1、硬膜下血腫護(hù)理查房硬膜下血腫護(hù)理查房 神經(jīng)外科張麗芬 腦震蕩腦震蕩 原發(fā)性原發(fā)性 腦挫裂傷腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷腦損傷腦損傷 原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷 硬膜外血腫硬膜外血腫 繼發(fā)性繼發(fā)性 硬膜下血腫硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)出血與血腫腦室內(nèi)出血與血腫顱腦損傷顱腦損傷（二）顱內(nèi)血腫的分類二）顱內(nèi)血腫的分類n 遲發(fā)性血腫：傷后立即行CT檢查，無(wú)顱內(nèi)血腫跡象，以后再次CT檢查才發(fā)現(xiàn)的血腫。病史病史n李XX，男、42歲診斷為腦挫裂傷，硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頂骨骨折，于2017年12月20日上午頭部不慎被硬物砸擊，傷后送東莞長(zhǎng)安醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)CT顯示少量的蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血。12月21日復(fù)查CT提示右側(cè)顳葉腦挫裂傷合并出血，中線稍有移位，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療當(dāng)時(shí)呈嗜睡狀雙側(cè)瞳孔3.0mm對(duì)光反射遲鈍，入院后予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、密切觀察神志瞳孔，予止血、脫水、護(hù)腦、護(hù)胃、補(bǔ)液支持等治療。12月26日12：03癲癇發(fā)作于地西泮10mg靜推后緩解，后于丙戊酸鈉防癲癇發(fā)作n2018-1-10CT檢查硬膜下出血量增多，中線移位明顯。予1月11日在氣管插管全麻下行右側(cè)額顳部硬膜下血腫鉆孔引流 術(shù)，術(shù)后留置硬膜下引流管，術(shù)后患者煩躁不配合，遵醫(yī)囑于鎮(zhèn)靜藥泵入，于約束四肢。于1月14日拔除，現(xiàn)患者神志清硬膜下血腫查房目的硬膜下血腫查房目的n了解病因了解病因n掌握臨床表現(xiàn)掌握臨床

3、表現(xiàn)n了解治療原則：手術(shù)與非手術(shù)了解治療原則：手術(shù)與非手術(shù)n掌握常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施掌握常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施硬膜下血腫病因硬膜下血腫病因n急性和亞急性硬膜下血腫多見(jiàn)于額顳部，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。出血多來(lái)自于挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多好發(fā)于老人，大多有輕微的外傷，有的病人伴有腦萎縮、血管性或出血性疾病。急性和亞急性硬膜下血腫常見(jiàn)急性和亞急性硬膜下血腫常見(jiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n意識(shí)障礙n顱內(nèi)壓增高：生命體征變化n腦疝，瞳孔變化n肢體肌力肌張力變化。n神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查nCT檢查可助診斷治療治療n1、手術(shù)治療，原則上一經(jīng)診斷都應(yīng)手術(shù)。排除血腫

4、以緩解顱內(nèi)高壓n2、保守治療治療治療n手術(shù)指征手術(shù)指征：n1 意識(shí)障礙逐漸加重n2 顱內(nèi)壓增高，ICP2.7Kp（275.5mmH2O），并呈進(jìn)行性升高 n3 有局灶癥狀體征n4 中線移位1cm，或腦室、腦池明顯受壓。 n5 在脫水利尿保守治療中病情惡化 n6 顳葉顱后窩血腫易致腦疝，在腦疝出現(xiàn)前及早手術(shù)常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式1、血腫清除術(shù)。、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。、去骨瓣減壓術(shù)。3、腦室引流術(shù)。、腦室引流術(shù)。4、鉆孔引流術(shù)。、鉆孔引流術(shù)。非手術(shù)治療n神志清楚，病情平穩(wěn)，硬膜下血腫30ml, 顳部 20ml 血腫最大厚度10mm,中線移位5mm ?？杀Ｊ刂委?。須動(dòng)態(tài)觀察神志，臨床癥狀

5、和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦血腫增大，即行手術(shù)。n治療原則為，脫水，激素，止血，活血和化瘀護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題n1、意識(shí)障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)n2、癲癇發(fā)作n3、煩躁n4、潛在并發(fā)癥：感染、顱內(nèi)壓增高、腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)護(hù)理措施護(hù)理措施n1、意識(shí)障礙護(hù)理n2、癲癇發(fā)作護(hù)理n3、煩躁患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理n4、引流管護(hù)理一、意識(shí)障礙護(hù)理一、意識(shí)障礙護(hù)理n1、基礎(chǔ)護(hù)理：常規(guī)護(hù)理：T、P、R、BP測(cè)量，晨晚間護(hù)理、護(hù)理單記錄、臥位、翻身扣背等 。生活護(hù)理：飲食、排泄及病人清潔的護(hù)理 洗頭、漱口、擦浴等。 n2、病情觀察 二、癲癇發(fā)作護(hù)理二、癲癇發(fā)作護(hù)理n1、發(fā)作時(shí)就地平臥，解開領(lǐng)扣和褲帶，用軟物墊在患者頭下

6、，移走身邊的危險(xiǎn)物品，以免抽搐時(shí)碰撞造成外傷。n2、保持呼吸道通暢頭偏一側(cè)，使唾液和分泌物由口角流出，必要時(shí)負(fù)壓吸引。予吸氧。n3、用牙墊或厚紗布?jí)|在上下磨牙間，以防咬傷舌頭，但不可強(qiáng)行硬塞。n4、抽搐時(shí)不可用力按壓肢體以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位n5、立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑緩慢靜推地西泮癲癇發(fā)作護(hù)理癲癇發(fā)作護(hù)理n6、定時(shí)定量服用抗癲癇藥物，不能隨意停藥，減量增量或換藥。n7、保持病房安靜、光線較暗，避免外界各種刺激n8、做好記錄，密切觀察病情變化鎮(zhèn) 靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn).過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳

7、酸血癥三、煩躁病人如何處三、煩躁病人如何處理呢理呢RikerRiker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分n分值分值描述描述定義定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管管5躁動(dòng)躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單嗜睡，語(yǔ)

8、言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒不能喚醒對(duì)對(duì)惡性刺激惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令指令惡性刺激：指吸惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床眶、胸骨或甲床5秒鐘秒鐘 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者護(hù)理1、心理護(hù)理2、減少刺激，提高病人睡眠質(zhì)量： 燈光調(diào)暗、音量放小，集中進(jìn)行操作。3、鎮(zhèn)靜類藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每

9、30 60min 記錄1 次。停藥后注意藥物的反跳作用。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、留置尿管護(hù)理，每日進(jìn)行肢體被動(dòng)功能鍛煉, 按摩局部, 預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成四、硬膜下引流管護(hù)理四、硬膜下引流管護(hù)理n1、保持引流管通暢，標(biāo)識(shí)清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲，注意觀察引流液的性質(zhì)和量。n2、術(shù)后病人取平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，以便充分引流。n3、引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔10-40cmn4、術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑，以免顱壓過(guò)低影響膨出。n5、通常術(shù)后3天左右行CT檢查，證實(shí)血腫消失后拔管。五、對(duì)癥處理與并發(fā)癥處理五、對(duì)癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染。物理降溫：溫水擦浴，冰毯、放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、消化道出血： 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 、蘭索拉唑 H2受體拮抗劑 雷尼替丁出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.心理指導(dǎo)：2.飲食方面：3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免用力大便，