1、河南省人民(rnmn)醫(yī)院內(nèi)分泌科闞全娥內(nèi)分泌科基層骨干醫(yī)師培訓(xùn)(pixn)講座第一頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變主要(zhyo)內(nèi)容微血管病變發(fā)病機制及研究進展糖尿病眼底(ynd)病變診治糖尿病腎病診治糖尿病神經(jīng)病變診治第二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管病變(bngbin)的發(fā)病機制具體機制有以下幾種學(xué)說：具體機制有以下幾種學(xué)說：多元醇通路激活(j hu)蛋白激酶C激活自由基活性和抗氧化狀態(tài)蛋白非酶糖基化學(xué)說，糖基化終產(chǎn)物（AGE）毛細血管基底膜增厚內(nèi)皮細胞及凝血功能異常，血流動力學(xué)異常第三頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變多元醇通路多元醇通路(tngl)(tngl)激活激活高血糖可

2、刺激醛糖還原酶活性升高，多元醇通路激活，細胞內(nèi)產(chǎn)生大量山梨醇與果糖，使細胞內(nèi)滲透壓上升，導(dǎo)致水潴留、細胞水腫多元醇通路活性升高，細胞膜的肌醇轉(zhuǎn)運系統(tǒng)受抑制，使細胞內(nèi)肌醇缺乏，胞膜的磷酸肌醇合成(hchng)減少，使細胞代謝及形態(tài)受損多元醇通路包括兩個酶反應(yīng)：1、醛糖還原酶，不可逆的將葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，其中用到NADPH（煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸鹽氧化酶）。2、多元醇脫氫酶或山梨醇脫氫酶將山梨醇轉(zhuǎn)化為果糖，其中用到NAD+.第四頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變蛋白激酶蛋白激酶C C激活激活(j hu)(j hu)高血糖時，中間代謝產(chǎn)物可以從頭合成二酯酰甘油二酯酰甘油(DAG)，其是體內(nèi)PKC的

3、唯一激活劑細胞(xbo)內(nèi)PKC通路廣泛參與血管（主要是微血管）一系列功能的調(diào)節(jié)（包括舒縮反應(yīng)、通透性、基膜更新、內(nèi)皮細胞生長、新生血管形成和血液流變學(xué)、血凝機制）PKC也可調(diào)節(jié)血小板功能，刺激V-W因子的分泌，增加PAI-1的含量和活性，促進了糖尿病病人高凝、低活性纖溶和高血粘度的發(fā)生和發(fā)展第五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變自由基活性和抗氧化狀態(tài)自由基活性和抗氧化狀態(tài)(zhungti)(zhungti)高血糖時，蛋白質(zhì)非酶促糖基化增強，機體(jt)內(nèi)抗氧化系統(tǒng)酶蛋白的糖基化，使抗氧化酶系統(tǒng)活性降低非酶促糖基化作用增強和/或抗氧化酶系統(tǒng)活性降低，使自由基產(chǎn)生過多和/或清除功能降低，引起自由基

4、的堆積致過氧化損害第六頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)非酶糖基化學(xué)說非酶糖基化學(xué)說，糖基化終產(chǎn)，糖基化終產(chǎn)物（物（AGEAGE）高血糖時，體內(nèi)諸多蛋白質(zhì)的非酶促糖化(tnghu)過程加劇，AGE附著于血管系統(tǒng)，特別是毛細血管基底膜，造成基底膜不斷增厚及毛細血管的阻塞。血管膠原蛋白的糖化還可以使脂蛋白容易沉積在血管壁上，致毛細血管病變血液中凝固蛋白、紅細胞、血小板糖化后可以導(dǎo)致組織內(nèi)纖維蛋白沉積增加、紅細胞的物理性狀及生理學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變、血小板聚集功能亢進等，使血管管腔狹窄、閉塞、組織缺氧AGE通過三方面影響機體：1、由葡萄糖果糖迅速形成的的細胞內(nèi)AGE以及高度活

5、潑的中間產(chǎn)物可直接改變靶組織的蛋白質(zhì)功能；2、改變細胞外基質(zhì)的配體的信號傳遞；3、AGE通過與特異性受體相互作用影響細胞因子、激素及自由基的水平。第七頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變內(nèi)皮細胞及凝血功能內(nèi)皮細胞及凝血功能(gngnng)(gngnng)異常，血流異常，血流動力學(xué)異常動力學(xué)異常內(nèi)皮細胞受損可能是高凝狀態(tài)及糖尿病血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)改變，而高凝狀態(tài)又可加重內(nèi)皮細胞損傷，如此形成惡性循環(huán)血管內(nèi)皮細胞不僅是血管內(nèi)血液和血管平滑肌之間的重要屏障，具有(jyu)內(nèi)分泌機能，可釋放多種生物活性物質(zhì)，參與物質(zhì)交換、血管舒縮、凝血與抗凝、白細胞粘附及血管重塑等活動第八頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變內(nèi)

6、皮細胞及凝血功能內(nèi)皮細胞及凝血功能(gngnng)(gngnng)異常，血流異常，血流動力學(xué)異常動力學(xué)異常長期高血糖致內(nèi)皮細胞損傷，膠原組織暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原（Fg）水平增高、纖溶降低，紅細胞聚集性增高血小板粘附(zhn f)聚集性增高，使血栓素A2（TXA2）升高、前列環(huán)素I2（PGI2）降低，致使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)第九頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病(f bng)機制研究進展-相關(guān)基因與糖脂代謝與糖脂代謝(dixi)相關(guān)基因相關(guān)基因：醛糖還原酶（醛糖還原酶（AR）基因）基因：AR 基因位于7 q31 35Petrovic 發(fā)現(xiàn)AR 基因的Z - 2 等位基

7、因可能是DR 的易感基因, Z + 2 等位基因是保護性基因Gose 等認為Z - 2 等位基因可能是DN 的易感基因, Z + 6 等位基因是保護性基因第十頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病機制(jzh)研究進展-相關(guān)基因?qū)ρ趿酌笇ρ趿酌? PON) 基因基因(jyn):PON 是一類芳香酯酶, PON 可降低低密度脂蛋白( LDL) 的過度氧化,從而保護組織免受氧化破壞有三種基因組成PON 基因家族, 分別是PON1、PON2、PON3。研究發(fā)現(xiàn)PON2 基因的C311S 多態(tài)性與早期DN 有關(guān)，DR 的發(fā)生可能與PON2 基因A14 8G 的多態(tài)性有關(guān)第十一頁，共九十九頁。

8、糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病(f bng)機制研究進展-相關(guān)基因3 - 腎上腺素受體腎上腺素受體( 3 - AR) 基因基因:3 - AR可調(diào)節(jié)微循環(huán)血量, 激活后可增加皮膚和胰島血流。還可介導(dǎo)脂肪分解, 調(diào)節(jié)能量代謝3 - AR 基因64 位點的色氨酸突變(tbin)為精氨酸可能影響腎臟微循環(huán)血流, 與DN 有關(guān)第十二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病機制(jzh)研究進展-相關(guān)基因葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白1 ( GLUT1 ) 基因基因:GLUT1 是一類鑲嵌在細胞膜上轉(zhuǎn)運葡萄糖的載體蛋白質(zhì), 可通過多種機制導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生目前研究(ynji)發(fā)現(xiàn)GLUT1 基因

9、的多態(tài)性與2 型糖尿病的易感性和進展相關(guān), GLUT1 基因的第2 個Xbal 酶切位點的點突變與DN 發(fā)生有關(guān)第十三頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病機制(jzh)研究進展-相關(guān)基因載脂蛋白載脂蛋白( ApoE) 基因多態(tài)性基因多態(tài)性:ApoE 是血漿脂蛋白的重要組成部分, 在脂代謝(dixi)中起重要作用該基因位于19p, ApoE 基因的2 等位基因多態(tài)性可能是DN 的危險因素；ApoE 基因突變引起的脂謝紊亂可能與DN 有關(guān)Nisi 等對日本2 型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn), 具有4 基因型患者發(fā)生DR 的比例明顯高于其他基因型患者, 是DR 的危險因素第十四頁，共九十九頁。糖尿

10、病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病機制研究進展-相關(guān)(xinggun)基因腎素腎素- 血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)( RAS) 的基因：的基因：腎素腎素( REN)基因基因：REN 基因位于染色體1 q32, 目前對其研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)1 型糖尿病腎病的腎素及腎素原的水平均升高(shn o), REN 基因第一基因區(qū)的多態(tài)性與DN 有關(guān)血管緊張素原血管緊張素原( AGT) 基因：基因：AGT 基因位于染色體1q42 43 。有兩個多態(tài)位點: AGT - M235T 和AGT - T174M。對上海漢族人的基因分析可見AGT- M235T 與DN 的相關(guān)性第十五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管

11、并發(fā)癥發(fā)病(f bng)機制研究進展-相關(guān)基因腎素腎素- 血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)( RAS) 的基因：的基因：血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶( ACE) 基因：基因：ACE 升高(shn o)腎小球內(nèi)壓, 造成早期腎臟損害ACE 基因位于染色體17 q23, ACE 基因的DD 型和等位基因D 是DN的易感因素, 也是加速DN 進展的高度危險因素有研究發(fā)現(xiàn)DR 與ACE 基因多態(tài)性顯著相關(guān)第十六頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病(f bng)機制研究進展-相關(guān)基因腎素腎素- 血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)(xtng)( RAS) 的基因的基因血管緊張素受體血管緊張素受體(

12、AGTR) 基因：基因：AGTR 基因位于染色體3 q21 25, 目前尚未見到國外AGTR 基因多態(tài)性與DN 相關(guān)性的報道。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)DN 患者AGTR 基因的AC 型及C 等位基因的頻率高于無腎病的糖尿病患者第十七頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病機制研究進展-相關(guān)(xinggun)基因與血流動力學(xué)相關(guān)的基因：與血流動力學(xué)相關(guān)的基因：內(nèi)皮素- 1( ET - 1 ) 基因一氧化氮合酶( NOS) 基因纖溶酶原激活物抑制物- 1( PAI - 1 ) 基因心房利鈉多肽( ANF) 基因：心 房利鈉多肽是內(nèi)源性血管活性肽, 具有強大的利鈉、利尿、擴張(kuzhng)血管、降低血

13、壓的作用, 可影響腎臟的血流動力學(xué)第十八頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病(f bng)機制研究進展-相關(guān)基因與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的基因：與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的基因：現(xiàn)有研究(ynji)集中于亞甲基四氫葉酸還原酶( MTHFR) 基因。MTHFR 基因位于染色體1p36. 3 上, C667T 位堿基突變后可造成高同型半胱氨酸血癥, 造成血管內(nèi)皮損傷基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶- 9( MMP - 9) 基因：基因：與DN、DR相關(guān)維生素維生素D 受體受體( VDR) 基因：基因：VDR 基因與DR 相關(guān)。維生素D 可通過抗炎、抗氧化、抑制增生等途徑保護視網(wǎng)膜第十九頁，共九十九頁。糖尿病

14、微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病機制研究進展-相關(guān)(xinggun)基因血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子( VEGF ) 基因：基因：VEGF 是一種重要的血管因子, VEGF 轉(zhuǎn)錄的增加可以誘發(fā)內(nèi)皮細胞增殖, 血管通透性增加，與DR密切相關(guān)與凋亡相關(guān)基因與凋亡相關(guān)基因bcl - 2 、bax、IL -18、STAT - 5 等基因均與DR 發(fā)生有不同程度相關(guān)。在DN 發(fā)生時表達上調(diào)的新基因有TGF - 促分泌蛋白基因、硫酸乙酰肝素(n s)基因、連接組織生長因子基因等第二十頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管病變的病理(bngl)改變微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的

15、典型改變微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的特征性病理改變毛細血管基底膜增厚可達原來的23倍，糖尿病微血管病變常伴有微循環(huán)異常，可導(dǎo)致多臟器病變，病變分布非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經(jīng)、心肌腎小球、眼底、神經(jīng)、心肌(xnj)、肌肉、肌肉等微血管為主第二十一頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病慢性(mn xng)并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變病變(bngbin)在適合工作年齡(ninlng)人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每1

16、0人有8人死于心血管事件4第二十二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病慢性(mn xng)并發(fā)癥患病率高患病率（） 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變(bngbin)回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.第二十三頁，共九十九頁。微血管病變(bngbin)糖尿病眼底(ynd)病變（DR）糖尿病腎臟病變（DN）糖尿病神經(jīng)病變： 周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變（DPN）自主神經(jīng)病變（DAN）糖尿病中樞神經(jīng)病變第二十四頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變第二十五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病

17、視網(wǎng)膜病變(bngbin)的概述是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因眼底正常的糖尿病患者(hunzh)每年有5-10%的人會出現(xiàn)DR2型糖尿病患者中大約有20-40%有視網(wǎng)膜病變8%有嚴重視力喪失第二十六頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病并發(fā)(bngf)其他眼部病變白內(nèi)障青光眼、屈光改變視網(wǎng)膜血管(xugun)阻塞缺血性視神經(jīng)病變虹膜睫狀體病、黃斑病第二十七頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病(f bng)機制毛細血管內(nèi)皮細胞增生、通透性增高以及基底膜的增厚血液流變學(xué)的變化，血液高粘滯性，血小板高聚集性，毛細血管閉塞視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，新生血管(xugun)因子刺激視網(wǎng)膜生長新生

18、血管(xugun)新生血管容易破裂出血纖維血管組織的收縮可產(chǎn)生牽拉性網(wǎng)脫第二十八頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)的危險因素糖尿病病程(bngchng)2-8年，30%并發(fā)DR11-25年，80%并發(fā)DR 30年以上，95%并發(fā)DRDR患病率每年按8%的速度遞增血糖控制不良高血壓血脂紊亂其它：妊娠、糖尿病腎病第二十九頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期標準的分期標準背景背景期（期（NPDR） 期：有微血管瘤或并有小出血點微血管瘤：是因高血糖時，毛細血管阻塞，視網(wǎng)膜毛細血管壁的局部(jb)變薄弱引起，在薄弱處血管壁向外膨出而成瘤狀突

19、起 期：有黃色硬性滲出物或并有出血斑 期：有白色軟性滲出或有出血斑增殖期（增殖期（PDR） 期：眼底有新生血管或并有玻璃體積血 期：眼底有新生血管和纖維增殖 期：有視網(wǎng)膜脫離第三十頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變硬性(yngxng)滲出與軟性滲出的區(qū)別軟性滲出為棉絮狀白斑，呈灰白色或乳脂色，一般約為1/41/3乳頭直徑，邊界不清，多數(shù)滲出斑沿上下大血管分布，其發(fā)生可能是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的局限性、缺血性壞死，神經(jīng)纖維腫脹，斷裂成無結(jié)構(gòu)(jigu)的細胞小體，逐漸被膠質(zhì)組織所代替，形成棉絮狀白斑硬性滲出斑，邊界清楚，多位于視網(wǎng)膜外叢狀層，呈蠟樣點狀或斑狀，也可大片狀，其發(fā)生是由于水腫后神經(jīng)組織

20、分解產(chǎn)生的脂質(zhì)堆積第三十一頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變DR的臨床表現(xiàn)DR的主要表現(xiàn)：的主要表現(xiàn)：視力下降眼底出血黃斑(hungbn)水腫嚴重者網(wǎng)脫第三十二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變DRDR的國際臨床的國際臨床(ln chun)(ln chun)分級標準（分級標準（20022002年）年）第三十三頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病性黃斑(hungbn)水腫分級（2002年）糖尿病性黃斑水腫(shuzhng)（diabetic macular edema，DME）指由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內(nèi)的細胞外液積聚所致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積第三十四頁，共九十九頁。糖尿病微

21、血管病變臨床意義的黃斑(hungbn)水腫（CSME）具有下列各項的任何一項：具有下列各項的任何一項：黃斑中心凹500m內(nèi)視網(wǎng)膜增厚黃斑中心凹500m內(nèi)出現(xiàn)硬性滲出，并且與鄰近(ln jn)的視網(wǎng)膜增厚相關(guān)一處或多處1個視乳頭直徑的視網(wǎng)膜增厚，且距離黃斑中心凹1個視乳頭直徑第三十五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變正常(zhngchng)眼底1期，黃斑區(qū)可見(kjin)少量微血管瘤第三十六頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變2期，可見(kjin)硬性滲出、微血管瘤、出血斑3期，可見出血(ch xi)斑、微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑；視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)第三十七頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變4期，新生(x

22、nshng)血管形成5期，新生(xnshng)血管引起玻璃體出血第三十八頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變6期，玻璃體增殖(zngzh)膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離激光治療后，病變(bngbin)處于穩(wěn)定第三十九頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)的診斷糖尿病病史臨床表現(xiàn)眼底鏡檢查眼底照片(zhopin)或眼底造影第四十頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變DR的治療(zhlio)治療目標(mbio)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診計劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計劃 光凝固治療主要用于治療重度非增殖期接近增殖期及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜

23、光凝臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫有黃斑水腫的應(yīng)先行局部光凝，然后再進行全視網(wǎng)膜光凝第四十一頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變DR的治療(zhlio)玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥：玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥：不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑混合性視網(wǎng)膜脫離進行性纖維血管增殖眼前(ynqin)段玻璃體纖維血管增殖虹膜紅變誘導(dǎo)的青光眼導(dǎo)致眼壓升高。視網(wǎng)膜缺血產(chǎn)生的新生血管因子可隨眼內(nèi)液體的流動到達前部的虹膜，刺激虹膜生長新生血管稱虹膜紅變。黃斑前致密的出血第四十二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變DR的藥物(yow)治療乙酰唑胺對有些黃斑水腫有效，對毛細血管通透性無改善新近研究(ynji)發(fā)現(xiàn)：

24、復(fù)方丹參滴丸復(fù)方丹參滴丸可通過糾正血液流變性及其成分異常、增強纖溶活性而改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、減輕視網(wǎng)膜組織缺血缺氧狀態(tài)，對糖網(wǎng)有良好的防治第四十三頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變DR的隨診正?；騼H有幾個微血管瘤的患者應(yīng)每年復(fù)查(fch)一次有硬性滲出和出血斑應(yīng)6月-12月內(nèi)復(fù)查重度非增殖期患者會在一年內(nèi)發(fā)展為增殖期，應(yīng)2月-4月進行復(fù)查FFA第四十四頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變第四十五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變尿白蛋白排泄量正常(zhngchng)微量白蛋白尿大量(dling)白蛋白尿終末期腎病(shn bn)死亡糖尿病腎病引起腎功能衰竭的最常見原因第四十六頁，共九十九頁。糖尿病微血管

25、病變糖尿病糖尿病50%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎(shn yn)13%其他其他(qt)10%United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn)的危害的危害亞太地區(qū)亞太地區(qū)2型糖尿型糖尿病并腎病的患病率病并腎病的患病率為為34.7%糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因第四十七頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎病(shn bn)發(fā)病機制腎組織糖代謝紊亂非酶糖基化多元醇通路的激活DAG-PKC途徑(tjng)激活脂代謝紊亂和高血壓血管

26、活性物質(zhì)（縮血管物質(zhì)：AngII、ET-1、TXA-2、PGF2a、；擴血管物質(zhì)：NO、PGE-2）激肽釋放酶激肽系統(tǒng)及前列腺素系統(tǒng)化學(xué)因子及趨化因子遺傳因素第四十八頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變微血管并發(fā)癥發(fā)病(f bng)機制研究進展NO對腎臟的保護作用：對腎臟的保護作用：增加和腎小球血流量并拮抗(ji kn)AngII作用抑制血小板積聚抑制系膜細胞增生抑制內(nèi)皮細胞對白蛋白通透性降低內(nèi)皮細胞氧化力抑制中性粒細胞NADPH氧化酶活性，進而抑制氧化力抑制PDGF（血小板衍化生長因子）mPNA表達抑制培養(yǎng)的系膜細胞TGF（轉(zhuǎn)化生長因子）和膠原表達第四十九頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎

27、病(shn bn)臨床表現(xiàn)及分期第五十頁，共九十九頁。糖尿病腎病(shn bn)的診斷根據(jù)糖尿病腎病臨床分期來診斷考慮非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕潭?，單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)(chxin)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者鑒別困難時可進行腎穿刺活檢病理檢查鑒別困難時可進行腎穿刺活檢病理檢查第五十一頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎病(shn bn)的治療生活方式改變：合理(hl)控制體重糖尿病飲食戒煙適當(dāng)運動第五十二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎病(shn bn)的治療低蛋白飲食腎功能正?；颊?，蛋白攝入0.8g/kg

28、/d在GFR下降后，蛋白攝入0.6-0.8g/kg/d蛋白來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主每日蛋白攝入0.6g/kg/d者，應(yīng)適當(dāng)補充復(fù)方(ffng)a-酮酸制劑（開同）第五十三頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎病(shn bn)的治療控制血糖腎功能不全的患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應(yīng)用胰島素治療，宜選短效胰島素，避免低血糖發(fā)生糾正(jizhng)血脂紊亂第五十四頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變腎功能不全時糖尿病的治療腎功能不全時糖尿病的治療(zhlio)(zhlio)胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用(jn yn)。

29、格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用-糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時仍可服用第五十五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎病(shn bn)的治療控制(kngzh)血壓大于18歲非妊娠患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下降壓要首選ACEI或ARB，控制不佳時可加用其它降壓藥臨床期腎病血壓應(yīng)125/75mmHg以下第五十六頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn)(shn bn)的治療的治療高血壓是加速糖尿病腎病進展的一個非常重要的因素高血壓是加速糖尿病腎病進展的

30、一個非常重要的因素(yn s)1型：SBP140mmHg腎功能以每年6%的速度下降 SBP140mmHg腎功能下降速度為每年13.5% SBP90次/分深呼吸時心率變化：平均(pngjn)每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1第八十四頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變神經(jīng)病變檢查(jinch)自主神經(jīng)自主神經(jīng)(z zh shn jn(z zh shn jn) )功能檢查：功能

31、檢查：握拳試驗：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于1分鐘內(nèi)快速測量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓第八十五頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變神經(jīng)病變檢查(jinch)自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)功能檢查(jinch)(jinch)：B超測量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握

32、拳時皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測定（TcPO2），皮膚自主神經(jīng)病變時氧分壓升高神經(jīng)活檢第八十六頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變第八十七頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變神經(jīng)病變的診斷(zhndun)糖尿病病史、病程、類型有神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)輔助檢查(jinch)排除頸腰椎退變、椎管狹窄、腦血管病變等第八十八頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變(bngbin)(bngbin)的診斷標準的診斷標準明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部

33、感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢(jin mn)排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）第八十九頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變神經(jīng)病變的治療(zhlio)糖尿病神經(jīng)病變治療的目標糖尿病神經(jīng)病變治療的目標緩解癥狀(zhngzhung)預(yù)防神經(jīng)病變的進展與惡化第九十頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變的治療病因治療病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂嚴重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，胰島素能降低血糖糾正代謝紊亂，還是神經(jīng)營養(yǎng)因子(ynz)，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用改善神經(jīng)血液供應(yīng)，活血化瘀改善微循環(huán)藥物應(yīng)用第九十一頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變的治療病因治療：病因治療：神經(jīng)修復(fù)：神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：抗氧化應(yīng)激：a-硫辛酸改善微循環(huán)：改善微循環(huán)：PGE2、鈣拮抗劑、西洛他唑、活血化瘀類中藥(zhngyo)改善代謝紊亂：改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑（依帕司他）營養(yǎng)神經(jīng)：營養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂等第九十二頁，共九十九頁。糖尿病微血管病變周圍神經(jīng)病變(bngbin)治療對癥治療：對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和-