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 環(huán)保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環(huán)境保護(hù)總局制說 明1本表根據(jù)建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收管理辦法編制。2本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。4封面建設(shè)單位需加蓋公章。5本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。表一項目名

2、稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項目性質(zhì)（新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造 畫）報告表審批部門、文號及時間初步設(shè)計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位初步設(shè)計單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力)：表二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/時）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米3/

3、時）設(shè)計處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點(diǎn)編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。表四驗收組驗收意見：表五 驗 收 組 成 員 名 單姓名單 位職務(wù)、職稱簽名組長成員表六 行業(yè)主管部門驗收意見： （公章） 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日 地方環(huán)保行政主管部門驗收意見： （公章） 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日表