1、水痘防控及疫苗接種程序探討提綱 概述（臨床癥狀、病原體、傳播途徑、高危人群等） 水痘流行情況 水痘疫苗保護效果研究 廣西水痘疫苗免疫策略概述 水痘是由水痘 帶狀皰疹病毒( Varicella-Zoster Virus，VZV) 引起的急性呼吸道傳染病，主要通過患者的飛沫和日常接觸傳播，有高度傳染性，常見于小兒。臨床特征為瘙癢、發(fā)熱、皮疹迅速從斑疹發(fā)展到丘疹和水泡疹，最后形成痂皮，全身癥狀輕微。發(fā)生嚴重并發(fā)癥如繼發(fā)細菌感染、肺炎、腦炎等，對新生兒和免疫力低下者有時可能是致死性的。臨床表現(xiàn) 根據(jù)接觸史、特征性皮疹、瘙癢等癥狀，病例臨床上不難診斷。 診斷標準：為同時或分批出現(xiàn)的全身性散在性紅斑、丘疹

2、、水皰、糜爛及結痂，呈向心性分布。典型皮損為周圍繞以紅暈的發(fā)亮水皰，如花瓣上的露珠，可伴發(fā)熱、瘙癢。 帶狀皰疹以沿身體一側周圍神經出現(xiàn)呈帶狀分布的、成簇的紅斑、丘疹及水皰，常伴有不同程度的疼痛，符合皮膚病診療指南。病原體 一種雙鏈 DNA病毒：人皰疹病毒3型 目前知道只有一種血清型 人是唯一的宿主 水痘 帶狀皰疹病毒（VZV）通過鼻咽部粘膜侵入人體，感染后幾乎所有的易感者都會出現(xiàn)臨床癥狀。 水痘出現(xiàn)后，病毒長期潛伏在感覺神經系統(tǒng)中，以后病毒可能會被激活，出現(xiàn)帶狀皰疹(Shingles) 人群對VZV 普遍易感，易感兒童接觸VZV 后90% 發(fā)病。傳播途徑 病毒的傳播 直接接觸水痘病人 空氣飛沫

3、 垂直傳播 (懷孕期間母親傳給嬰兒) 傳染期：水痘平均潛伏期為14 15 d ( 10 21 d) ，出疹前的48小時和出疹后的5 7 d。 病毒很少出現(xiàn)基因突變/變異 無動物宿主高危人群 母親未打過疫苗或患過水痘的新生兒和嬰兒 青少年 成人 孕婦 因疾病導致其免疫系統(tǒng)低下的病人。 正在使用類固醇藥物進行治療的病人，如哮喘病人 有皮膚炎癥者。 暴露的類型家庭玩伴醫(yī)院垂直傳播幾種主要呼吸道病毒傳染力的比較 麻疹水痘流行性腮腺炎風疹 家庭內易感的密切接觸者二代發(fā)病率可達61% 100% 。水痘發(fā)病的嚴重性 兒童發(fā)病較輕 成人發(fā)病較重 對新生兒和免疫力低下者可導致死亡（醫(yī)科大一附院傳染科一例免疫力低

4、下的病人院內感染水痘最后導致死亡的病例）帶狀皰疹 帶狀皰疹通常持續(xù)14-21 天 帶狀皰后神經痛皰疹消失后，疼痛會持續(xù)1個月。狀皰后神經痛的發(fā)病率隨年齡增加很明顯 30-50歲人群發(fā)病率為4% 80歲以上人群發(fā)病率達50%Redbook27th Ed;2006;711-725.2005-2007年全國水痘發(fā)病情況全國爆發(fā)流行情況 學校發(fā)生的水痘事件數(shù)1109起, 病例數(shù)35 291 例, 分別占全國的99. 7% 和99. 9%。 水痘 廣西發(fā)病在2008、2009年處于低谷，2010年后呈上升趨勢暴發(fā)疫情在2007年高峰后2008-2010年處于低谷，2011年上升2012年繼續(xù)上升（上升周

5、期）水痘時間分布呈雙峰：56月，121月水痘發(fā)病率年齡高峰：56歲水痘病例主要年齡構成：10歲水痘病例主要職業(yè)構成：學生、兒童水痘的防控 WHO立場性文件指出： Although individual cases may be prevented or modified by varicella-zoster immune globulin or treated with antiviral drugs, control of varicella can be achieved only by widespread vaccination.（WHO Position Paper，1998） 雖

6、然水痘可通過免疫球蛋白來預防、病例抗病毒藥物來治療，但是控制水痘只能通過廣泛的疫苗接種才能實現(xiàn)。全球水痘疫苗抗原成分相同 全球所有上市的水痘疫苗的抗原成分均來自水痘帶狀皰疹病毒Oka株。水痘疫苗上市前臨床試驗保護效果和安全性研究 2006 年在廣西永?？h的水痘疫苗臨床試驗（1-12歲）：抗體陽轉率98.3%，免疫原性與安全性與國外對照苗相同。 2008年浙江的水痘疫苗臨床觀察（1-13歲）：1-2歲抗體陽轉率96.2%，3-13歲為99.2%。接種后72h內不良反應發(fā)生率4%。本次觀察對象人群的接種前水痘抗體陽性率僅9.6（17/177）。 39歲兒童5192 人的RCT，保護率為81.04

7、疫苗安全性觀察GSK水痘疫苗 0. 05) ， 在不同年齡和地區(qū)間兒童水痘抗體陽性率差別有統(tǒng)計學意義( P 11,000 得過水痘, 其中1,100 接種過疫苗 研究發(fā)現(xiàn)：在8-12歲有接種史的水痘患者中，接種史超過5年的發(fā)生水痘的發(fā)病率是接種史不到5年者的2倍。 結論：只接種過1劑水痘疫苗的大齡組兒童發(fā)生水痘的可能性仍然較高。國外1劑量水痘保護效果的觀察國外1劑量水痘保護效果的觀察 西班牙確診病例的病例對照研究表明，一劑次水痘疫苗接種，頭3年的保護效果為90%，3年后的保護效果下降到61%。二劑次的保護效果達到98.3%。支持提示一劑次的疫苗接種其免疫性有衰減期、保護效果喪失的觀點。 Man

8、uel Garca Cenoz，et al. Human Vaccines & Immunotherapeutics 9:5, 2013.1劑次和2劑次保護效果和安全性比較 泰國項目觀察人數(shù)186人（13-29歲） 血清陽轉率（1劑次 vs 2劑次）：94.9%vs100%。 抗體滴度（1劑次 vs 2劑次）： 86.8 vs 392.5。 安全性（1劑次 vs 2劑次）：局部紅腫痛、發(fā)熱、水痘樣出疹無顯著性差異。 家庭內暴露保護效果比較 1劑次保護效果為90.3%，2劑次的為96.4%.1劑次和2劑次保護效果和安全性比較 疫苗臨床觀察研究（RCT）: 比較1劑和2劑水痘疫苗對兒童的保

9、護效果。長期保護效果研究（10年）觀察人數(shù)1010人/組 1劑次10年累積突破性病例為14例，累積發(fā)病率為7.5%，2劑次10年累積突破性病例為2例，累積發(fā)病率為2.2% （P0.001)。 觀察10年間的水痘突破性病例的累積發(fā)病率 大多數(shù)突破性病例發(fā)生在接種水痘疫苗25年期間 接種過2劑次兒童水痘發(fā)病率比只接種過1劑次的低3.3倍。Kuter B, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:1327.1劑次和劑次和2劑次接種不良反應發(fā)生率比較劑次接種不良反應發(fā)生率比較小結 1劑次的疫苗接種不足以阻止水痘的爆發(fā)流行 突破性病例的發(fā)生率約為1%-10%。 突破性病例的臨床癥狀較輕 接種1劑次的疫苗2-5年后，是突破性病例的高發(fā)時間。 在接受過免疫接種和未接受過免疫接種兒童的暴發(fā)流行中，水痘暴發(fā)的高峰年齡都是從未實行免疫預防的3 6 歲演變至實行免疫預防后的9 11 歲，要注意對大年齡組兒童水痘發(fā)病的免疫保護。廣西水痘免疫策略 通過分析以及其他發(fā)達國家的經驗，我們提出以下今后廣西水痘的免疫策略： （1） 對兒童實行常規(guī)接種兩劑水痘疫苗， 第一劑